陳永新，涂榮蓉，韓亞瓊，張瑞嶺

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院1.藥學(xué)部, 2.精神科，河南省新鄉(xiāng)市453002；3.河南省榮軍醫(yī)院急診科，河南省新鄉(xiāng)市453002)

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)為繼發(fā)性情感障礙性疾病，并常伴睡眠障礙、食欲不振、頭暈頭痛等軀體化表現(xiàn)，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，增加患者的致殘率和病死率[1-3]。PSD常發(fā)生于卒中后3～6個月，腦卒中患者中，抑郁的發(fā)病率為20%～50%[4]。對PSD患者進行及時有效的治療可改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。研究表明，PSD多伴有睡眠障礙[5],睡眠障礙不僅是抑郁癥的伴隨癥狀，而且兩癥之間為雙向病程關(guān)系[6]。西醫(yī)治療PSD常以抗抑郁類藥物為主，抗抑郁治療可在一定程度上緩解患者癥狀，但存在療程長、不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)等缺點，整體療效欠佳[7]。中醫(yī)藥從多靶點、多途徑、多效應(yīng)成分等方面治療PSD具有明顯優(yōu)勢，已被國內(nèi)外臨床認可[8-10]。本研究選取2018年6月—2019年6月本院收治PSD患者為研究對象，探討解郁安神方治療PSD患者臨床效果及對睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

將2018年6月—2019年6月入住本院96例PSD確診患者作為研究對象，按入院順序隨機分為對照組和觀察組各48例。其中男52例，女44例，年齡41～65歲，平均(52.48±5.34)歲，病程1～12個月，平均病程(8.05±1.04)個月，卒中類型：腦出血38例，腦梗死58例，中醫(yī)辯證分型：肝郁氣滯24例，心脾兩虛19例，痰火郁結(jié)24例，氣滯血瘀29例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無顯著性(P>0.05；表1)。本研究通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并有心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者；②既往存在抑郁病史、精神病史者；③近1個月內(nèi)接受過抗抑郁治療者；④合并腦腫瘤、腦器質(zhì)性病變者。

表1 兩組患者基本資料比較(n=48)

1.2 診斷標準

卒中的診斷標準：①西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[11]中的腦卒中診斷要點，并由CT或MRI檢查確診；②中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[12]中風(fēng)病診斷要點；③患者無精神障礙、認知障礙或意識障礙；④中國卒中量表(Chinese stroke scale, CSS)評分>16分。

抑郁的診斷標準：①西醫(yī)診斷符合第3版《中國精神障礙分類與診斷標準》[13]中的抑郁癥相關(guān)規(guī)定；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[14]中“郁癥”診斷標準；③患者無精神障礙、認知障礙或意識障礙；④漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分>17分者。

1.3 治療方法

兩組患者均依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)綜合康復(fù)診療方案》接受常規(guī)腦血管病治療和心理支持、健康教育等支持治療。對照組在此基礎(chǔ)上給予米氮平(N.V.Organon公司，批號T006972)，起始量為15 mg，1次/天，1周內(nèi)根據(jù)患者耐藥性酌情加至30 mg，每天早晨口服。觀察組給予解郁安神方，組方為柴胡12 g、酸棗仁18 g、白芍9 g、郁金9 g、生牡蠣30 g、生龍骨30 g、知母6 g、陳皮6 g，均由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，煎煮2次，合并后煎至300 mL，分早、晚兩次溫服，1劑/天。兩組患者均連續(xù)治療6周。

1.4 療效標準

依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[14]制定抑郁臨床療效標準。痊愈：癥狀基本消失，療效指標≥95%；顯效：癥狀改善明顯，療效指標70%～95%；有效：癥狀有所減輕，療效指標30%～70%；無效：癥狀無改善，療效指標<30%。總有效率=1-無效率。

1.5 臨床量表評分

1.5.1 抑郁狀態(tài)評分 由兩名精神科醫(yī)師采用HAMD評估患者治療前后抑郁狀況，采用5級評分法，滿分68分，患者得分取平均值，分值越高抑郁程度越嚴重。

1.5.2 神經(jīng)功能評分 由兩名醫(yī)生采用中國卒中量表(CSS)評定患者治療前后的神經(jīng)功能，該量表有8個項目組成，滿分45分，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴重[15]。

1.5.3 生存質(zhì)量 由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用腦卒中影響量表(stroke imPact scale，SIS)評估患者生存質(zhì)量，該量表由手功能、力氣、移動能力、ADL/IADL、交流、記憶與思維、情緒和參與等8個項目組成，滿分100分，患者得分取平均值，評分越高，說明患者生存質(zhì)量越好。

1.5.4 認知功能 由兩名醫(yī)生采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評定患者治療前后的認知功能，該量表由5個項目組成，滿分30分。分值越高認知能力越強。

1.5.5 睡眠質(zhì)量 應(yīng)用Buysse等制定的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估患者睡眠質(zhì)量，采用0～3分值評定，滿分21分，分值越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。

1.6 酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清學(xué)指標

治療前后患者于空腹情況下抽取外周靜脈血5 mL，離心20 min(3 000 r/min)，取分離血清，于-70 ℃冰箱保存。5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide-Y,NPY)以及下丘腦外側(cè)區(qū)分泌素(hypocretin)均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(試劑盒由上海邦耀生物科技公司提供)。

