陳華良，陳小林，龔玉萍

(1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

糖尿病(DM)已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一，其并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。糖尿病腎病(diabetic nehropathy，DN)是DM患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是DM患者死亡的主要原因[1]。由于DN 早期發(fā)病較為隱匿，大多數(shù)情況下，早期的DN是無(wú)癥狀的，而只有到DN晚期患者中才開(kāi)始出現(xiàn)蛋白尿，因此不易引起患者重視，容易造成臨床漏診或誤診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)[2]。對(duì)DN患者的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)能逆轉(zhuǎn)甚至消除潛在的腎臟損害。尿微量白蛋白排泄率(UMAER)是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方法，有助于檢測(cè)早期DN并監(jiān)測(cè)其進(jìn)展，但是采樣檢測(cè)復(fù)雜且容易受其他因素影響[3]。需要尋找一種簡(jiǎn)單、快速廉價(jià)、便捷的指標(biāo)來(lái)早期診斷糖尿病性腎損傷。同型半胱氨酸(Hcy)被認(rèn)為與DM患者的微血管并發(fā)癥有關(guān)[4]；而血清胱抑素 C(Cys C)是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)的理想內(nèi)源性標(biāo)志物，可以識(shí)別早期腎小球損傷[5]。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)檢測(cè)結(jié)果是反映外周紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，它表達(dá)紅細(xì)胞體積大小均勻程度，被認(rèn)為是一種新的反映炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，與高血壓、心腦血管病及糖尿病有關(guān)[6]。 本研究主要探討血清Hcy、Cys C和RDW水平是否與糖尿病早期腎損傷相關(guān)。如早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損傷病變，及早采取臨床干預(yù)措施，對(duì)患者的早期治療和預(yù)后具有積極意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇 2019年8月～2020年3月在我院就診根據(jù)世界衛(wèi)生組織DM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為二型糖尿病(T2DM)的患者94例；病例分組按照DN的UMAER分值所確定： UMAER <30 mg/24 h為單純DM組(DM組)，共54例患者，男30例，女24例，平均年齡(48.2±12.6)歲；UMAER為30～300 mg/24 h的患者為糖尿病早期腎損傷組(DN組)共40例，男25例，女15例)，平均年齡(54.0±14.1)歲。同時(shí)納入健康對(duì)照組50例，男28例，女22例，無(wú)糖尿病病史，平均年齡(49.2±13.7)歲。所有入選組在年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在所有受試者中排除心血管、肝臟或其他慢性疾病。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法

1.2.1血常規(guī)及生化指標(biāo)檢測(cè):所有患者均被告知在禁食、禁飲12 h后的次日清晨，在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血，上述指標(biāo)均在我院檢驗(yàn)科完成。RDW通過(guò) Sysmex XS -1000i全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)獲得，Hcy使用Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀，酶比色法測(cè)定(試劑為羅氏配套試劑)，血清Cys C通過(guò)乳膠免疫比濁法測(cè)定(試劑由北京貝克曼生物股份有限公司提供)。

1.2.2UMAER檢測(cè)：收集所有受試者24 h尿液樣本(二甲苯防腐)。 充分混合尿液樣本(取5 ml)采用免疫比濁法(試劑為羅氏配套試劑)測(cè)定尿液中mALB含量，用于計(jì)算UMAER值。

2 結(jié)果

2.1不同組患者Hcy、Cys C和RDW水平比較：通過(guò)比較各組的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示DN組患者的血清Hcy、Cys C和RDW及UMAER水平均明顯高于DM組和對(duì)照組，并隨著病情的嚴(yán)重程度而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同組患者Hcy、Cys C和RDW水平比較

2.2早期DN組患者不同檢測(cè)方法的敏感性和特異性比較：?jiǎn)为?dú)Hcy、Cys C和RDW檢測(cè)方法的敏感性均明顯低于聯(lián)合檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但上述單獨(dú)檢測(cè)方法與聯(lián)合檢測(cè)的特異性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 早期DN組患者不同檢測(cè)方法的敏感性和特異性比較(%)

2.3相關(guān)性分析： 通過(guò)對(duì)血清Hcy、RDW及Cys C與UMAER的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明，Hcy、RDW和Cys C水平均與UMAER呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.797，P< 0.05；r=0.864，P< 0.05；r=0.837，P<0.05)。

