黃必堂，黃彩秀，劉麗琴，杜 勁

(1.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科，廣東 湛江 524000；2.徐聞縣人民醫(yī)院檢驗科，廣東 湛江 524000；3.湛江市中心人民醫(yī)院病理科，廣東 湛江 524000)

尿路感染是臨床上常見并且多發(fā)的感染性疾病，常多發(fā)于女性，根據感染發(fā)作時的尿路狀態(tài)可以分為單純性尿路感染、復雜性尿路感染及尿膿毒血癥，復雜性尿路感染疾病的治療比較困難[1]。而隨著廣譜抗生素的應用、長期留置尿導管，尿細菌耐藥性發(fā)生了變化，僅僅根據患者癥狀和尿常規(guī)，有時臨床醫(yī)生對復雜性尿路感染難以做出明確的診治。因此，了解尿路感染的細菌分布特點和其針對抗菌藥物的敏感性，有利于臨床合理選用抗生素，減少耐藥菌株的產生。本文對廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2017年尿標本培養(yǎng)出的大腸埃希菌的臨床分布特點和藥敏試驗結果的回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年～2017年廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院患者送檢的尿標本分離出的常見2 289株病原菌，剔除來源于同一患者的重復菌株。

1.2菌株培養(yǎng)和鑒定：標本采集和培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)進行。定量接種10 μl中段尿，經18～24 h培養(yǎng)后，挑取單個菌落采用法國梅里埃公司全自動微生物分析系統(tǒng)(VITEK-compact)進行細菌鑒定及藥敏試驗。菌落計數(shù)陽性標準是：革蘭陽性菌≥104 CFU/ml，革蘭陰性菌≥105 CFU/ml。菌落計數(shù)陽性則加做藥敏實驗。

1.3質控菌株與藥敏實驗判讀標準：質控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922，購自廣東省臨檢中心。根據2016年美國臨床實驗室標準協(xié)會(CLSI)標準判讀藥敏實驗結果，替加環(huán)素采用美國食品藥品監(jiān)督局(FDA)標準判讀。

1.4統(tǒng)計學方法：采用世界衛(wèi)生組織推行的細菌耐藥檢測組軟件WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計和數(shù)據處理。計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1大腸埃希菌臨床分布情況：2017年1月～2017年12月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院尿標本分離的485株大腸埃希菌科室分布以泌尿外科(143株，29.5%)為主，其次分別為腎病內科(46株，9.5%)、腫瘤中心(37株，7.6%)、消化內科(35株，7.2%)、老年科(26株，5.4%)，康復科(18株，3.7%)，其余單個科室均不超過3.0%，主要病原菌構成比見圖1。

圖1 2017年尿標本大腸埃希菌臨床分布情況

2.2總耐藥性結果：大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢替坦、頭孢唑啉、阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為<30%；對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復方新諾明和復合制劑氨芐西林/舒巴坦的耐藥率仍>50%；對氨芐西林的耐藥率>75%。大腸埃希菌對常見抗菌藥物耐藥情況見表2。

表2 2017年尿培養(yǎng)中大腸埃希菌耐藥率(%)

2.3產ESBLs與不產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性結果：產超廣譜β-內酰胺酶的大腸埃希菌檢出率為50.1%(243/485)；表2數(shù)據顯示，亞胺培南、厄他培南、阿米卡星和呋喃妥因在產ESBLs與不產ESBLs大腸埃希菌的敏感性均較高；產ESBLs大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥為0%，厄他培南為1.7%，阿米卡星為6.6%；而對環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高，>70%；對頭孢唑啉、頭孢曲松和氨芐西林的耐藥率接近100%。見表2。

表2 產與非產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

尿路感染是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，可以是原發(fā)的，亦可繼發(fā)于某些急、慢性腎臟病或者使用免疫抑制劑治療的其他腎臟疾病。有文獻表明，尿路感染的病原菌以大腸埃希菌為主，此次研究表明我院尿路感染的主要病原菌仍然是大腸埃希菌[2]。

尿道感染大腸埃希菌的科室分布主要是泌尿外科(143株，29.5%)，其次分別為腎病內科(46株，9.5%)、腫瘤中心(37株，7.6%)、消化內科(35株，7.2%)、老年科(26株，5.4%)及康復科(18株，3.7%)，其余單個科室均不超過3.0%，可能是因為泌尿外科手術、留置尿道管等侵襲性操作以及腫瘤科病人免疫力低下，并且長期或不合理使用抗菌藥物、免疫抑制劑等，致使這些科室的患者容易發(fā)生感染。

表1數(shù)據顯示，大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢替坦、阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率<30%，臨床可以選用；對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復方新諾明和復合制劑氨芐西林/舒巴坦的耐藥率仍大于50%，提示臨床應參照藥敏結果選用；對氨芐西林的耐藥率>75%，臨床對此菌感染引起的尿路感染不宜選用該抗菌藥物。

亞胺培南和厄他培南是碳青霉烯類抗菌藥物。而碳青霉烯類抗菌藥物抗菌力強，抗菌譜廣，目前治療產ESBLs大腸埃希菌最有效的仍然是碳青霉烯類藥物。但在調查中已發(fā)現(xiàn)有4株產ESBLs大腸埃希菌對厄他培南耐藥。產ESBLs大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥的情況已經存在，且頭孢曲松對產ESBLs大腸埃希菌的耐藥率為97.5%，基本全部耐藥。根據CLSI要求，確認是產ESBLs菌株時，無論是頭孢菌素類、青霉素類以及亞胺培南體外藥敏試驗是否敏感，均報為耐藥，不得使用第1、2、3代頭孢菌素類，應該選用碳青霉烯類藥物。

攜帶ESBLs酶基因的質粒通過轉化、轉導等形式在尿路感染細菌中擴散，導致產ESBLs菌對β內酰胺酶類抗菌藥物耐藥，同時耐藥質粒上還經常攜帶其他耐藥基因，比如AmpC酶、喹諾酮類耐藥基因和氨基糖苷類鈍化酶等，使ESBLs菌具有多重耐藥特性[3]。碳青霉烯類抗菌藥物作為革蘭陰性菌的最后一道防線，抗菌譜廣，抗菌力強，但是長期使用該類藥物更容易產生多重耐藥菌，應該謹慎少用碳青霉烯類抗菌藥物。細菌的耐藥性增強給臨床選用抗生素帶來了壓力，而抗生素的選擇壓力同時也加快了耐藥菌的產生，因此，根據細菌鑒定和藥敏試驗結果來選用抗菌藥物具有重要意義，應加強尿標本細菌的培養(yǎng)和耐藥性的檢測。

綜上所述，大腸埃希菌是尿路感染的主要病原菌?？偰退幝恃芯拷Y果表明，大腸埃希菌對第3代頭孢菌素、喹諾酮類耐藥率較高；經藥敏試驗可知，產超廣譜β-內酰胺酶的大腸埃希菌檢出率高，對頭孢曲松基本全部耐藥，且存在對碳青霉烯類耐藥的情況。因此，根據藥敏結果針對性地選擇抗菌藥物，預防控制耐藥菌株在院內傳播，對降低病原菌的耐藥率、提高臨床治療效果、減少耐藥菌株的產生有重要意義。