陳麗娜，寧建英

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科，新疆 石河子 832000)

免疫性血小板減少癥[immune thrombocytopenia(ITP)]，既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，是兒童最多見的一種免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的出血性疾病。其臨床表現(xiàn)以皮膚或黏膜出血點、瘀點、瘀斑多見，體格檢查可見皮膚黏膜的出血點、束臂試驗陽性等，該病實驗室檢查提示血小板減少、出血時間延長、血塊收縮不良等，骨髓象典型表現(xiàn)為骨髓增生活躍，巨核細胞增多伴產(chǎn)板不良[1-3]。在兒科日常工作中，部分家長因顧慮較多不能配合骨髓穿刺術(shù)，因此外周血中血小板參數(shù)對ITP診斷及治療具有重要的臨床意義[4]。本研究探討了ITP患兒的血小板參數(shù)及骨髓象的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2013年9月～2018年9月于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科確診為ITP的患兒，均符合診斷標準，參照《小兒血液病臨床手冊》(第3版)。均知情同意，排除惡性腫瘤、肝腎器官功能障礙、系統(tǒng)性免疫性疾病、免疫抑制劑治療史及其他可引起血小板減少的血液系統(tǒng)疾病的患兒，符合上述條件患兒共117例，將這些患兒設(shè)為試驗組；另選取同期就診于我院健康體檢的兒童設(shè)為對照組。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：采集試驗組及對照組的外周血行血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)的檢測，試驗組治療后復(fù)查PLT、MPV、PCT及PDW，經(jīng)知情告知后家長同意的患兒完善骨髓穿刺術(shù)，行骨髓涂片、染色及骨髓細胞分析，對上述數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1試驗組基本信息描述：試驗組ITP患兒117例中，男70例，女47例，年齡1個月～14歲，其中嬰兒期31例，幼兒期31例，學齡前期27例，學齡期28例；居住地分布城市71例，非城市46例；各個季節(jié)均有發(fā)病患兒，春季28例，夏季34例，秋季28例，冬季27例。試驗組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2治療前兩組血小板參數(shù)比較：治療前試驗組PLT、PCT顯著低于對照組，PDW顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，MPV高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前兩組血小板參數(shù)比較

表3 試驗組治療前后血小板參數(shù)比較

表4 試驗組治療前血小板參數(shù)與治療后骨髓象的相關(guān)性比較

2.3試驗組治療前后血小板參數(shù)比較：試驗組治療后PLT、PCT顯著高于治療前，MPV顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，PDW較治療前減低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4試驗組治療前血小板參數(shù)與治療后骨髓象的相關(guān)性比較：本次研究中有45名患兒完善骨髓穿刺，對骨髓增生程度、巨核細胞計數(shù)及各階段巨核細胞百分比進行統(tǒng)計及分析：巨核細胞計數(shù)(417.22±646.823)個/片，原始巨核細胞(0.03±0.146)%，幼稚巨核細胞(1.00±1.865)%，顆粒型巨核細胞(19.51±27.953)%，產(chǎn)板型巨核細胞(8.32±16.134)%，裸核型巨核細胞(4.36±9.405)%；PLT與產(chǎn)板型巨核細胞有相關(guān)性(P<0.05)，MPV與原始巨核細胞有相關(guān)性(P<0.05)，PDW與顆粒型巨核細胞有相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

3 討論

隨著對免疫性血小板減少癥的研究逐漸深入，目前認為該病的發(fā)病機制與免疫因素有關(guān)，患兒接觸感染、疫苗等誘發(fā)因素后，通過自身免疫反應(yīng)，生成血小板自身抗體，自身抗體作用于血小板，而后暴露出抗體免疫球蛋白的Fc段，被巨噬細胞識別后吞噬，血小板被破壞，在這個過程中，骨髓生成血小板速度遠不及血小板被破壞的速度，從而表現(xiàn)為血小板減少及相關(guān)臨床表現(xiàn)。

血小板參數(shù)可以在一定程度上反映血小板的數(shù)量、體積及均一性等自身特性及骨髓巨核細胞增生的情況，MPV、PCT、PDW等尤其是MPV是重要參數(shù)，和PLT的臨床意義同等重要[4]。 PLT直接反映血小板的生成與破壞；MPV反映血小板的生成和巨核細胞的增生，MPV越大，成熟度越低，代謝和功能也更加活躍[5]；PCT是PLT與MPV的乘積，當PLT或MPV變化時PCT隨之變化；PDW反映血小板體積的異質(zhì)性[6-8]。既往文獻報道[9]，免疫性血小板減少癥是因血小板破壞增多或壽命縮短導(dǎo)致數(shù)量減少，其骨髓增生功能正常，隨著PLT的減少，反饋性的激活巨核細胞生成增多，但由于增生的巨核細胞成熟障礙，釋放的血小板大多是不成熟且體積較大的血小板，故ITP患兒的MPV、PDW均升高。

本次研究中試驗組治療前與對照組比較：試驗組PCT較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，因PCT系PLT與MPV相乘所得，分析原因可能為試驗組PLT減少程度較MPV上升程度更顯著；試驗組PDW較對照組增大，提示ITP患兒血小板大小不一，與血小板大量破壞且骨髓增生不一有關(guān)；試驗組MPV較對照組增大，但無統(tǒng)計學意義，分析原因考慮為ITP患兒治療前骨髓未能及時代償增生巨核細胞，因此血小板體積與正常體積無明顯變化。

本次研究中試驗組治療后與治療前血小板參數(shù)比較：治療后PLT及PCT較治療前升高；治療后MPV顯著低于治療前，提示治療后骨髓巨核細胞大量增生，釋放出體積小的成熟血小板，故平均血小板體積較治療前顯著降低，與既往相關(guān)報道相符[10]；在治療初期由于骨髓大量增生釋放出體積較大的不成熟血小板，使外周血中血小板體積大小不一，PDW增大，隨著治療時間的延長，巨核細胞增生逐漸恢復(fù)正常，體積較小的成熟血小板增多，PDW開始下降[8]，本次研究治療后PDW較治療前減低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能由于試驗組治療后復(fù)查血小板參數(shù)時間不一所致。

ITP的骨髓象表現(xiàn)為增生活躍并產(chǎn)板不良，巨核細胞主要以原幼型為主，本次研究對ITP患兒治療后骨髓象中各種類型的巨核細胞與治療前血小板參數(shù)進行了相關(guān)性分析，結(jié)果提示血小板計數(shù)與產(chǎn)板型巨核細胞有相關(guān)性，與既往報道一致[7-8]；MPV與原始巨核細胞呈正相關(guān)，說明外周血中MPV增大，骨髓象中原始巨核細胞也增多；PDW與顆粒型巨核細胞呈正相關(guān)，說明外周血中PDW增大，骨髓象中顆粒型巨核細胞也增多。在臨床工作中，對ITP患兒可以通過外周血中血小板參數(shù)變化來預(yù)測骨髓象的變化，從而判斷治療效果及預(yù)后。

本研究表明，動態(tài)監(jiān)測ITP患兒外周血中PLT、MPV、PCT、PDW等血小板參數(shù)對于該病的診斷及治療具有重要指導(dǎo)意義，且方便易行，可減少骨髓穿刺給患兒帶來的痛苦，更能被患兒家長所接受。在臨床工作中，除需要注意PLT值，也需關(guān)注血小板參數(shù)，用以指導(dǎo)對ITP的診斷、治療及預(yù)后的評估。