黃曉嵐 綜述，吳 砂，王 薇 審校

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510120;2.南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室廣東省蛋白質(zhì)組學(xué)重點實驗室，廣州 510515)

宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等是嚴重威脅女性健康的女性生殖道惡性疾病。對于進展期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，免疫治療成為繼手術(shù)、放化療三大傳統(tǒng)治療手段后的重要新型輔助治療而備受人們關(guān)注。其中，過繼性T細胞療法(adoptive T cell therapy，ACT)在精準醫(yī)學(xué)時代中有了突破性進展。ACT是利用自體或異體的腫瘤特異性T細胞經(jīng)體外大量擴增或經(jīng)基因工程技術(shù)改造并擴增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，從而特異性殺傷腫瘤細胞的高度個性化的療法。其中效果最明顯的CAR-T療法已得到美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準用于白血病、淋巴瘤等血液腫瘤的治療[1,2]，并已被擴展應(yīng)用到實體瘤的治療中?，F(xiàn)就ACT在婦科惡性腫瘤的最新研究進展進行綜述，為婦科腫瘤的治療提供新的思路與策略。

1 過繼性T細胞的主要類別

過繼性T細胞療法(adoptive T cell therapy，ACT)主要包括腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)、嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)、T細胞受體修飾的T細胞(T-cell receptor therapy，TCR-T)治療，這三種療法在實體瘤的治療上有著不同的作用機制及優(yōu)缺點。

1.1 腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)治療 相對外周血淋巴細胞，腫瘤浸潤淋巴細胞中有較高比例的腫瘤特異性T細胞，腫瘤組織中分離出的TILs在白細胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)刺激作用下進行體外大量擴增，回輸?shù)交颊唧w內(nèi)后，擴大自身免疫反應(yīng)，進而特異性識別和殺傷腫瘤細胞。TIL細胞制備簡單，取材方便，發(fā)展較為成熟，但存在腫瘤特異性T細胞總體數(shù)量較少，腫瘤中T細胞功能較差等缺點。

1.2 嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T cells，CAR-T)治療 針對外周血腫瘤特異性T細胞數(shù)量少的缺點，通過基因工程將非特異性T細胞改造成腫瘤特異性T細胞。CAR由胞外抗原識別結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和胞內(nèi)T細胞活化的信號傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)域組成[3]，胞外抗原識別結(jié)構(gòu)域來自于單鏈可變片段(single chain variable fragment，scFv)，可識別腫瘤的特定抗原。從僅包含CD3ζ信號域的第一代CAR[4]，到結(jié)合一個額外的共刺激信號分子(4-1BB或CD28)的第二代CAR，再到結(jié)合兩個共刺激域(CD28和4-1BB或TLR2[5])的第三代CAR和能表達多個免疫調(diào)控因子的第四代CAR-T細胞，經(jīng)過四代不斷更新，CAR-T細胞在體內(nèi)的擴增能力和持久性更好，殺傷能力更強。第五代CAR-T細胞則是由通用型CAR介導(dǎo)的現(xiàn)成(off-the-shelf)CAR-T，其利用基因編輯技術(shù)敲除同種異體T細胞的TCR或HLA I類基因，以防止移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生[6]。

近年來，F(xiàn)DA和歐洲藥品管理局(EMA)批準了兩項CD19-CAR-T療法應(yīng)用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療：Axicabtagene ciloleucel(Yescarta)[1]和Tisagenlecleucel(Kymriah)[2](圖1)為CAR-T療法在實體瘤中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。CAR-T細胞作為“活體藥物”在體內(nèi)大量擴增，相較于傳統(tǒng)藥物而言，具有起效迅速、緩解率高、存活時間較長等優(yōu)點，但缺乏癌細胞特異性膜蛋白、技術(shù)復(fù)雜、生產(chǎn)成本高、毒副反應(yīng)[7]等成為其發(fā)展的阻力因素。

圖1 過繼性T細胞治療重要事件發(fā)生時間軸

1.3 T細胞受體修飾的T細胞(T cell receptor T cells，TCR-T)治療 TCR是T細胞表面的特異性受體，由2條不同的跨膜多肽鏈(α鏈和β鏈)組成的異二聚體，每條鏈均由一個胞外恒定區(qū)和一個結(jié)合T細胞表面抗原的可變區(qū)構(gòu)成。TCR的優(yōu)點是可識別通過MHC在腫瘤上呈遞的抗原，包括癌細胞膜蛋白、胞質(zhì)蛋白和核內(nèi)蛋白，使其能高效、廣泛地識別與結(jié)合靶抗原。然而，該療法依賴于特異性HLA進行抗原識別(表1)，受到腫瘤HLA不同表型的限制，技術(shù)構(gòu)建的難度遠大于CAR-T。TCR-T技術(shù)在治療實體瘤中的研究進展緩慢，仍處在臨床試驗階段，尚無批準上市的藥品。

