田麗檳，徐嘉蔚，陳莉莉，明小瓊，房 瑩

(1.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北省武漢市 430080；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北省武漢市 430065；3.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北省武漢市 430080)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，目前已知的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括高齡、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、產(chǎn)次、種族、2型糖尿病家族史、巨大兒病史以及既往GDM病史等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在過(guò)去20年里，世界范圍內(nèi)GDM發(fā)病率增加了10%～100%[1]。大量臨床研究證實(shí)，GDM與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，而醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是GDM孕婦整體治療的基礎(chǔ)，對(duì)于調(diào)節(jié)GDM孕婦糖脂代謝、改善母嬰結(jié)局具有重要意義[2]。然而，現(xiàn)階段中國(guó)孕婦營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主，缺乏合理的人員組織結(jié)構(gòu)及規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)管理體系支撐，導(dǎo)致孕婦依從性較差，干預(yù)效果受限[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)模式的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是指由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，從專(zhuān)業(yè)知識(shí)、能力、態(tài)度等多方面建立的跨部門(mén)無(wú)縫干預(yù)，從而適當(dāng)?shù)刈R(shí)別和溝通問(wèn)題、調(diào)動(dòng)患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，最終實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果最大化[4-5]。本文探討基于MDT模式的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM孕婦糖脂代謝、妊娠結(jié)局及新生兒免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月期間本院進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢并分娩的GDM孕婦150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及觀察組，每組75例。全部患者符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]中妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：于妊娠中期(24～28周)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)：空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥5.1 mmol/L、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，符合上述任意一項(xiàng)即診斷為GDM。兩組GDM孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及OGTT等基線資料差異均無(wú)顯著性(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 兩組GDM孕婦基礎(chǔ)資料比較(n=75)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)具備以下4項(xiàng)：①首次確診的GDM患者；②單胎妊娠；③規(guī)律產(chǎn)檢、依從性好；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

具備任一項(xiàng)：①合并孕前糖尿病、家族糖尿病病史者；②合并高血壓、心臟病、惡性腫瘤患者；③嚴(yán)重精神類(lèi)疾病患者；④服用過(guò)影響糖脂代謝藥物者；⑤甲狀腺相關(guān)疾病、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎盤(pán)前置及宮內(nèi)發(fā)育遲緩者。

1.4 對(duì)照組治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：參照《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2013)》[7]，根據(jù)GDM孕婦妊娠前BMI計(jì)算其每日營(yíng)養(yǎng)攝入總量：低體質(zhì)量孕婦、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量孕婦、肥胖/超重孕婦每日營(yíng)養(yǎng)攝入量依次為33～38 cal/g、30～35 cal/g、25～30 cal/g；每日所需能量=孕婦標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×能量系數(shù)。孕中、晚期每日能量總攝入量為1 800～2 200 kcal，其中包括50%～60%的碳水化合物，25%～30%的脂肪以及15%～20%的蛋白質(zhì)。主食選擇富含纖維素的谷類(lèi)食物、蔬菜及低糖水果，減少油炸類(lèi)食物、干果的攝入，避免食用熏制食物，并遵循少食多餐的原則。每日分為6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)餐，具體進(jìn)餐時(shí)間及各時(shí)段能量配比如下：7：00～7：30，10%；9：30～10：00，10%；12：00～12：30，30%；15：00～15：30，10%；17：30～18：00，30%；19：30～20：00，10%。

1.5 觀察組干預(yù)方法

觀察組給予基于MDT模式的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：即包含產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師及行為管理師在內(nèi)的、以家庭為向?qū)У亩鄬W(xué)科干預(yù)方案。具體干預(yù)如下：①記錄基本情況：GDM孕婦入院后，由產(chǎn)科護(hù)士了解其門(mén)診檔案，監(jiān)測(cè)并記錄孕婦體質(zhì)量、血壓、糖脂代謝指標(biāo)以及胎兒發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即向主管醫(yī)師反饋；②健康宣教：由產(chǎn)科及內(nèi)分泌科護(hù)士共同為孕婦及其家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括GDM的病因、體質(zhì)量管理、血糖管理的重要性，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的、方法、流程，妊娠期并發(fā)癥的種類(lèi)、風(fēng)險(xiǎn)因素及防治措施；③心理干預(yù)：心理咨詢師通過(guò)談話、提問(wèn)的方式掌握孕婦習(xí)慣愛(ài)好、心境狀態(tài)，給予最大的支持與鼓勵(lì)，消除其焦慮、恐懼等不良情緒，使其意識(shí)到GDM是可控的，提高治療依從性；④營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師為孕婦及其家屬介紹糖類(lèi)、鹽類(lèi)的攝入量的控制，每日營(yíng)養(yǎng)攝入量計(jì)算方式同對(duì)照組，結(jié)合孕婦個(gè)人飲食習(xí)慣及喜好，適當(dāng)調(diào)整飲食；⑤家庭教育：心理咨詢師為孕婦家屬介紹家庭支持的重要性，營(yíng)養(yǎng)師為孕婦家屬介紹GDM的正確飲食方式，防治家屬為孕婦進(jìn)行盲目進(jìn)補(bǔ)；⑥產(chǎn)科護(hù)士及內(nèi)分泌科護(hù)士為孕婦制定低、中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步、慢跑、體操、瑜伽等；⑦飲食監(jiān)督及行為管理：由行為管理師對(duì)孕婦飲食及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正，必要時(shí)進(jìn)行一對(duì)一宣教；⑧分娩后指導(dǎo)：孕婦分娩后產(chǎn)科護(hù)士繼續(xù)監(jiān)測(cè)其血糖等指標(biāo)，由營(yíng)養(yǎng)師跟進(jìn)孕后產(chǎn)后飲食指導(dǎo)。對(duì)于血糖控制不佳的GDM孕婦，給予注射胰島素(諾和靈R，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100041)治療，于三餐前及睡前注射，日用量為(0.5～1.0)×10-3IU/g。

