徐 忠

(撫順市傳染病醫(yī)院傳染科，遼寧省撫順市113006)

門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)是肝硬化患者常見并發(fā)癥，可引起腸系膜上靜脈、門靜脈主干及其分支和脾靜脈的堵塞[1]。另外，肝硬化合并PVT可增高門靜脈壓力并降低肝臟血流量，進(jìn)而損傷肝功能，增加患者頑固性腹水和上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能威脅患者的生命安全。截止目前，肝硬化合并PVT的發(fā)生機(jī)制還存在分歧，主要可能與血液處于高凝狀態(tài)、先天性和后天性的易栓因素、脾臟特征及門靜脈血流速度減慢等因素有關(guān)[2-3]。另外，大量研究發(fā)現(xiàn)肝硬化PVT患者存在血漿D-二聚體的高表達(dá)，提示血漿D-二聚體可能是肝硬化合并PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-6]。故而，本研究探討了血漿D-二聚體、脾臟特征與肝硬化患者發(fā)生PVT的關(guān)系，旨在為臨床肝硬化合并PVT的治療和預(yù)防提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2016年4月—2019年3月187例肝硬化患者，其中44例伴有PVT(PVT組)，143例患者不伴有PVT(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化伴或不伴PVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張出血防治共識(shí)》[7]；②年齡≥18歲；③患者經(jīng)腹部超聲、CT等檢查提示肝臟腫大或縮小，肝功能檢查出現(xiàn)異常；④彩色多普勒檢查提示門靜脈出現(xiàn)不被壓縮的高回聲團(tuán)塊；⑤資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟、膽道及消化系統(tǒng)腫瘤；②惡性疾病引起的門靜脈癌栓；③肝移植術(shù)后患者；④近2周內(nèi)有抗凝藥物史。PVT組44例，男26例，女18例，年齡44～75歲，平均(59.6±8.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(22.4±2.0) kg/m2；基礎(chǔ)病因：乙肝肝硬化25例、丙肝肝硬化5例、酒精性肝硬化7例、其他原因7例。對(duì)照組143例，男82例，女61例，年齡42～75歲，平均(58.3±7.2)歲，BMI(22.7±2.4) kg/m2；基礎(chǔ)病因：乙肝肝硬化81例、丙肝肝硬化16例、酒精性肝硬化16例、其他原因30例。兩組患者的年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 血漿D-D檢測(cè)

所有患者入院后取空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后分離血漿，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血漿D-D水平。

1.3 脾臟特征、肝功能、血常規(guī)、門靜脈內(nèi)徑檢測(cè)

兩組患者均于清晨空腹行腹部CT和多普勒超聲檢查，收集患者脾臟厚度、脾臟長(zhǎng)度，探頭處于縱切位，在離門靜脈出肝臟2 cm處測(cè)量門靜脈主干寬度。全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)BD公司生產(chǎn))檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelets，PLT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組肝功能、血常規(guī)、門靜脈內(nèi)徑的比較

兩組WBC、PLT、ALT、ALB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PVT組患者Hb低于對(duì)照組(P<0.05)，門靜脈內(nèi)徑及AST高于對(duì)照組(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的療效比較

2.2 兩組D-D、脾臟特征參數(shù)的比較

PVT組患者的血漿D-D、脾臟厚度、脾臟長(zhǎng)度高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 兩組D-D、脾臟特征參數(shù)的比較

2.3 D-D和脾臟特征參數(shù)診斷肝硬化PVT的價(jià)值

繪制ROC曲線(圖1)，血漿D-D診斷肝硬化PVT的靈敏度為91.47%，特異度為81.00%，曲線下面積(AUC)為0.868。脾臟厚度診斷肝硬化PVT的靈敏度為83.48%，特異度為68.92%，AUC為0.765。脾臟長(zhǎng)度診斷肝硬化PVT的靈敏度為75.17%，特異度為66.04%，AUC為0.724(表3)。