表1 CAR-T與TCR-T的區(qū)別

總之，TCR-T與CAR-T治療成功的關(guān)鍵之一在于確定相關(guān)的腫瘤特異性抗原，但只表達于腫瘤組織上的理想靶點很少。目前，臨床試驗中的靶點大多建立在腫瘤相關(guān)抗原的差異性表達的情況之上。

在婦科惡性腫瘤相關(guān)的臨床試驗中，被用作TCR-T治療靶點的腫瘤相關(guān)抗原涉及：HPV16-E6/E7、NY-ESO-1、MAGE-A3、MAGE-A4、間皮素(Mesothelin，MESO)。CAR-T療法靶向的腫瘤相關(guān)抗原包括：MESO、GD2、PSMA、Muc1、CEA、EGRF、CD70、MUC-16ecto、HER2、Nectin-4、CD133、FR-α。近年來，隨著人們對腫瘤新生抗原(Neoantigen)研究的不斷深入，新生抗原也被作為ACT治療婦科腫瘤的靶點之一(根據(jù)Clinical Trials.gov上列出的臨床研究所匯總)。

2 過繼性T細胞治療在常見婦科惡性腫瘤中的研究與應(yīng)用

2.1 宮頸癌 宮頸癌是全球婦女患癌癥死亡的第四大主要原因，但發(fā)病率和死亡率顯示出逐漸下降的趨勢[8]。

2019年5月24日，F(xiàn)DA授予首個TILs(LN-145)作為宮頸癌細胞免疫治療的“突破性治療”稱號[9]，是繼CAR-T療法獲得FDA“突破性療法”快速批準通道后，又一個獲得快速通道稱號的的細胞免疫研究治療藥物。在第二階段臨床試驗(NCT03108495)中，給27例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性或持久性宮頸癌患者單次輸注LN-145(平均用量為28×109)后繼以IL-2治療。在3.5個月的中位隨訪時間中，平均最佳反應(yīng)時間為2.4個月，客觀反應(yīng)率(ORR)為44%，其中3例完全緩解(CR)，9例為部分緩解(PR)，疾病控制率(DCR)達85%[10]。

高危型人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)感染，尤其是HPV16/18型，在絕大多數(shù)宮頸癌的癌變進展中起關(guān)鍵作用，HPV中的E6、E7病毒蛋白是能夠維持宮頸上皮細胞表型轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵蛋白，研究證實經(jīng)基因工程改造的靶向結(jié)合E6[11]/E7[12]的TCR能特異性識別HLA*02:01限制性表位的HPV16(+)宮頸癌細胞并促進癌細胞死亡。目前，TCR-T應(yīng)用于人體HPV相關(guān)癌癥免疫治療的I/II期臨床試驗(NCT02280811)已經(jīng)完成，6例宮頸癌患者中，2例病情穩(wěn)定(SD)，表達了E6 TCR的T細胞分別占輸注T細胞總數(shù)[(范圍(1～170)×109]的51%和71%[13]。試驗證明靶向HPV16-E6(HLA*02:01限制性表位)的TCR-T細胞，具有特異性識別和殺傷HPV16(+)癌細胞的能力。

除了針對HPV抗原外的細胞療法，還有一些針對宮頸癌其他腫瘤相關(guān)抗原的細胞療法。已有I/II期的CAR-T臨床試驗正在進行招募，以評估CAR-T治療在患有GD2、PSMA、Muc1、Mesothelin或其他陽性標記物的宮頸癌患者中的可行性、安全性及功能持久性(NCT03356795、NCT01583686)。目前尚無CAR-T治療宮頸癌的臨床試驗結(jié)果的報道。另有研究證明，CD47-CAR-T細胞可有效殺死高表達CD47的宮頸癌細胞[14]。雖然CAR-T治療在宮頸癌中的研究和應(yīng)用還處于初期階段，但從現(xiàn)有研究結(jié)果可見，CAR-T療法有成為宮頸癌新型細胞療法的可能性。

2.2 卵巢癌 卵巢癌是40～59歲婦女癌癥死亡的第四大原因，是致死率最高的婦科惡性腫瘤，目前卵巢癌的5年相對存活率為47%[15]。TILs的存在特別是CD8+TILs與卵巢癌總體生存率與預(yù)后有關(guān)[16]。一項針對轉(zhuǎn)移性卵巢癌的臨床試驗(NCT02482090)中，給6例進行性順鉑耐藥的轉(zhuǎn)移性卵巢癌患者輸注TILs后實施淋巴耗竭化療，隨后逐漸減量注射IL-2(患者輸注TILs范圍為17.7×109～91.2×109，IL-2為78～135MIU)。治療后6周，6例受試者最佳疾病反應(yīng)為SD(4例持續(xù)3個月，2例持續(xù)5個月)，其中5例患者的瘤體減小(最大減小23%)[17]。此外，一項Ⅱ期臨床試驗(NCT03449108)正在招募，以期研究LN-145治療難治性、復(fù)雜性卵巢癌和各類肉瘤的安全性和有效性，預(yù)計在2021年獲得結(jié)果。

