陳華良，陳小林，龔玉萍

(1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院檢驗科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

糖尿病(DM)已經(jīng)成為嚴重威脅人類健康的疾病之一，其并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。糖尿病腎病(diabetic nehropathy，DN)是DM患者嚴重并發(fā)癥之一，也是DM患者死亡的主要原因[1]。由于DN 早期發(fā)病較為隱匿，大多數(shù)情況下，早期的DN是無癥狀的，而只有到DN晚期患者中才開始出現(xiàn)蛋白尿，因此不易引起患者重視，容易造成臨床漏診或誤診，延誤最佳治療時機[2]。對DN患者的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)能逆轉(zhuǎn)甚至消除潛在的腎臟損害。尿微量白蛋白排泄率(UMAER)是評估腎小球濾過率的傳統(tǒng)標準方法，有助于檢測早期DN并監(jiān)測其進展，但是采樣檢測復(fù)雜且容易受其他因素影響[3]。需要尋找一種簡單、快速廉價、便捷的指標來早期診斷糖尿病性腎損傷。同型半胱氨酸(Hcy)被認為與DM患者的微血管并發(fā)癥有關(guān)[4]；而血清胱抑素 C(Cys C)是評價腎小球濾過的理想內(nèi)源性標志物，可以識別早期腎小球損傷[5]。紅細胞分布寬度(RDW)檢測結(jié)果是反映外周紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，它表達紅細胞體積大小均勻程度，被認為是一種新的反映炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激的標志物，與高血壓、心腦血管病及糖尿病有關(guān)[6]。 本研究主要探討血清Hcy、Cys C和RDW水平是否與糖尿病早期腎損傷相關(guān)。如早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損傷病變，及早采取臨床干預(yù)措施，對患者的早期治療和預(yù)后具有積極意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇 2019年8月～2020年3月在我院就診根據(jù)世界衛(wèi)生組織DM診斷標準診斷為二型糖尿病(T2DM)的患者94例；病例分組按照DN的UMAER分值所確定： UMAER <30 mg/24 h為單純DM組(DM組)，共54例患者，男30例，女24例，平均年齡(48.2±12.6)歲；UMAER為30～300 mg/24 h的患者為糖尿病早期腎損傷組(DN組)共40例，男25例，女15例)，平均年齡(54.0±14.1)歲。同時納入健康對照組50例，男28例，女22例，無糖尿病病史，平均年齡(49.2±13.7)歲。所有入選組在年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在所有受試者中排除心血管、肝臟或其他慢性疾病。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1血常規(guī)及生化指標檢測:所有患者均被告知在禁食、禁飲12 h后的次日清晨，在空腹狀態(tài)下抽取外周靜脈血，上述指標均在我院檢驗科完成。RDW通過 Sysmex XS -1000i全自動血液細胞分析儀檢測獲得，Hcy使用Cobas 8000全自動生化分析儀，酶比色法測定(試劑為羅氏配套試劑)，血清Cys C通過乳膠免疫比濁法測定(試劑由北京貝克曼生物股份有限公司提供)。

1.2.2UMAER檢測：收集所有受試者24 h尿液樣本(二甲苯防腐)。 充分混合尿液樣本(取5 ml)采用免疫比濁法(試劑為羅氏配套試劑)測定尿液中mALB含量，用于計算UMAER值。

2 結(jié)果

2.1不同組患者Hcy、Cys C和RDW水平比較：通過比較各組的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示DN組患者的血清Hcy、Cys C和RDW及UMAER水平均明顯高于DM組和對照組，并隨著病情的嚴重程度而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同組患者Hcy、Cys C和RDW水平比較

2.2早期DN組患者不同檢測方法的敏感性和特異性比較：單獨Hcy、Cys C和RDW檢測方法的敏感性均明顯低于聯(lián)合檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但上述單獨檢測方法與聯(lián)合檢測的特異性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 早期DN組患者不同檢測方法的敏感性和特異性比較(%)

2.3相關(guān)性分析： 通過對血清Hcy、RDW及Cys C與UMAER的相關(guān)性進行分析，結(jié)果表明，Hcy、RDW和Cys C水平均與UMAER呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.797，P< 0.05；r=0.864，P< 0.05；r=0.837，P<0.05)。

