郭芬芬，楊 紅，徐 盈，李 佳，鄭 嬌，宋婷婷，熊夢(mèng)華，徐 慧，燕 鳳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710032)

性染色體非整倍體(sex chromosome aneuploidy，SCA)是常見(jiàn)的染色體異常，新生兒中性染色體異常胎兒的出生率約為1/1200～1/400，胎兒期的發(fā)生率高達(dá)1/435[1]。最常見(jiàn)的核型包括特納綜合征(45,X)，超雌綜合征(47,XXX)，克氏綜合征(47,XXY)和超雄綜合征(47,XYY)。還有一些罕見(jiàn)48,XXYY、49,XXXYY等四聯(lián)癥或五聯(lián)癥，這些會(huì)表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床表型[2]。每一種綜合征的特征在不同個(gè)體之間嚴(yán)重程度不同，表型也不盡相同。有些性染色體異?？赡艹霈F(xiàn)輕微的身體、行為異常和神經(jīng)認(rèn)知障礙，而有些則出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀[3]。在產(chǎn)前診斷技術(shù)出現(xiàn)之前，性染色體異?；颊哂捎诎l(fā)育遲緩、行為/學(xué)習(xí)障礙、青春期發(fā)育異常和不孕不育等被確診，對(duì)患者本人和家庭造成巨大的痛苦[4]。本文對(duì)羊水穿刺產(chǎn)前診斷檢出的324例性染色體非整倍體進(jìn)行病例信息分析并結(jié)合產(chǎn)前診斷指征探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月至2019月12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科遺傳咨詢門診就診并接受羊水穿刺產(chǎn)前診斷的高危孕婦14959例。產(chǎn)前診斷的指征：高齡，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)，超聲異常，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)(non-invasive prenatal testing,NIPT)提示高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，不良孕產(chǎn)史，夫妻一方染色體異常等。

1.2 方法 孕婦簽署知情同意書(shū)，于孕16～30周在B超定位下行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取20～30ml羊水，4℃低溫運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本分成兩份：一份進(jìn)行原代培養(yǎng)，37℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)1周換液，10天左右收獲細(xì)胞，胰酶消化，G顯帶。每例標(biāo)本計(jì)數(shù)20～30個(gè)中期分裂象，分析5～8個(gè)核型，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嵌合體或異常核型時(shí)，加倍計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)目。根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN2016)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核型命名。另一份進(jìn)行熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測(cè)，采用產(chǎn)前診斷探針(13、18、21、X、Y)。

2 結(jié) 果

2.1 324例性染色體非整倍體異常核型分布 14959例羊水染色體核型分析檢出性染色體非整倍體異常核型324例，性染色體非整倍體異常胎兒的檢出率為2.17%(324/14959)。其中包括98例45,X;92例47，XXY;57例47，XXX;33例47,XYY;1例48，XXYY;嵌合體43例。45,X和47,XXY是發(fā)生率較高的性染色體非整倍體異常核型，比例分別為30.25%(98/324)和28.39%(92/324)。見(jiàn)表1。

表1 324例性染色體非整倍體異常核型分布及妊娠結(jié)局

2.2 324例性染色體非整倍體異常核型對(duì)應(yīng)的產(chǎn)前診斷指征分析 324例性染色體非整倍體異常核型產(chǎn)前診斷指征：高齡47例，無(wú)創(chuàng)性染色體高風(fēng)險(xiǎn)140例，超聲異常109例，血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)21例，不良孕產(chǎn)史5例，夫妻一方染色體異常2例。其中無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查性染色體高風(fēng)險(xiǎn)和超聲異常占比例最高，分別是140/324(43.2%)和109/324(33.6%)，其次是高齡和血清學(xué)篩查。見(jiàn)表2。

表2 324例性染色體非整倍體異常核型產(chǎn)前診斷指征分析(n)

2.3 43例嵌合體核型分析及隨訪結(jié)局 43例性染色體嵌合體行FISH檢測(cè)，核型分析及隨訪結(jié)局見(jiàn)表3。40例孕婦選擇終止妊娠，3例選擇繼續(xù)妊娠，出生胎兒核型分別是47,XYY[20]/46,XY[12]/45,X[10]，孕婦剖宮產(chǎn)生育一男嬰;46,XX[48]/45,X[2]，孕婦經(jīng)陰分娩一女?huà)?1例46,XX[45]/45,X[5]，孕婦外周血核型同樣為46,XX[45]/45,X[5]，經(jīng)陰分娩一女?huà)搿?/p>