3 討論

糖尿病早期腎損傷發(fā)病緩慢，病變常累及腎小管、腎小球、微血管等，早期比較難發(fā)現(xiàn)腎損傷[2,7]。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)被認(rèn)為是最好的腎功能指標(biāo)，但因機(jī)體強(qiáng)大的儲(chǔ)備及代償功能，只有當(dāng)GFR下降超過(guò)50% 時(shí)，血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)才會(huì)出現(xiàn)輕微升高[8]；敏感性較差，而且Cr、BUN含量容易受蛋白質(zhì)攝入、代謝活動(dòng)和一些藥物影響，無(wú)法作為檢測(cè)糖尿病早期腎損傷的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。微量白蛋白是一種大分子量的蛋白質(zhì)，只有在腎小球?yàn)V過(guò)破壞時(shí)才會(huì)從腎小球膜滲漏到尿液中[10-11]。因此，UMAER被認(rèn)為是腎小球損傷的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法。正常情況下，尿液中白蛋白的濃度非常低，慢性高血糖和血糖控制不良會(huì)使腎小球基底膜增厚，導(dǎo)致腎小球過(guò)度浸潤(rùn)，增加尿微量白蛋白的滲漏[11]。本研究結(jié)果表明，即使是無(wú)癥狀的單純DM患者，UMAER也比健康對(duì)照人群顯著增加，同時(shí)還可以用來(lái)確定DM患者DN的嚴(yán)重程度。但是UMAER檢測(cè)需要收集24 h尿液樣本，而且微量白蛋白的代謝也可能受到體位、運(yùn)動(dòng)、尿路感染、應(yīng)激反應(yīng)和蛋白質(zhì)攝入的影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者血清Hcy、Cys C和RDW聯(lián)合檢測(cè)比單獨(dú)指標(biāo)有更高的敏感性，對(duì)早期腎損傷具有較高的臨床價(jià)值。

RDW被認(rèn)為是一種新的反映炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，與高血壓、心腦血管病、系統(tǒng)紅斑狼瘡、干燥綜合征和DM有關(guān)[6,12]。本研究顯示兩組T2DM患者 RDW 水平高于健康對(duì)照組，并且DN組高于DM組。RDW 水平與UMAER水平呈正相關(guān)，提示RDW對(duì)糖尿病早期腎損害有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。此指標(biāo)方便易獲得，推薦作為臨床判斷早期腎損害的參考指標(biāo)。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸的主要代謝物，與一系列慢性非感染性疾病相關(guān)，越來(lái)越多地被報(bào)道為DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，血清Hcy水平也是影響UMAER的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比DM和DN患者的Hcy明顯增加，并隨著腎損傷的進(jìn)展而繼續(xù)增加。這可能是由于Hcy代謝異常引起的胰島素抵抗或功能不全。Fonseca等人報(bào)道胰島素敏感性指數(shù)與血漿Hcy水平呈負(fù)相關(guān)[14]。這一發(fā)現(xiàn)提示Hcy可能是DN的預(yù)測(cè)因素，定期監(jiān)測(cè)DM患者血清Hcy水平有助于發(fā)現(xiàn)早期DN，預(yù)防腎臟損害的發(fā)生和發(fā)展[14]。高同型半胱氨酸可通過(guò)激活氧化應(yīng)激、直接細(xì)胞毒性、一氧化氮途徑等途徑損傷內(nèi)皮細(xì)胞，損害腎小球?yàn)V過(guò)功能[4,7]。Cys C也稱(chēng)為β-微蛋白，是一種低分子量非糖基化蛋白，廣泛存在于人體的有核細(xì)胞和體液中。Cys C的合成通常是恒定的，受年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、炎性反應(yīng)或飲食影響。血液循環(huán)中的CysC只能被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎完全由近曲小管完全吸收和代謝[15]。腎小管上皮細(xì)胞不分泌Cys C，輕微的腎小球損害也會(huì)導(dǎo)致血清Cys C水平明顯升高，從而導(dǎo)致疾病發(fā)展。因此，Cys C被認(rèn)為是評(píng)估GFR的更敏感和更特異的內(nèi)源性物質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)Hcy、Cys C和RDW水平在DN患者中均明顯升高，且與UMAER呈正相關(guān)。

血常規(guī)及臨床生化檢測(cè)指標(biāo)作為臨床診斷DM及其并發(fā)癥的重要手段，其可行性和參考性在國(guó)內(nèi)外均獲得了較為廣泛的認(rèn)可，一方面是由于其檢測(cè)不僅操作方便，有利于各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展; 另一方面則是上述指標(biāo)均由儀器檢測(cè)完成，指標(biāo)客觀真實(shí)。

綜上所述，早期DN患者 Hcy、Cys C和RDW 等指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)早期腎損傷診斷具有較高的診斷價(jià)值，因此值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。