3 討論

糖尿病早期腎損傷發(fā)病緩慢，病變常累及腎小管、腎小球、微血管等，早期比較難發(fā)現(xiàn)腎損傷[2,7]。腎小球濾過率(GFR)被認為是最好的腎功能指標，但因機體強大的儲備及代償功能，只有當(dāng)GFR下降超過50% 時，血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)才會出現(xiàn)輕微升高[8]；敏感性較差，而且Cr、BUN含量容易受蛋白質(zhì)攝入、代謝活動和一些藥物影響，無法作為檢測糖尿病早期腎損傷的檢測標準[9]。微量白蛋白是一種大分子量的蛋白質(zhì)，只有在腎小球濾過破壞時才會從腎小球膜滲漏到尿液中[10-11]。因此，UMAER被認為是腎小球損傷的標準測量方法。正常情況下，尿液中白蛋白的濃度非常低，慢性高血糖和血糖控制不良會使腎小球基底膜增厚，導(dǎo)致腎小球過度浸潤，增加尿微量白蛋白的滲漏[11]。本研究結(jié)果表明，即使是無癥狀的單純DM患者，UMAER也比健康對照人群顯著增加，同時還可以用來確定DM患者DN的嚴重程度。但是UMAER檢測需要收集24 h尿液樣本，而且微量白蛋白的代謝也可能受到體位、運動、尿路感染、應(yīng)激反應(yīng)和蛋白質(zhì)攝入的影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者血清Hcy、Cys C和RDW聯(lián)合檢測比單獨指標有更高的敏感性，對早期腎損傷具有較高的臨床價值。

RDW被認為是一種新的反映炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激的標志物，與高血壓、心腦血管病、系統(tǒng)紅斑狼瘡、干燥綜合征和DM有關(guān)[6,12]。本研究顯示兩組T2DM患者 RDW 水平高于健康對照組，并且DN組高于DM組。RDW 水平與UMAER水平呈正相關(guān)，提示RDW對糖尿病早期腎損害有一定的預(yù)測價值。此指標方便易獲得，推薦作為臨床判斷早期腎損害的參考指標。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸的主要代謝物，與一系列慢性非感染性疾病相關(guān)，越來越多地被報道為DN的獨立危險因素[13]，血清Hcy水平也是影響UMAER的獨立因素。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比DM和DN患者的Hcy明顯增加，并隨著腎損傷的進展而繼續(xù)增加。這可能是由于Hcy代謝異常引起的胰島素抵抗或功能不全。Fonseca等人報道胰島素敏感性指數(shù)與血漿Hcy水平呈負相關(guān)[14]。這一發(fā)現(xiàn)提示Hcy可能是DN的預(yù)測因素，定期監(jiān)測DM患者血清Hcy水平有助于發(fā)現(xiàn)早期DN，預(yù)防腎臟損害的發(fā)生和發(fā)展[14]。高同型半胱氨酸可通過激活氧化應(yīng)激、直接細胞毒性、一氧化氮途徑等途徑損傷內(nèi)皮細胞，損害腎小球濾過功能[4,7]。Cys C也稱為β-微蛋白，是一種低分子量非糖基化蛋白，廣泛存在于人體的有核細胞和體液中。Cys C的合成通常是恒定的，受年齡、性別、營養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)或飲食影響。血液循環(huán)中的CysC只能被腎小球濾過，幾乎完全由近曲小管完全吸收和代謝[15]。腎小管上皮細胞不分泌Cys C，輕微的腎小球損害也會導(dǎo)致血清Cys C水平明顯升高，從而導(dǎo)致疾病發(fā)展。因此，Cys C被認為是評估GFR的更敏感和更特異的內(nèi)源性物質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)Hcy、Cys C和RDW水平在DN患者中均明顯升高，且與UMAER呈正相關(guān)。

血常規(guī)及臨床生化檢測指標作為臨床診斷DM及其并發(fā)癥的重要手段，其可行性和參考性在國內(nèi)外均獲得了較為廣泛的認可，一方面是由于其檢測不僅操作方便，有利于各級醫(yī)院開展; 另一方面則是上述指標均由儀器檢測完成，指標客觀真實。

綜上所述，早期DN患者 Hcy、Cys C和RDW 等指標的聯(lián)合檢測，對早期腎損傷診斷具有較高的診斷價值，因此值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。