表3 D-D、脾臟特征參數(shù)診斷肝硬化患者發(fā)生PVT的價(jià)值

圖1 D-D、脾臟特征參數(shù)診斷肝硬化患者發(fā)生PVT的ROC曲線

3 討 論

PVT是失代償期或終末期肝硬化的并發(fā)癥，主要指門靜脈主干及其分支血栓，累及脾靜脈、腸系膜下靜脈的深部血管阻塞性病變?，F(xiàn)階段主要認(rèn)為靜脈血栓的機(jī)制主要分為三種：血流速度減慢、血液凝血功能障礙及血管內(nèi)皮損傷啟動(dòng)凝血[8-9]。但截至目前肝硬化并PVT的主要病因尚不完全明晰，主要考慮為多種因素導(dǎo)致門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變引起門靜脈周圍淋巴管炎、門靜脈血流減慢及肝臟纖維化等改變有關(guān)，但也有相關(guān)研究提示肝臟功能障礙影響體內(nèi)抗凝因子及凝血因子平衡也可能誘發(fā)PVT[10-11]。

臨床上PVT多缺乏特異性，尤其是肝硬化失代償患者PVT起病隱匿，部分患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，極易出現(xiàn)漏診和誤診，因此早期準(zhǔn)確診斷PVT對(duì)預(yù)防肝硬化病情進(jìn)展臨床意義重大[12-14]。本研究發(fā)現(xiàn)PVT組和對(duì)照組的WBC、PLT、ALT、ALB測(cè)定值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PVT組患者的Hb測(cè)定值低于對(duì)照組，PVT組患者的門靜脈內(nèi)徑及AST測(cè)定值高于對(duì)照組。肝硬化合并PVT患者肝臟血流量下降，肝臟合成功能受到影響，因此AST水平升高，而肝臟功能受損時(shí)，血液由于高凝狀態(tài)，凝血和抗凝系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡受到破壞，Hb水平下降。

D-D、脾臟特征參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)PVT組患者的血漿D-D、脾臟厚度、脾臟長(zhǎng)度測(cè)定值高于對(duì)照組。肝硬化機(jī)體處高凝狀態(tài)，機(jī)體的凝血和抗凝平衡被打破，因而機(jī)體高凝狀態(tài)并啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，血漿D-D顯著升高。肝硬化合并門靜脈高壓患者脾臟功能更加亢進(jìn)，門靜脈血流受阻后紅細(xì)胞破壞增多并出現(xiàn)缺血性脾腫大，由于門靜脈高壓的作用，門靜脈血流循環(huán)進(jìn)一步受阻，因此脾臟功能進(jìn)一步亢進(jìn)，因此脾臟厚度、脾臟長(zhǎng)度更高。

D-D、脾臟特征參數(shù)診斷肝硬化患者發(fā)生PVT的價(jià)值結(jié)果顯示血漿D-D及脾臟厚度和長(zhǎng)度均對(duì)肝硬化合并門靜脈高壓患者具有較高的靈敏度和特異度。D-D水平升高說(shuō)明機(jī)體凝血纖溶功能出現(xiàn)異常，患者凝血功能紊亂，但由于門靜脈主干內(nèi)徑增寬而表現(xiàn)出顯著的門靜脈高壓，打破機(jī)體的凝血和抗凝平衡，因此D-D針對(duì)肝硬化合并門靜脈高壓具有較高靈敏度和特異度[15-16]。肝硬化患者由于肝臟出現(xiàn)較高程度的肝纖維化而導(dǎo)致肝內(nèi)血管狹窄、走行紊亂并形成側(cè)枝循環(huán)，由于門靜脈細(xì)胞擴(kuò)張、淤血及壓力升高導(dǎo)致脾臟血流減慢，脾臟逐漸出現(xiàn)淤血、缺氧及腫大而導(dǎo)致脾臟功能亢進(jìn)和脾臟纖維化，因此脾臟的厚度和長(zhǎng)度進(jìn)一步增大，脾臟厚度和長(zhǎng)度與門靜脈高壓互為因果，對(duì)診斷肝硬化合并門靜脈高壓具有高靈敏度和較高特異性[17-18]。

門靜脈高壓可造成肝功能受損嚴(yán)重而使肝硬化患者錯(cuò)失肝臟移植手術(shù)機(jī)會(huì)，遠(yuǎn)期生存率受到影響，本研究證實(shí)肝硬化發(fā)生PVT患者的血漿D-D及脾臟特征較單純的肝硬化患者更加明顯，檢測(cè)血漿D-D及脾臟特征有利于臨床診斷患者發(fā)生PVT，對(duì)于防止肝硬化病情惡化具有重要臨床意義。