孫成力，金道鵬，唐占英，胡志俊，肖靜*

1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中國 上海，201999；2上海中醫(yī)藥大學(xué)，中國 上海，201203；3上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，中國 上海，201102.

痤瘡又名粉刺、青春痘，是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，是困擾青春期男女的常見病癥。本病雖病位在太陽皮膚，多在青春期受少陽相火干擾而發(fā)病，但男女陰陽體質(zhì)不同，故在病機(jī)和治療上有所差異，單純運(yùn)用清肺解毒等方法往往療效欠佳，而中年患者發(fā)生痤瘡的患者往往涉及脂肪代謝的問題，故在病機(jī)和治療上也有所不同，若只按照一種思路往往時(shí)有不效。

1 典型案例

案1：陸某，16歲，男性，學(xué)生。2018年5月就診。顏面部痤瘡密集頻發(fā)，色暗紅，夾雜少許新發(fā)者，透見膿頭，因痤瘡太多留長發(fā)。形體消瘦，面色偏黑稍暗，怕冷，情緒急躁，平素玩手機(jī)而睡眠較遲。大便略粘。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬：相火妄動，脾虛夾濕。治以：補(bǔ)腎降火，健脾化濕。方取葛根湯合小建中湯加減：

服藥1周后睡眠改善，痤瘡減少，偶見1～2粒新發(fā)者，顏面痤瘡見平軟，仍有暗紅色舊瘢痕。原方去魚腥草，加入薏苡仁30g、沉香1g（后下），以消除色素沉著及瘢痕。再加減服藥3周后瘢痕明顯變淡，顏面平滑，基本不再發(fā)作，改予八珍湯加丹參、沉香、女貞子、杜仲、麥冬等收功。

按語：青少年男性，天癸至，相火偏旺，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝旺盛，郁于皮膚，而發(fā)本病。以葛根解肌、透疹，解濕熱之邪，直取其病，可作為本病專藥；因麻黃有麻黃堿類似腎上腺素作用，故去麻黃；黃芩輕用上走頭面而清相火，芍藥清肝斂相火，與大棗、甘草合成黃芩湯清相火，治療太陽少陽并?。还鹬εc芍藥取小建中湯補(bǔ)虛之意改善患者形體消瘦；麥冬、魚腥草清肺化痰，去皮膚之濕熱，兼降心肺之虛熱；合歡皮促進(jìn)睡眠養(yǎng)氣血，與麥冬、魚腥草兼有抗炎清肺之用。后以八珍湯健脾胃，養(yǎng)氣血，男子重腎氣，故以熟地、女貞子、杜仲等補(bǔ)腎，麥冬合熟地等取麥味地黃丸金水相生之意。熟地、女貞子等補(bǔ)腎可補(bǔ)充調(diào)節(jié)雌激素水平[1,2]，進(jìn)而抑制雄激素作用，減少痤瘡的發(fā)生。

案2：王某，32歲，本院職工。2017年9月就診。形體偏瘦弱，長期夜班，睡眠不足，面色萎黃暗淡，顏面部痤瘡較多，月經(jīng)量少，口干，手心易汗出，四肢怕冷，冬季尤甚。有慢性鼻炎病史。舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)澀。證屬：肝血虧虛，脾陽不足。治以：補(bǔ)血養(yǎng)肝，健脾散寒。方藥：

服藥后痤瘡明顯減少，面色好轉(zhuǎn)，鼻塞等鼻炎癥狀也有改善。因工作忙碌，后間斷加減服用1月余，麻黃減量至3g，痤瘡基本不再發(fā)作，夜班時(shí)偶爾反復(fù)，但較前發(fā)作明顯減少。