NY-ESO-1與MAGE-A(黑色素瘤相關(guān)抗原-A)在卵巢癌細胞中都有不同程度的表達[18]，已作為卵巢癌的免疫靶抗原用于TCR-T臨床試驗當中。其中一項是利用TBI-1301(抗NY-ESO-1特異性TCR-T細胞)治療9例實體瘤(含1例卵巢癌)的Ⅰb期試驗(NCT02869217)。給卵巢癌患者輸注5×109的NY-ESO-1特異性TCR-T細胞后，評估表現(xiàn)為SD，并維持了4.7個月，而該患者發(fā)生了細胞因子釋放綜合征(CRS)2級，并接受了Tocilizumab治療[19]。該研究證明了TBI-1301細胞治療具有臨床活性、安全性和良好的耐受性，提高了正在進行的類似研究成功的可能性。此外，一項應(yīng)用MAGE-A4c1332T細胞治療的Ⅰ期劑量遞增臨床試驗正用于評估靶向MAGE-A4(HLA-A2限制性)陽性卵巢癌的安全性與抗腫瘤活性(NCT03132922)。在此基礎(chǔ)上，Anderson等[20]又證實了共表達CD8α同型二聚體可增強第二代MAGE-A4特異性肽增強親和受體(specific peptide enhanced affinity receptor，SPEAR)T細胞的抗腫瘤活性，這將進一步支持高親和力TCRs在臨床上的抗腫瘤潛力。

間皮素(Mesothelin)在卵巢癌細胞表面過表達，來源不同的scFv CAR(鼠/人)[21]能體現(xiàn)出不同的療效與安全性。一項抗meso-CAR-T細胞臨床試驗(NCT02159716)已完成，5例卵巢癌患者[3例輸注(1～3)×107/m2meso-CAR-T細胞，2例輸注(1～3)×108/m2]在28天時病情評估為SD。結(jié)果表明，靜脈輸注慢病毒meso-CAR-T細胞對卵巢癌具有一定的療效與耐受性，但在體內(nèi)的持久性較差[22]。為了優(yōu)化CAR-T細胞的活性，研究人員將人源性scFv-meso-CAR-T應(yīng)用于臨床試驗(NCT03054298)，預(yù)期療效有待進一步的證實。

針對卵巢癌中復(fù)雜的免疫抑制微環(huán)境，研究者們將具有多個共刺激結(jié)構(gòu)域的第四代CAR-T細胞應(yīng)用到卵巢癌的臨床試驗中(NCT03932565、NCT03814447)。第四代CAR-T細胞在第二代的基礎(chǔ)上通過整合多個共刺激因子和自殺基因，表達多個免疫調(diào)控因子(如IL-7、CCL19、IL-12等)，以調(diào)節(jié)免疫抑制微環(huán)境，改善T細胞存活率，增強其向腫瘤組織的浸潤[23]，從而增強其有效性與安全性。

2019年8月5日，PRGN-3005 UltraCAR-T(使用非病毒基因遞送技術(shù)制造的自體CAR-T細胞)療法正式進入針對晚期、復(fù)發(fā)性鉑類耐藥卵巢癌患者的Ⅰ期臨床試驗(NCT03907527)，其具有更高的特異性、持久性、安全性及無需離體增殖、縮短生產(chǎn)時間等優(yōu)點，將是卵巢癌新治療方案中的重要里程碑[24]。

2.3 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，雖然早期局部病變患者的5年生存率為95%，但晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的5年生存率僅為16%[25]。

EC的免疫療法仍處于起步階段，以往有研究表明TILs特別是大量腫瘤內(nèi)CD8+T淋巴細胞的存在，可使EC總體生存期升高[26]。目前，一項針對轉(zhuǎn)移性癌癥(招募包括子宮內(nèi)膜癌的患者)的Ⅱ期TILs臨床試驗仍在招募，該試驗雖在轉(zhuǎn)移性膽管癌、大腸癌、乳腺癌等治療中取得良好的療效，但尚未有關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的結(jié)果報道，預(yù)計在2024年完成試驗(NCT01174121)。

在前文提到的應(yīng)用TBI-1301(抗NY-ESO-1特異性TCR-T細胞)治療9例實體瘤(含1例EC，1例OC)的Ⅰb期臨床試驗(NCT02869217)中，該EC患者的NY-ESO-1抗原表達量小于5%，輸注5×109的抗NY-ESO-1 TCR-T細胞后表現(xiàn)為SD，經(jīng)歷了3.6個月的無進展期，且無CRS的發(fā)生，表現(xiàn)出良好的安全性與耐受性。

