卞金燕，顧欣賢，王明玥，朱銀娣

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室,蘇州 215000)

帆狀胎盤(pán)又稱(chēng)為臍帶帆狀附著，是一種少見(jiàn)的臍帶附著異常，是指臍帶附著于胎盤(pán)實(shí)質(zhì)以外的胎膜中，臍血管在胎膜上分出數(shù)條血管分支以后沿著胎膜走行一段距離后再進(jìn)入胎盤(pán)。胎膜上的臍血管由于沒(méi)有華通膠和胎盤(pán)的支持和保護(hù)，易出現(xiàn)臍帶血管破裂和栓塞，從而引起并發(fā)癥。血管前置是指胎膜上的臍血管位于胎先露下方宮頸內(nèi)口上方，緊鄰宮頸內(nèi)口甚至跨越宮頸內(nèi)口，是絨毛發(fā)育異常所致。帆狀胎盤(pán)合并血管前置可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)胎兒危害極大，是圍產(chǎn)期胎兒快速死亡的原因之一。本文通過(guò)回顧分析產(chǎn)后診斷為帆狀胎盤(pán)以及帆狀胎盤(pán)合并血管前置病例的臨床及超聲資料，總結(jié)應(yīng)用經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察帆狀胎盤(pán)及其合并血管前置的超聲診斷特點(diǎn)，以進(jìn)一步提高其產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1月至2020年5月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院正規(guī)產(chǎn)前超聲檢查并分娩的孕婦共13105例，其中確診帆狀胎盤(pán)73例，同時(shí)合并血管前置7例;非帆狀胎盤(pán)13032例。帆狀胎盤(pán)病例中有流產(chǎn)史者32例，平均年齡30歲(20～38)歲。經(jīng)產(chǎn)前超聲檢出帆狀胎盤(pán)74例，同時(shí)合并血管前置7例。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson E6、E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭型號(hào)C4-8-D、C1-5-D、RAB6-D、RM6C,陰超探頭型號(hào)IC5-9-D、RIC5-9-D。選擇產(chǎn)科檢查模式。經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)孕婦取仰臥位，對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)檢查測(cè)量后，仔細(xì)觀察胎盤(pán)位置，臍帶附著位置，臍帶附著處與胎盤(pán)的關(guān)系。如發(fā)現(xiàn)臍帶附著處沒(méi)有胎盤(pán)回聲，追蹤尋找胎膜上血管走行情況。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，孕婦排空膀胱，取截石位，將探頭緩慢放置于陰道內(nèi)觀察宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口及其周?chē)袩o(wú)血管回聲。同時(shí)充分使用HD-FLOW和頻譜多普勒功能，以便更準(zhǔn)確地判斷胎膜上血管的走行和血管類(lèi)型。

1.3 觀察內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn) 患者分別于孕20周前、孕20～28周、孕28周后進(jìn)行至少3次超聲檢查，觀察臍帶附著部位，詳細(xì)描述正常、異常還是無(wú)法顯示?；颊呔陉幍婪置浜蠡蚱蕦m產(chǎn)術(shù)后由產(chǎn)科醫(yī)生仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜及臍帶附著位置并做詳細(xì)記錄。以產(chǎn)后臨床證實(shí)為“金標(biāo)準(zhǔn)”,結(jié)合產(chǎn)前超聲診斷信息、妊娠情況及妊娠結(jié)局，回顧性研究帆狀胎盤(pán)及其合并血管前置的超聲診斷特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷與產(chǎn)后診斷結(jié)果對(duì)比 13105例孕婦中，產(chǎn)后臨床證實(shí)的帆狀胎盤(pán)73例，發(fā)生率0.56%(73/13105)，其中同時(shí)合并血管前置7例，發(fā)生率0.05%(7/13105)。產(chǎn)前應(yīng)用經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷出的帆狀胎盤(pán)74例，同時(shí)合并血管前置7例。其中帆狀胎盤(pán)漏診5例，誤診6例，帆狀胎盤(pán)合并血管前置無(wú)漏診及誤診，帆狀胎盤(pán)超聲診斷符合率93.15%(68/73),帆狀胎盤(pán)合并血管前置超聲診斷符合率100%(7/7)。見(jiàn)圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后及超聲圖片