1.7 不良反應(yīng)

治療期間，記錄并比較兩組患者不良反應(yīng)情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 療效比較

觀察組患者抑郁總有效率明顯高于對照組，差異有顯著性(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者療效比較 單位：例(%)

2.2 HAMD、CSS、SIS以及MMSE評分比較

治療前兩組患者的HAMD、SIS、CSS和MMSE評分比較差異無顯著性(P>0.05)。治療后兩組患者HAMD評分和CSS評分均明顯降低，且觀察組患者降低較對照組更為明顯，SIS評分和MMSE評分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組升高較對照組更為明顯(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者治療前后HAMD、SIS、CSS以及MMSE評分比較 單位：分

2.3 PSQI評分比較

治療前兩組PSQI評分差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療后的睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率、日間功能障礙以及PSQI總評分明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者治療前后PSQI評分比較 單位：分

2.4 5-HT、NPY以及hypocretin水平比較

治療前兩組患者的5-HT、NPY以及hypocretin水平比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組患者治療后的5-HT和NPY明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；hypocretin水平明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05；表5)。

表5 兩組患者-HT、NPY以及hypocretin水平比較 單位：μg/L

2.5 不良反應(yīng)

治療期間兩組患者均無嚴重不良反應(yīng)，對患者治療無影響。對照組惡心3例，腹脹2例，嗜睡2例，總不良反應(yīng)率為14.58%；觀察組腹脹2例，失眠2例，心慌1例，惡心1例，總不良反應(yīng)率為12.50%。兩組不良反應(yīng)率比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

PSD為腦卒中常見并發(fā)癥，多發(fā)于中老年人。隨著國內(nèi)人口老齡化不斷加劇以及生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨之PSD的發(fā)病率亦不斷上升[16]。研究表明[17]，睡眠障礙是腦卒中疾病的危險因素之一，不僅可誘發(fā)腦血管疾病，并能加重軀體癥狀和抑郁情緒。因此，PSD發(fā)生與睡眠障礙具有一定的相關(guān)性，且睡眠質(zhì)量越差抑郁程度越嚴重。5-HT是大腦皮層和神經(jīng)突觸內(nèi)重要神經(jīng)遞質(zhì)，可使人產(chǎn)生愉悅感，腦組織梗死可導(dǎo)致5-HT分泌減少，進而促使抑郁的發(fā)生，且5-HT可引起快速眼動，與睡眠障礙的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)[18]。NPY是一種由下丘腦分泌可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的多肽，其水平與抑郁、失眠癥的產(chǎn)生密切相關(guān)[19]。hypocretin是由神經(jīng)元分泌的神經(jīng)肽，于下丘腦區(qū)域中廣泛分布，其水平的降低可增強促覺醒作用，引發(fā)失眠[20]。米氮平為去甲腎上腺素能和特異性的5-HT能雙重作用機制抗抑郁藥物，可產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用，能提高治療依從性和痊愈率，降低患者自殺率，減少復(fù)發(fā)，已被美國第3版《抑郁癥治療指南》推薦為不同抑郁癥治療階段以及多種特殊人群的治療首選藥物[21]。

中醫(yī)認為，PSD屬于“郁證”等范疇，其病灶在腦，多因中風(fēng)后臟腑虛衰，加之情志不舒導(dǎo)致氣機郁結(jié)、陰陽失調(diào)而發(fā)為此病[22]。失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，心脾兩虛型失眠是常見證候，病位在心脾，心脾氣血虧虛，心神失養(yǎng)，陰陽失衡為其基本病機[23]。解郁安神方中柴胡和酸棗仁為君藥，疏肝解郁，養(yǎng)心益肝安神；白芍、郁金、生牡蠣以及生龍骨共為臣藥，柔肝活血行氣、平肝潛陽安神之功，助君藥疏肝之氣、通肝之絡(luò)以解郁安神；知母、陳皮為佐藥，滋陰潤燥，健脾化痰，配白芍、郁金以清化肝火肝氣之橫逆(化肝)；諸藥相配，平肝疏肝安神、氣血同調(diào)、痰痞并治、標本兼顧，具有平肝疏肝、解郁養(yǎng)心安神之功效[24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組。提示解郁安神方可明顯改善PSD患者的抑郁癥狀。治療后，觀察組患者HAMD評分、CSS評分、PSQI量表各項指標評分以及PSQI總評分明顯低于對照組，SIS評分、MMSE評分明顯高于對照組。提示解郁安神方可明顯改善PSD患者抑郁狀態(tài)、降低腦損傷，提高患者的認知能力、生存質(zhì)量以及睡眠質(zhì)量。治療后，觀察組患者的5-HT和NPY明顯高于對照組，hypocretin水平明顯低于對照組。提示解郁安神方改善PSD患者睡眠質(zhì)量與5-HT和NPY水平提升、hypocretin水平降低有關(guān)。

綜上所述，解郁安神方治療PSD療效顯著，可有效快速地改善患者抑郁狀態(tài)，降低腦損傷，提高患者的認知能力、生存質(zhì)量以及睡眠質(zhì)量。