按語：青中年女性，長期夜班而相火不收，兼有血虛脾弱。以葛根解肌、透疹，養(yǎng)陰生津；麻黃輕發(fā)陽氣，疏散風(fēng)寒，治其鼻炎；桂枝溫陽健脾，芍藥養(yǎng)肝血、斂相火；女子以肝為先天，以八珍湯健脾胃，養(yǎng)氣血，血足則相火自能斂降，月經(jīng)亦可隨之改善；制首烏、合歡皮安神養(yǎng)血、輔助睡眠。菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)肝，且能補(bǔ)充雌激素。少陽主管脂肪代謝，部分中年人痤瘡發(fā)作，除了與熬夜、睡眠不足有關(guān)，與脂肪周轉(zhuǎn)速度降低也有很大關(guān)系，故用四君子湯健脾，改善脂肪代謝，故而癥狀較快改善。此類患者陽虛明顯者可酌加附片，腎陰虛明顯多重用熟地。

案3：張某，女性，18歲，形體略胖，怕冷，少汗，毛孔較粗，有少許胡須，顏面痤瘡密布，色暗紅或紫紅，大便略溏。有多囊卵巢綜合征病史，月經(jīng)量少且周期不規(guī)律。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬：陰虛血虧，脾虛夾濕。治以：養(yǎng)陰補(bǔ)血，健脾化濕。方藥予葛根湯加味：

服藥1周后痤瘡明顯減少，原方加減繼服3月余，皮膚較前明顯潤澤，形體有所消瘦，月經(jīng)較前增多。

按語：青年女性，激素分泌異常而導(dǎo)致多毛、面粗，并有多囊卵巢綜合征。以葛根解肌、透疹，補(bǔ)充雌激素；麻黃發(fā)汗利水減肥；桂枝溫陽健脾，芍藥養(yǎng)肝血、斂相火；丹皮清相火；女子以肝為先天，以四物湯養(yǎng)血柔肝，血足則相火自斂降；白術(shù)、茯苓利水而消囊，女貞子、菟絲子一陰一陽而生腎水，且能補(bǔ)充雌激素。故而癥狀改善。葛根湯加味治療多囊卵巢綜合征型痤瘡在臨床上應(yīng)用和報(bào)道較多，主要與葛根湯調(diào)節(jié)激素水平的功效相關(guān)[3]。

2 分析討論

痤瘡多發(fā)在臉上、頭部、后背，少部分發(fā)在前胸，病位以陽為主，病在皮膚，病位在太陽；痤瘡多發(fā)于青春期女子二七至四七和男子二八至四八階段，屬少陽相火當(dāng)令，雄激素分泌增加，身體發(fā)育代謝旺盛，或伴有陽明燥金斂降不及，此為病因；再者，痤瘡多伴有皮膚分泌油脂過多，毛孔阻塞而終至發(fā)病，一般與脾虛夾濕或肺熱夾痰有關(guān)，脂肪代謝屬肝所主，與少陽關(guān)系密切?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸昂钩鲆姖?，則生痤痱。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！逼渲袧?、虛、寒、郁及高粱之變幾個(gè)因素大致概括了本病的病因病機(jī)?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》將痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱、腸胃濕熱及脾失健運(yùn)三型，涵蓋了其中濕、郁與高粱之變的因素。

痤瘡“在皮者汗而發(fā)之”，葛根湯因勢利導(dǎo)，故可為基礎(chǔ)方。其中葛根味甘微辛，氣清香，性涼，主入脾胃經(jīng)，善發(fā)表解肌，升陽透疹，解熱生津，善解濕熱之邪及酒毒；解肌、透疹故可輔助排出皮表油脂，解陽明及肌表郁滯。葛根屬于升陽明大腸經(jīng)而降足陽明胃經(jīng)，屬升中有降，雖發(fā)散而不會助相火[4]。此外，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)葛根具有雌激素樣作用[5,6]，可改善多囊卵巢綜合癥大鼠的卵巢功能和異常性激素水平[7]，故為痤瘡專藥[8]。麻黃有雄激素樣作用，似本與本病不宜，但《本草經(jīng)疏》言：“麻黃，輕可去實(shí)，故療傷寒，為解肌第一。”可解除皮表風(fēng)寒濕之外邪，與桂枝發(fā)汗可解除皮膚寒濕郁滯，因其雄性激素樣作用極易興奮，對于體虛心悸患者應(yīng)減量或不用[9]；桂枝“去傷風(fēng)頭痛，開腠理，解表，去皮風(fēng)濕”；白芍降膽火清相火，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，小建中湯補(bǔ)虛勞、主降膽經(jīng)相火以下交腎水[4]；姜棗調(diào)和營衛(wèi)，炙甘草補(bǔ)中氣，故葛根湯為本病主方。