2.2 不同孕周帆狀胎盤(pán)超聲檢出率比較 孕20周前超聲檢出帆狀胎盤(pán)15例，檢出率20.55%(15/73);孕20～28周超聲檢出帆狀胎盤(pán)68例，檢出率93.15%(68/73);孕28周后超聲檢出帆狀胎盤(pán)38例，檢出率52.05%(38/73)。不同孕周的超聲檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 分娩方式及妊娠結(jié)局 臨床確診的66例不合并血管前置的帆狀胎盤(pán)病例中，經(jīng)陰道分娩15例，剖宮產(chǎn)51例，其中1例孕38周因胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，其余胎兒出生后情況良好;7例帆狀胎盤(pán)合并血管前置病例中,6例擇期(孕33周～36周)剖宮產(chǎn)，1例孕35周時(shí)因前置血管破裂出血緊急剖宮產(chǎn)，所有胎兒出生后情況良好。帆狀胎盤(pán)組陰道分娩率20.55%(15/73)，剖宮產(chǎn)率79.45%(58/73);非帆狀胎盤(pán)組陰道分娩率72.00%(9383/13032)，剖宮產(chǎn)率28.00%(3649/13032)。帆狀胎盤(pán)組與非帆狀胎盤(pán)組的分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。帆狀胎盤(pán)合并血管前置時(shí)，剖宮產(chǎn)率高達(dá)100%(7/7)。帆狀胎盤(pán)胎兒死亡率1.37%(1/73)。

3 討 論

帆狀胎盤(pán)是指臍帶附著于胎盤(pán)實(shí)質(zhì)以外的胎膜上，臍血管在進(jìn)入胎盤(pán)實(shí)質(zhì)前就已發(fā)生分支，這些分支在羊膜與絨毛膜之間走行一段距離后分別進(jìn)入胎盤(pán)實(shí)質(zhì)[1-2]。這些在胎膜上走行的臍血管中至少有一根通過(guò)子宮下段跨越宮頸內(nèi)口或者位于宮頸內(nèi)口上方2cm范圍內(nèi)，位置低于胎兒先露部位時(shí)，稱(chēng)為帆狀胎盤(pán)合并血管前置[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為，帆狀胎盤(pán)形成較合理的原因是：胚胎發(fā)育早期臍帶附著位置可能是正常的，由于胎盤(pán)附著處的部分子宮內(nèi)膜受損或發(fā)育不良，葉狀絨毛膜向血供豐富的方向移行，使得原來(lái)正常附著的臍帶入口逐漸偏心至邊緣，同時(shí)附著處的胎盤(pán)絨毛膜萎縮變成平滑絨毛膜，臍帶因此附著于胎膜[1-2]。本研究中帆狀胎盤(pán)病例中有流產(chǎn)史者占43.84%(32/73)，與其形成原因相符。

帆狀胎盤(pán)的解剖特點(diǎn)：(1)胎盤(pán)胎兒面無(wú)臍帶附著處;(2)在胎盤(pán)實(shí)質(zhì)以外的胎膜上有臍帶附著處，且位置固定;(3)胎膜臍帶附著處發(fā)散性分出粗細(xì)不等的數(shù)根血管沿胎膜走行，可見(jiàn)單獨(dú)一根或兩根血管伴行，位置固定不變，走行方向無(wú)規(guī)律，走行距離長(zhǎng)短不一;(4)胎膜上的血管無(wú)臍帶原有的螺旋結(jié)構(gòu)和華通膠包裹，管壁薄，走行平直;(5)胎膜血管最終分別進(jìn)入胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)。血管前置解剖特點(diǎn)：至少一根胎膜血管跨越宮頸內(nèi)口或緊貼宮頸內(nèi)口走行。