表3 43例性染色體嵌合體核型分析及隨訪結(jié)果

3 討 論

采用羊水穿刺術(shù)產(chǎn)前診斷核型分析，是診斷胎兒染色體畸變的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究中SCA異常胎兒產(chǎn)前診斷檢出率為2.17%;異常核型中，特納綜合征(45,X)和克氏綜合征(47,XXY)在臨床上最常見(jiàn)，檢出比例分別為30.25%(98/324)和28.39%(92/324)。特納綜合征是女性常見(jiàn)的性染色體疾病，新生女?huà)氲陌l(fā)病率為1/5000[6]，典型臨床表現(xiàn)為身材矮小、蹼頸、心血管異常、性腺發(fā)育不全、青春期發(fā)育延遲、不孕和卵巢早衰[1]。本研究中，孕婦經(jīng)遺傳咨詢，98例45,X的病例全部選擇終止妊娠?？耸暇C合征(47,XXY)的發(fā)病率為2%～3%，在新生男孩中的發(fā)病率為1/1000[7]。該綜合征典型表型包括身材高大、睪丸發(fā)育不良、認(rèn)知能力略有下降、性功能障礙和不育等[8]。既往研究表明，克氏患者的兩條X染色體中有一條X染色體是失活的，然而其并未完全失活，多余的X染色體可以產(chǎn)生劑量效應(yīng)影響男性性腺的發(fā)育[9]。本研究中，孕婦經(jīng)遺傳咨詢，92例47,XXY的病例全部選擇終止妊娠。超雌綜合征(47,XXX)在女性中發(fā)生率約為11/10000，其發(fā)生機(jī)理是由X染色體隨機(jī)不分離導(dǎo)致的[10]。該綜合征的女性無(wú)顯著外表異常特征，在幼年時(shí)期多表現(xiàn)為語(yǔ)言和行為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，多動(dòng)癥及注意力不集中。大部分女性的智商都在平均值范圍內(nèi)，約5%～10%的患者有重度智力殘疾[11]。約30%的患者出現(xiàn)性腺發(fā)育不全或卵巢早衰，70%的患者有正常的青春期發(fā)育和性腺發(fā)育，可生育染色體正常的后代，但需要注意的是，這類患者孕期須做羊水穿刺或臍血穿刺產(chǎn)前診斷確認(rèn)胎兒染色體核型[12]。本研究中，2例47，XXX的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，隨訪經(jīng)陰分娩2例健康女?huà)搿?7,XYY又稱超雄綜合征，發(fā)生機(jī)理是由于Y染色體在精子形成過(guò)程中減數(shù)分裂Ⅱ期發(fā)生不分離導(dǎo)致一部分精子含有兩條Y染色體，與一個(gè)X單體組合形成[13]。這種表型的臨床報(bào)道較少，患者常以行為或神經(jīng)異常、學(xué)習(xí)障礙和言語(yǔ)功能障礙和青春期生長(zhǎng)速度加快為主訴做染色體檢查確診[14]。在一些兒童病例中，表現(xiàn)為多動(dòng)癥或注意力缺陷障礙，運(yùn)動(dòng)發(fā)育正?；蜉p度延遲，智商正?；蚵缘停嬖诮逃щy。對(duì)診斷為47,XYY的男性進(jìn)行的后續(xù)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這類患者的一些犯罪案件的數(shù)量有所增加[15]。本研究中，3例47,XYY的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，隨訪3例健康男嬰出生。