1.6 觀察指標(biāo)

①采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)，Beckman)測(cè)定兩組GDM孕婦各項(xiàng)糖脂代謝指標(biāo)：FBG、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2hPBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)，穩(wěn)態(tài)模型-胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，計(jì)算公式HOMA-IR=FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)÷22.5。②比較兩組孕婦分娩方式(順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、吸引產(chǎn)、臀助產(chǎn)及剖宮產(chǎn))、妊娠并發(fā)癥(妊娠期高血壓、產(chǎn)前發(fā)熱、羊水過(guò)多及產(chǎn)后出血)、圍生兒不良事件(新生兒低血糖、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及巨大兒)。③采用免疫比濁法測(cè)定兩組新生兒外周血免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平；采用流式細(xì)胞儀測(cè)定兩組新生兒T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組GDM孕婦干預(yù)前后糖脂代謝指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組GDM孕婦FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR及TG均低于同組干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組GDM孕婦干預(yù)后FINS、TC及LDLC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 兩組GDM孕婦干預(yù)前后糖脂代謝指標(biāo)比較(n=75)

2.2 兩組GDM孕婦分娩方式比較

觀察組孕婦順產(chǎn)率高于對(duì)照組(χ2=6.820,P<0.05;表3)，觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(χ2=3.888,P<0.05;表3)。

表3 兩組GDM孕婦分娩方式比較(n=75) 單位：例(%)

2.3 兩組GDM孕婦妊娠并發(fā)癥及圍生兒不良事件比較

觀察組孕婦妊娠期高血壓發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05;表4)；觀察組孕婦產(chǎn)前發(fā)熱、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率均低于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)。

表4 兩組GDM孕婦妊娠并發(fā)癥及圍生兒不良事件比較(n=75) 單位：例(%)

2.4 兩組新生兒免疫功能比較

觀察組新生兒外周血IgG水平、新生兒CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+低于對(duì)照組(P<0.05；表5)。

表5 兩組新生兒外周血免疫球蛋白及T細(xì)胞亞群水平比較(n=75)

3 討 論

GDM是一種較為常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，好發(fā)于妊娠中晚期，其發(fā)病機(jī)制與妊娠后母體雌激素、孕激素分泌異常及胰島素分泌增強(qiáng)形成的胰島素抵抗有關(guān)[8]。目前，GDM孕婦的治療重點(diǎn)為血糖的控制及并發(fā)癥的預(yù)防[9]。研究表明，嚴(yán)格合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不但能夠?yàn)镚DM孕婦提供維持妊娠所需的熱量，還可降低糖類(lèi)攝入量，下調(diào)血糖水平，降低孕婦及胎兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[10]。MDT模式起源于上世紀(jì)90年代，是指由不同科室成員組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某種疾病、某例患者制定個(gè)性化的診療方案，實(shí)現(xiàn)臨床治療的最大獲益[11]。目前，基于MDT模式的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在多種惡性腫瘤中逐漸應(yīng)用，并在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高治療依從性方面取得了較好的臨床效果[12-13]，但目前國(guó)內(nèi)基于MDT模式的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在GDM孕婦中尚未見(jiàn)報(bào)道。