漏誤診原因分析：5例漏診病例中2例雙胎妊娠，孕早中期胎兒超聲檢查均未提示臍帶附著部位異常，孕晚期超聲檢查時(shí)因胎兒較大及兩胎兒身體遮擋，不能顯示臍帶附著部位，產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜臍帶檢查時(shí)見(jiàn)雙胎之一臍帶附著在離胎盤(pán)邊緣不遠(yuǎn)處的胎膜上;1例肥胖孕婦，腹壁脂肪較厚，聲衰減明顯，胎盤(pán)附著于子宮后壁，產(chǎn)前超聲始終無(wú)法顯示臍帶附著部位，產(chǎn)后證實(shí)是帆狀胎盤(pán)，臍帶附著于距離胎盤(pán)3cm的胎膜上;1例超聲診斷為邊緣性臍帶入口，臍帶附著處緊貼胎盤(pán)邊緣，產(chǎn)后臨床診斷為帆狀胎盤(pán)，可見(jiàn)一根較粗的臍血管在胎膜上走行一段距離后進(jìn)入胎盤(pán);1例產(chǎn)前提示臍帶附著部位正常，但產(chǎn)后檢查見(jiàn)臍帶附著在胎盤(pán)胎兒面中央位置的胎膜上，臍血管在胎膜上分散走行很短距離(約1cm)即進(jìn)入胎盤(pán)。誤診的6例病例產(chǎn)后均證實(shí)為球拍狀胎盤(pán)，臍帶附著部位靠近胎盤(pán)邊緣，但是未見(jiàn)臍血管在胎膜上走行。帆狀胎盤(pán)與球拍狀胎盤(pán)的鑒別[5]：帆狀胎盤(pán)是臍帶附著部位位于胎盤(pán)實(shí)質(zhì)以外的胎膜，不與胎盤(pán)實(shí)質(zhì)相連;球拍狀胎盤(pán)臍帶附著部位仍在胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)，入口距離胎盤(pán)實(shí)質(zhì)邊緣≤2cm。當(dāng)胎盤(pán)邊緣處實(shí)質(zhì)部分較薄且臍帶插入口距離胎盤(pán)邊緣很近時(shí)，超聲不易分辨，易將球拍狀胎盤(pán)誤診為帆狀胎盤(pán)，此時(shí)如果從多個(gè)角度掃查均未發(fā)現(xiàn)胎膜上有血管分支走行，可避免此類(lèi)誤診。此外，帆狀胎盤(pán)合并血管前置時(shí)需要與宮頸血管擴(kuò)張、低置胎盤(pán)邊緣血竇、臍帶先露等鑒別，應(yīng)用頻譜多普勒可見(jiàn)擴(kuò)張的宮頸血管、低置胎盤(pán)邊緣血竇搏動(dòng)頻率與孕婦的心跳頻率一致，臍帶先露時(shí)動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)隨著胎動(dòng)和羊水的流動(dòng)，先露的臍帶位置會(huì)有所改變，而前置的血管位置始終不變。

超聲檢查方式的選擇：帆狀胎盤(pán)主要通過(guò)經(jīng)腹部超聲檢查，當(dāng)懷疑臍帶附著位置和胎膜血管位置較低，位于子宮下段甚至宮頸內(nèi)口附近時(shí)，可選擇聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸進(jìn)一步檢查，但因經(jīng)會(huì)陰超聲的對(duì)比度分辨率沒(méi)有經(jīng)腔內(nèi)檢查高，經(jīng)直腸檢查需要做清腸準(zhǔn)備，所以常規(guī)選擇聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，以快速作出血管前置的準(zhǔn)確診斷。對(duì)于有顧慮的孕婦，需耐心解釋?zhuān)鞯迷袐D同意后輕柔操作。經(jīng)腹部超聲空間分辨率高，可全方位掃查臍帶附著部位，經(jīng)陰道超聲對(duì)比度分辨率高，對(duì)子宮下段、宮頸及宮頸內(nèi)口周?chē)袩o(wú)胎膜血管的掃查顯示更清晰。聯(lián)合兩者優(yōu)勢(shì)，結(jié)合典型聲像圖表現(xiàn)，再加上對(duì)以往病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，超聲醫(yī)師對(duì)帆狀胎盤(pán)及其合并血管前置的掃查將更全面更準(zhǔn)確，超聲診斷符合率亦會(huì)進(jìn)一步提高。

