游佳瑩，侯存月，莊碧珊

(汕頭市第二人民醫(yī)院電生理科，廣東 汕頭 515000)

糖尿病是常見慢性疾病之一，而冠心病(CHD)是目前人類常見的死亡原因，患有2型糖尿病可使冠心病死亡率增加至少2倍以上[1-2]。心率變異性(heart rate variability HRV)是公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素，其可表示心臟受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用，利用靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖研究心率變異性和預(yù)后之間的關(guān)系，包括各種原因或心血管疾病引起死亡率[3-4]。心率減速力(deceleration capacity of rate, DC)可作為對(duì)冠心病患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)警的一種無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)[5]，本研究選取2型糖尿病合并冠心病患者，采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)患者的心率變異性及心率減速力情況，并回顧性分析其對(duì)患者的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2020年1月我院住院治療的糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否合并冠心病分為糖尿病組(40例)和糖尿病合并冠心病(40例)。糖尿病組為對(duì)照組，其中男17例，女23例，年齡50～79歲，平均(64.3±5.1)歲；糖尿病合并冠心病為觀察組，其中男16例，女24例，年齡47～79歲，平均(66.0±5.8)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：受試者均采用3導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)患者的心電圖(美國(guó)迪姆DMS動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng))，計(jì)算DRs2(連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期中2個(gè)出現(xiàn)心率減速)、DRs4(連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期中4個(gè)出現(xiàn)心率減速)、DRs8(連續(xù)9個(gè)心動(dòng)周期中8個(gè)出現(xiàn)心率減速)和DC(心率減速力)值，并采用非線性、頻域分析和時(shí)域分析方法自動(dòng)計(jì)算心率變異指標(biāo)，如相鄰正常R-R間期差值的均方根值(RMSSD)、24 h每5 min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h全部正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)和NN50計(jì)數(shù)占總R-R間期數(shù)的百分比(PNN50)等。采用超聲心動(dòng)圖(西門子S3000彩色超聲機(jī))了解心臟結(jié)構(gòu)情況。采集患者外周靜脈血3 ml，使用貝克曼DXI800化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血液中B型鈉尿肽(BNP)水平。

1.3觀察指標(biāo)：比較對(duì)照組和觀察組患者的心率減速力和心率變異性情況；并依據(jù)觀察組患者的DC和HRV陽(yáng)性情況，將其分為三組，觀察每組患者的心律失常、BNP增高及心臟結(jié)構(gòu)異常[如左室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大]發(fā)生率。

1.3.1DC采用Bauer等的臨床分析方法[3]：DC>4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms 為猝死中危值，<2.5 ms 為猝死高?；颊摺?/p>

1.3.2HRV采用歐美專家于1996 年提出的參考值：SDNN 的正常范圍為(141±39)ms、其中>100 ms 為正常，50～100 ms為中度降低，<50 ms 為顯著降低[6]。據(jù)此計(jì)算兩組患者HRV 時(shí)域值SDNN 在不同降低程度中的發(fā)生率，血液BNP水平>250 pg/ml為正常。

2 結(jié)果

2.1兩組患者心率減速力水平變化比較：觀察組受試者的DRs2、DRs4、DRs8和DC水平較對(duì)照組明顯減低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的心率變異性及心臟指標(biāo)的比較：與對(duì)照組相比，觀察組患者的心率變異率SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者的心率減速力水平變化比較

表2 兩組患者的心率變異性及心臟指標(biāo)的比較

2.3觀察組患者的DC和HRV陽(yáng)性情況對(duì)其預(yù)后的影響：與DC陽(yáng)性或HRV陽(yáng)性組患者相比，DC和HRV均陽(yáng)性患者發(fā)生心律失常、BNP異常及心臟結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 觀察組患者的DC和HRV陽(yáng)性情況對(duì)其預(yù)后的影響[例(%)]

3 討論

在全球范圍內(nèi)，2型糖尿病(DM2)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一為糖尿病心臟病，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性明顯高于血糖正常者[6-7]。DM2與CHD均被公認(rèn)為是由不同致病機(jī)制引起的嚴(yán)重慢性疾病，但兩者之間存在一定的相關(guān)性。既往研究表明，CHD發(fā)生率與DM2的嚴(yán)重程度和病程密切相關(guān)，DM2更容易發(fā)生CHD。與單純冠心病患者相比，冠心病合并DM2患者存在更廣泛、更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變[8-9]。

交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均為心臟自主神經(jīng)，參與調(diào)節(jié)人體心率變化，糖尿病自主神經(jīng)病變是一種常見糖尿病并發(fā)癥，其病因?yàn)樽灾魃窠?jīng)的結(jié)構(gòu)和功能紊亂，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[10-11]，心率減速力是一種通過(guò)分析患者的24 h心率趨向性并測(cè)定其減速能力，對(duì)患者迷走神經(jīng)張力進(jìn)行評(píng)估。心率變異性是指竇性心律不齊的程度，其主要用于反映自主神經(jīng)活性，并對(duì)心臟迷走和交感神經(jīng)張力進(jìn)行定量評(píng)估，其可作為患者發(fā)生心律失常及心臟結(jié)構(gòu)改變的預(yù)警指標(biāo)[12-13]。本研究通過(guò)比較糖尿病和糖尿病合并冠心病患者的心率變異性及心率減速力，結(jié)果顯示觀察組受試者的DRs和DC水平較對(duì)照組明顯減低；與對(duì)照組相比，觀察組患者的心率變異率明顯降低，分析其原因，糖尿病合并冠心病患者的自主神經(jīng)功能損傷程度多較糖尿病患者嚴(yán)重，迷走神經(jīng)張力降低進(jìn)而使心率變異性及心率減速力降低[14]。腦鈉肽(BNP)是一種由心室合成并分泌的神經(jīng)激素，當(dāng)心室內(nèi)壓力性或容量負(fù)荷重、心室擴(kuò)張時(shí)，血BNP水平可升高，并抑制腎素分泌，促進(jìn)水、鈉潴留，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。BNP是反映心室功能的一項(xiàng)指標(biāo)[15]。另外，為進(jìn)一步研究心率變異性及心率減速力對(duì)糖尿病合并冠心病的預(yù)警作用，與DC陽(yáng)性或HRV陽(yáng)性組患者相比，DC和HRV均陽(yáng)性患者發(fā)生心律失常、BNP異常及心臟結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。此結(jié)果表明，DC和HRV陽(yáng)性對(duì)于糖尿病合并冠心病患者具有一定預(yù)警作用。

綜上所述，心率變異性和心率減速力可對(duì)糖尿病合并冠心病患者的自主神經(jīng)功能的張力狀況及心臟情況進(jìn)行預(yù)判，及時(shí)采取臨床干預(yù)，減少終點(diǎn)事件發(fā)生率。