本文觀察組孕婦干預(yù)后FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR均低于對(duì)照組，提示觀察組血糖控制優(yōu)于對(duì)照組，分析原因是由于基于MDT的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)促進(jìn)了產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師及行為管理師的跨部門(mén)合作，不同科室的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合通過(guò)構(gòu)建合理的人員組織結(jié)構(gòu)及規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理體系，具備了專(zhuān)業(yè)的知識(shí)及能力，從疾病相關(guān)知識(shí)、心境狀態(tài)、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面調(diào)節(jié)GDM孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況，并由行為管理師進(jìn)行評(píng)估與調(diào)整，有效地改善了孕婦的血糖代謝指標(biāo)；此外，家屬的督導(dǎo)與支持，讓GDM孕婦意識(shí)到疾病的危害，提升其治療信心及依從性。Kintiraki等[14]認(rèn)為，藥物、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療相結(jié)合的MDT模式有利于控制GDM孕婦的血糖及體質(zhì)量、降低圍產(chǎn)期的不良后果，與本文研究結(jié)果一致。觀察組孕婦干預(yù)后TG低于對(duì)照組，提示觀察組孕婦脂代謝明顯改善，分析原因是由于基于MDT的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在多學(xué)科的合作模式下為患者制定了個(gè)性化的飲食方案，在降低血糖的同時(shí)降低了血脂水平。陳梅英等[15]以肺結(jié)核合并糖尿病患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)MDT模式下?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)、縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用；隋婧婧等[16]指出，全病程MDT營(yíng)養(yǎng)管理在改善老年食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況、降低放療相關(guān)不良反應(yīng)方面具有積極效果；田微芳[17]指出，基于MDT護(hù)理模式有利于改善中老年血脂異常患者的TC、TG水平，提高治療依從性，與本文結(jié)果基本一致。

GDM孕婦在疾病早期缺乏典型的臨床癥狀，但隨著病情的逐漸進(jìn)展，不但可對(duì)母體產(chǎn)生不良影響，還可能對(duì)胎兒產(chǎn)生潛在危害[18]。本文觀察組孕婦順產(chǎn)率高于對(duì)照組、剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，且觀察組孕婦妊娠期高血壓、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率均低于對(duì)照組，分析原因包括以下方面[19-20]：GDM孕婦多合并微血管病變，使其血壓難以控制，觀察組孕婦血糖得到良好控制，因此妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低；GDM孕婦高水平的血糖可經(jīng)由胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，但胰島素卻無(wú)法通過(guò)，高水平的血糖會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生刺激從而使其產(chǎn)生大量胰島素，增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且高水平的血糖還可促進(jìn)進(jìn)行性拮抗糖皮質(zhì)激素分泌，增加新生蛋白質(zhì)及脂肪的合成，導(dǎo)致新生兒體質(zhì)量過(guò)高，分娩過(guò)程中引起難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局，觀察組孕婦糖脂代謝水平更優(yōu)，從而降低了新生兒低血糖、巨大兒風(fēng)險(xiǎn)、剖宮產(chǎn)率，提升了順產(chǎn)率。李冬萍等[21]指出，孕期科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可通過(guò)改善GDM孕婦的糖脂代謝水平，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善妊娠結(jié)局，與本文結(jié)果一致。

新生兒免疫水平區(qū)別于兒童或成人，其免疫尚未發(fā)育成熟，可通過(guò)母體抗體影響，使其對(duì)病原體做出特異性表現(xiàn)[22]。免疫球蛋白是一類(lèi)重要的免疫效應(yīng)分子，包括IgG、IgA、IgM等，新生兒外周血中的IgG主要來(lái)自母體，約占全部血清免疫球蛋白含量的75%，在預(yù)防感染方面扮演重要角色[23]。T淋巴細(xì)胞是來(lái)源于骨髓的多能干細(xì)胞，其亞群CD3+和CD4+的主要功能為誘導(dǎo)及輔助免疫，CD8+屬于抑制性T細(xì)胞，在維持CD3+及CD4+功能方面具有重要意義，通常用CD4+/CD8+衡量機(jī)體免疫功能狀態(tài)，其比值過(guò)低提示機(jī)體處于“免疫抑制”狀態(tài)[24]。本文觀察組新生兒外周血IgG高于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組新生兒免疫功能較強(qiáng)，其具體機(jī)制尚未完全明確。陶朝慧等[25]指出，血糖控制不佳的GDM孕婦娩出新生兒臍血內(nèi)IgG水平低于血糖得到良好控制的GDM孕婦娩出的新生兒，由此推斷本文觀察組新生兒免疫功能較優(yōu)可能與母體血糖得到了更好的控制有關(guān)。此外，本文兩組新生兒外周血IgA、IgM水平均處于較低水平，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與二者無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)屏障相關(guān)。本研究存在不足之處，即僅比較了兩組新生兒的近期免疫功能，對(duì)于基于MDT的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期免疫功能的影響仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，基于產(chǎn)科、內(nèi)分泌科護(hù)士、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師以及行為管理師的MDT營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效調(diào)控GDM孕婦糖脂代謝，提升新生兒免疫功能，改善妊娠結(jié)局，保障母嬰健康，值得在GDM孕婦中推廣應(yīng)用。