無(wú)論是帆狀胎盤(pán)還是血管前置，在產(chǎn)前都沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的快速發(fā)展，應(yīng)用經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在孕早期即可顯示胎膜臍帶附著部位[6]。筆者發(fā)現(xiàn)，1例帆狀胎盤(pán)在孕12周時(shí)即檢出，經(jīng)產(chǎn)后確診。本研究發(fā)現(xiàn)，不同孕周的帆狀胎盤(pán)超聲檢出率差異顯著(P<0.05)，孕20周前檢出率最低，可能是臍帶及胎膜血管均較細(xì)，臍帶螺旋結(jié)構(gòu)顯示欠清，加上胎盤(pán)小且薄，無(wú)法準(zhǔn)確判斷臍帶附著部位，也有可能是孕早期胎盤(pán)仍在“遷移”，原本處在胎盤(pán)邊緣的臍帶插入口后來(lái)逐漸變成帆狀胎盤(pán);孕20～28周檢出率最高，因此時(shí)胎兒大小適中，胎盤(pán)大小厚度適中，臍帶增粗且螺旋結(jié)構(gòu)明顯，羊水量較多，胎兒有足夠的活動(dòng)空間，胎膜血管很容易被發(fā)現(xiàn)，所以大多數(shù)帆狀胎盤(pán)病例可得到準(zhǔn)確診斷;孕28周后檢出率介于前兩者之間，此時(shí)胎兒較大，活動(dòng)范圍受限，臍帶附著部位及胎膜血管易被遮擋，尤其后壁胎盤(pán)時(shí)更不易顯示。因此在整個(gè)產(chǎn)檢過(guò)程中，從孕早期開(kāi)始超聲就應(yīng)關(guān)注臍帶附著位置，盡可能檢出可疑病例并密切隨訪，盡早作出準(zhǔn)確診斷。孕20～28周通常是胎兒排畸關(guān)鍵時(shí)期，也是帆狀胎盤(pán)檢查的黃金時(shí)期，應(yīng)將此項(xiàng)加入到排畸必檢項(xiàng)目中去，超聲醫(yī)生應(yīng)盡可能不漏診帆狀胎盤(pán)病例。孕28周后，尤其對(duì)于有胎膜血管線索的病例，應(yīng)仔細(xì)尋找臍帶附著部位與胎盤(pán)的關(guān)系，并聯(lián)合經(jīng)陰道超聲觀察子宮下段和宮頸內(nèi)口周?chē)欠裼刑ツぱ艿拇嬖?，這對(duì)于帆狀胎盤(pán)合并血管前置的診斷至關(guān)重要。

帆狀胎盤(pán)的危險(xiǎn)性在于胎膜上的臍血管無(wú)華通膠和胎盤(pán)的保護(hù)與支持，在壓力變化時(shí)易受損，易發(fā)生臍帶血管破裂和栓塞。帆狀胎盤(pán)與多種不良后果相關(guān),包括胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、IUGR、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血[7]。本研究病例中胎兒宮內(nèi)窘迫12例，IUGR 5例，產(chǎn)后出血5例，胎死宮內(nèi)1例。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，帆狀胎盤(pán)的臨床結(jié)局多與胎膜臍帶插入位置密切關(guān)系，如插入位置在宮體中上部甚至宮底部，整個(gè)妊娠過(guò)程和陰道分娩時(shí)胎膜上臍血管受壓或破裂的概率較低，對(duì)胎兒和分娩過(guò)程無(wú)明顯影響。本研究中帆狀胎盤(pán)孕婦15例經(jīng)陰道分娩(1例胎死宮內(nèi)引產(chǎn))，58例剖宮產(chǎn)，表明帆狀胎盤(pán)不能作為分娩方式的決定因素，當(dāng)胎膜臍帶插入口位置較低甚至合并血管前置時(shí)需及時(shí)考慮剖宮產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，帆狀胎盤(pán)組的剖宮產(chǎn)率高于非帆狀胎盤(pán)組(P<0.05)，可能與帆狀胎盤(pán)易引起多種合并癥有關(guān)，也可能與胎膜臍帶插入口位置較低甚至合并血管前置時(shí)胎膜血管容易受壓破裂有關(guān)。因此，帆狀胎盤(pán)孕婦在產(chǎn)前需更多的孕期管理和臨床干預(yù)，而產(chǎn)前超聲是唯一有效的檢查手段，當(dāng)出現(xiàn)不良并發(fā)癥時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生能迅速采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)處理措施，保證圍產(chǎn)兒的安全。