雖然TCR-T與CAR-T治療在宮頸癌和卵巢癌的臨床試驗中表現(xiàn)出良好的療效，但尚無研究能很好地評估其對子宮內(nèi)膜癌的療效。

2.4 外陰癌 外陰鱗狀細胞癌(vulvar squamous cell carcinoma，VSCC)可根據(jù)致病因素分為：與人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染無關(guān)的TP53突變型VSCC及與HPV感染相關(guān)的VSCC兩種類型。外陰高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)是由HPV感染外陰引起的VSCC的癌前病變[27]，通過治療HSIL可降低癌癥患病風險。一項TCR-T臨床試驗中，通過單次輸注7×109的靶向HPV16的TCR-T細胞，探究HPV16-E6 TCR-T細胞與IL-2聯(lián)合治療外陰HSIL患者的安全劑量(NCT03197025)，現(xiàn)只有1例患者進入該實驗。2019年5月一項最新的單次輸注1×1011的HPV16-E7 TCR-T細胞治療外陰HSIL的II期臨床試驗正式招募患者，以評估單一免疫療法對癌前病變的影響(NCT03937791)，該研究結(jié)果將于2021年公布。

3 ACT與免疫檢測點阻斷療法的聯(lián)用

免疫檢測點分子的激活與上調(diào)會抑制特異性T細胞活化或造成活化的T細胞耗竭、失能甚至凋亡，并誘導(dǎo)腫瘤的免疫逃逸，過繼性T細胞同樣會受到免疫檢測點分子的影響，特別是在實體腫瘤的免疫抑制微環(huán)境條件下。PD-1抗體抑制劑(Pembrolizumab和Nivolumab)在晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性婦科惡性腫瘤的治療中具有良好的療效(僅限于表達PD-L1的腫瘤)[28]，人們嘗試通過ACT與檢測點抑制劑聯(lián)合治療，以期增強T細胞的效力和持久性。

眾多研究表明，免疫檢測點的阻斷能使過繼性T細胞抵御腫瘤介導(dǎo)的免疫抑制作用，產(chǎn)生更持久的抗腫瘤反應(yīng)，提示聯(lián)合治療可能改善T細胞功能，提高其在婦科腫瘤中的浸潤率與存活率。因此，越來越多的研究嘗試將ACT治療與檢測點抑制劑相結(jié)合并應(yīng)用于針對晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性婦科惡性腫瘤的ACT臨床試驗中[HPV16-E6(+)宮頸癌-NCT03578406、HPV16-E7(+)宮頸癌-NCT02858310、卵巢癌-NCT01174121、NCT03287674、NCT03158935]。其中，中國的一項HPV1×6-E6特異的TCR-T單獨或結(jié)合PD-1抗體抑制劑治療的雙臂試驗(NCT03578406)中，第一組患者接受單一的TCR-T細胞，已治療5例宮頸癌患者，2例輸注5×106/kg，3例輸注1×107/kg，輸注后第28天，3例評估為SD，1例為PD，并未觀察到CRS。另一組中2例患者接受抗PD-1的TCR-T細胞治療：1例接受劑量為5×106/kg，1例接受1×107/kg，接受低劑量抗PD-1的TCR-T細胞的患者在治療第28天和第2個月表現(xiàn)為SD[29]。該試驗證明，ACT聯(lián)合免疫檢測點抑制劑對患者具有一定的安全性和有效性。

除了直接用商業(yè)化的抗體阻斷免疫檢測點外，通過基因編輯技術(shù)(CRISPR-Cas9，慢病毒技術(shù)等)體外直接敲除過繼性T細胞的免疫檢測點分子PD-1也成為了研究熱點。在中國，一項應(yīng)用CRISPR-Cas9技術(shù)評估敲除了PD-1的meso-CAR-T細胞在間皮素陽性的多發(fā)性卵巢癌癌患者中的可行性和安全性的I期臨床試驗(NCT03747965)正在進行，預(yù)計在2020年完成試驗。

4 總結(jié)與展望

ACT在實體瘤治療中的研究才剛剛起步，其應(yīng)用還面臨著腫瘤免疫抑制微環(huán)境、CRS、CAR-T細胞相關(guān)性腦病綜合征(CAR-T cell related encephalopathy syndrome，CRES)、脫靶毒性等毒副作用等不利因素，如何針對性地進行優(yōu)化、提高其抗瘤效應(yīng)，降低其毒副作用，已成為研究的主要熱點之一。進一步探究ACT的給藥途徑與劑量，或聯(lián)合手術(shù)、放化療及其他免疫治療，可能有助于降低婦科惡性腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，減少用藥不良反應(yīng)，進一步提高患者生活質(zhì)量。