黃煌教授也常用葛根湯合用桂枝茯苓丸或者葛根湯加大黃、川芎來治療面部痤瘡[10]，同時(shí)指出葛根湯適合體格壯實(shí)，臉色黝黑，臉上痘痘有丘疹、結(jié)節(jié)或膿皰的患者，一般背上的痤瘡最嚴(yán)重。此類病患用葛根湯補(bǔ)充雌激素后膚色能夠變白，硬結(jié)逐步變軟，痤瘡能慢慢消失。太湖大學(xué)的“抓獨(dú)法”、“望診”等課程都有類似的內(nèi)容。人體“生生之氣，以腎為本，以肝為用”，男女體質(zhì)不同，故在很多疾病的治療上都有所差異。男子屬陽，雄激素分泌旺盛，病多在陽木少陽膽，因陽性發(fā)散而易中焦虛寒生濕，故應(yīng)側(cè)重補(bǔ)腎而清少陽濕熱，可用熟地、女貞子補(bǔ)腎，黃芩、郁金、枇杷葉、薏苡仁等清化濕熱；女子以肝為先天，以血為主，多病在陰木厥陰肝，因肝血虧而相火虛亢，且易情緒抑郁不舒，故要側(cè)重養(yǎng)血而斂相火，兼顧疏肝，多加當(dāng)歸、熟地、川芎、制首烏補(bǔ)血，丹皮清熱、郁金活血疏肝等[11]。降相火、和中氣，兼補(bǔ)腎養(yǎng)血，以陰平陽秘為總則。麥冬降肺金，養(yǎng)肺陰；黃芩清相火及肺經(jīng)濕熱,黃芩提取物能明顯抑制痤瘡致病菌的生長，有抗炎作用，正適合痤瘡的治療[12]；若熬夜耗傷陰血，則輔以四物湯類養(yǎng)血和營；白術(shù)、茯苓健脾化濕、培土生金，榮養(yǎng)皮膚，同時(shí)健脾化痰法在改善脂肪代謝方面也有良好的效果[13]，對年齡偏大或肥胖患者并可加神曲、蒼術(shù)、薏苡仁類降脂祛濕；丹參、沉香等活血化瘀藥可抗纖維化，可有助于祛除瘢痕[14,15]。

我們運(yùn)用葛根類方加味可解肌透疹、調(diào)理脾胃、清斂相火，分男女不同而分別養(yǎng)肝血、補(bǔ)腎精等法治療痤瘡，初步治療30余例病患，均取得了較好療效。一般葛根湯適用于毛孔粗大、多毛、少汗，頸部不適，雄激素旺盛者；若是面白皮細(xì)、形體瘦削、手心汗出的脾虛病患，也可使用本方，可去麻黃，防治出現(xiàn)心悸、動經(jīng)，肥胖或中年人發(fā)生的痤瘡可參用健脾化痰法。臨床上還有“吳門驗(yàn)方”枇杷清肝飲及枇杷清肺飲等效方及針灸、外治等不同治法，直取其病，隨證加減，療效亦佳。

另外，今人起居無節(jié)，熬夜者多，嗜食辛辣，飲食不節(jié)。通宵熬夜可致陰血虧虛，身體透支，少陽相火不收；嗜食肥甘油膩增加皮膚油脂來源，也造成部分青年痤瘡加重。《素問·太陰陽明論篇》提到：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟?！惫试谥委煏r(shí)需酌加合歡皮等安神增加睡眠以斂相火、補(bǔ)肝腎，并飲食上清淡為宜，注意皮膚護(hù)理，綜合提高療效。