血管前置的2個(gè)主要原因是臍帶帆狀插入和雙葉胎盤(pán)或副胎盤(pán)與主胎盤(pán)葉之間的連接血管[6]。其中臍帶帆狀插入是血管前置的主要危險(xiǎn)因素，約90%的血管前置孕婦伴帆狀胎盤(pán)，本研究中血管前置病例都伴有帆狀胎盤(pán)。當(dāng)帆狀胎盤(pán)合并血管前置時(shí)，隨著胎先露的下降，可壓迫前置的胎膜血管，導(dǎo)致胎兒血液交換受阻發(fā)生窘迫甚至死亡，胎膜早破時(shí)若胎膜破口方向與胎膜上前置的血管相垂直或交叉時(shí)，前置血管可能破裂，從而造成胎兒急性失血短時(shí)間內(nèi)死亡。本研究中，帆狀胎盤(pán)合并血管前置7例均無(wú)死胎及死產(chǎn)發(fā)生，其中有1例因陰道大量出血高度懷疑前置血管破裂進(jìn)行了緊急剖宮產(chǎn)，術(shù)后得以證實(shí)，新生兒情況良好。這些病例的良好妊娠結(jié)局與產(chǎn)前超聲診斷率高及產(chǎn)科醫(yī)生高度重視加強(qiáng)孕期管理及時(shí)手術(shù)干預(yù)密切相關(guān)。

帆狀胎盤(pán)及其合并血管前置的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)在孕早期(11～13+6周)胎兒篩查時(shí)即可觀察并診斷帆狀胎盤(pán)[8]，通過(guò)應(yīng)用HD-FLOW技術(shù)，可更容易地找到胎膜臍帶附著處及胎膜上分支血管走行。(2)在孕中期胎兒畸形篩查時(shí)是診斷帆狀胎盤(pán)的最佳時(shí)期，有學(xué)者認(rèn)為至少95%的孕婦在此時(shí)期能在1min內(nèi)找到臍帶附著點(diǎn)[9]。(3)在孕早、中期超聲發(fā)現(xiàn)的血管前置孕婦中，約24%可在孕晚期好轉(zhuǎn)，而在孕晚期超聲診斷的血管前置則大多不會(huì)好轉(zhuǎn)[10]。本病例中7例帆狀胎盤(pán)合并血管前置均在孕晚期(孕28～34周)診斷，分娩前連續(xù)多次超聲檢查前置血管情況均無(wú)明顯變化。因此筆者建議，帆狀胎盤(pán)孕婦自孕28周起應(yīng)常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查宮頸內(nèi)口周?chē)闆r，以便及時(shí)準(zhǔn)確診斷血管前置。(4)有研究顯示，血管前置孕婦，無(wú)論有無(wú)臨床表現(xiàn)，宮頸管長(zhǎng)度<25mm為預(yù)測(cè)自發(fā)早產(chǎn)的重要指標(biāo)[10]。本病例中6例帆狀胎盤(pán)合并血管前置孕婦都順利擇期剖宮產(chǎn)，這與經(jīng)陰道超聲密切觀測(cè)宮頸管長(zhǎng)度有關(guān)，保證在自發(fā)早產(chǎn)前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，有效地防止了前置血管破裂的發(fā)生。(5)對(duì)于雙胎妊娠及肥胖孕婦，在孕中期畸形篩查時(shí)尤其要仔細(xì)尋找臍帶附著處，合并后壁胎盤(pán)時(shí)，可通過(guò)變換孕婦體位改變胎兒宮內(nèi)位置，暴露出臍帶附著點(diǎn)，必要時(shí)廣泛探查是否有胎膜血管的存在。此次超聲檢查漏診5例帆狀胎盤(pán)，可從中接受經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(6)首次檢出帆狀胎盤(pán)時(shí)，應(yīng)追蹤胎膜上分支血管走行方向，如發(fā)現(xiàn)有胎膜血管向子宮下段方向走行，可應(yīng)用經(jīng)陰道彩超來(lái)判斷是否合并血管前置，并在檢查報(bào)告中詳細(xì)描述，作為下次超聲檢查隨訪的重要依據(jù)。

綜上所述，帆狀胎盤(pán)容易引起多種并發(fā)癥，當(dāng)合并血管前置，在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)易導(dǎo)致前置血管破裂，造成胎兒急性失血缺氧，甚至短時(shí)間內(nèi)死亡。在孕早、中、晚期通過(guò)經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以更及時(shí)準(zhǔn)確地診斷出帆狀胎盤(pán)及血管前置，具有非常高的產(chǎn)前診斷應(yīng)用價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床及時(shí)正確干預(yù)、改善妊娠結(jié)局、降低圍產(chǎn)期胎兒死亡率意義重大。