324例性染色體非整倍體異常核型對(duì)應(yīng)的產(chǎn)前診斷指征中，NIPT高風(fēng)險(xiǎn)和超聲異常所占比例較高，分別為140/324(43.2%)和109/324(33.6%)。自2014年以來(lái)，胎兒游離DNA(cffDNA)的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查技術(shù)在臨床上廣泛使用，這項(xiàng)技術(shù)在非整倍體的篩查上具有較高的準(zhǔn)確率，在性染色體非整倍體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為84%[16]，增加性染色體非整倍體的產(chǎn)前診斷的檢出率。本研究中性染色體異常所涉及到超聲軟指標(biāo)包括心內(nèi)強(qiáng)回聲病灶、腸內(nèi)回聲增強(qiáng)、頸部淋巴囊腫、頸背透明層增厚和側(cè)腦室增寬等，發(fā)現(xiàn)45,X與頸背透明層增厚和頸部淋巴水囊瘤的關(guān)系密切，這與李志華等[17]關(guān)于胎兒淋巴水囊瘤與染色體異常的相關(guān)性研究結(jié)果一致。

染色體嵌合體是指在同一個(gè)體中存在兩種或兩種以上染色體上不同的細(xì)胞系[18]。一般來(lái)說(shuō)，嵌合體是受精后合子發(fā)生染色體不分離發(fā)生的。性染色體嵌合體的表型差異較大，使得遺傳咨詢變得復(fù)雜。由于胎兒羊水細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程中有些異常核型的細(xì)胞容易異常增殖，羊水嵌合體的比例不能真實(shí)反映胎兒的嵌合體核型比例。FISH技術(shù)在低比例的嵌合體診斷中具有極大的優(yōu)勢(shì)，為了降低遺傳咨詢的風(fēng)險(xiǎn)，一些學(xué)者建議對(duì)未培養(yǎng)的羊水細(xì)胞進(jìn)行FISH分析從而確認(rèn)真實(shí)的嵌合體比例[19]。本研究的43例嵌合體病例中，45,X的嵌合體占絕大多數(shù)。根據(jù)嵌合的比例不同，臨床表現(xiàn)有差異，正常細(xì)胞所占比例越高，臨床表現(xiàn)愈輕，反之臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重。低嵌合型特納綜合征患者在臨床上一般有青春期正常發(fā)育、正常的月經(jīng)周期，可自然受孕[20]。本研究中，有1例45,X[5]/46,XX[45]的嵌合體胎兒的母親外周血核型分析同樣是45,X[5]/46,XX[45]嵌合體，孕婦青春期發(fā)育正常，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)不良生育史，本次懷孕為第一胎，經(jīng)醫(yī)生遺傳咨詢，繼續(xù)妊娠，經(jīng)陰分娩一健康女?huà)?。另?例嵌合體46,XX[48]/45,X[2]，孕婦經(jīng)遺傳咨詢，繼續(xù)妊娠，經(jīng)陰分娩一健康女?huà)?。有?bào)道，男性45,X/46,XY的嵌合體通常導(dǎo)致無(wú)精或少精，促性腺激素升高和身材矮小[21]。Layman等[22]報(bào)道了2例成人的低比例45,X/46,XY嵌合體病例，分別包含10%和6%的45,X細(xì)胞，2例男性身高正常，血清睪酮正常，促性腺激素正常，僅表現(xiàn)為少精和無(wú)精子癥。本研究中，1例47,XYY[20]/46,XY[12]/45,X[10]，孕婦因高齡經(jīng)遺傳咨詢后選擇繼續(xù)妊娠，剖宮產(chǎn)生育一健康男嬰。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嵌合體的核型時(shí)，經(jīng)FISH驗(yàn)證后嵌合比例小于10%[23]，胎兒未合并其他超聲異常時(shí)，孕婦可選擇繼續(xù)妊娠。本研究中3例胎兒嵌合體的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，生下健康的新生兒，提示性染色體低嵌合體不應(yīng)作為終止妊娠的指征。

對(duì)于產(chǎn)前診斷鑒定出性染色體異常的胎兒，需要了解這種異常對(duì)胎兒的影響，對(duì)生殖選擇及未來(lái)懷孕的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行全面的遺傳咨詢[24]。產(chǎn)前診斷檢出性染色體非整倍體胎兒時(shí)，醫(yī)生要對(duì)孕婦進(jìn)行充分的遺傳咨詢，對(duì)各種綜合征的典型臨床表現(xiàn)，青春期發(fā)育及生育問(wèn)題等相關(guān)方面進(jìn)行全面的告知，由孕婦及家人共同決定是否繼續(xù)妊娠。