曹 春，姚 全，于 雯，朱雪梅

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，北京市100039)

近年來，高血壓發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，臨床上主要采取藥物治療與非藥物聯(lián)合治療方案[1]。高血壓是公認的身心疾病，其發(fā)病因素除了受環(huán)境因素、遺傳因素等影響外，還受心理因素的影響。相關(guān)研究顯示，不良心理狀態(tài)是導致高血壓患病的獨立危險因素，諸多高血壓患者常伴發(fā)不同程度焦慮、抑郁等，使病情進一步加重，如此形成惡性循環(huán)，導致病情反復，疾病控制不盡如人意[2-3]。因此，針對合并焦慮抑郁的高血壓患者治療不僅僅局限于控制血壓水平，控制不良情緒也是治療關(guān)鍵，草酸艾司西酞普蘭(escitalopram oxalate)是臨床治療抑郁癥的一線藥物，可通過選擇性抑制5-羥色胺再攝取來改善抑郁情緒[4]。血壓變異性(blood pressure variability,BPV)是近年來被人們認識的一項重要的心血管系統(tǒng)的功能指標，是指在一定時間內(nèi)血壓波動的程度，其受生理、環(huán)境、內(nèi)分泌等多種因素的影響[5]。有研究認為，高血壓患者心血管不良事件的發(fā)生不僅僅取決于患者的血壓值，血壓變異性增大同樣會增加高血壓患者心腦血管病的發(fā)生[6]。因此，本研究對高血壓伴焦慮抑郁的患者采取草酸艾司西酞普蘭進行治療，分析患者血壓變異性、焦慮抑郁情緒及神經(jīng)功能的變化，以期為臨床治療提供思路。

1 資料和方法

1.1 研究對象

通過整群抽樣法，回顧性分析本院2016年6月—2018年12月收治的65例高血壓伴焦慮抑郁患者的臨床資料。根據(jù)患者治療方式不同進行分組，將給予高血壓治療聯(lián)合心理干預治療的32例患者納入常規(guī)組；選擇同時期在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予草酸艾司西酞普蘭治療的33例患者納入觀察組。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡性良好，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①入組患者均符合《中國高血壓防治指南2010》[7]的診斷標準：血壓持續(xù)升高，非同日3次及以上患者靜息時收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；②臨床經(jīng)專業(yè)心理治療人員評估，焦慮自評量表(self rating anxiety scale，SAS)[8]評分≥50分、抑郁自評量表(self rating depression scale，SDS)[9]評分≥53分；③臨床資料完整。

排除標準：①伴嚴重器質(zhì)性病變患者，如高血壓腎病、高血壓腦病等；②既往半年內(nèi)有服用抗焦慮抑郁的藥物；③伴不良嗜好者，如吸毒；④對本次研究藥物存在過敏史者；⑤妊娠期或哺乳期者。

1.3 治療方法

常規(guī)組給予高血壓常規(guī)治療聯(lián)合心理干預。高血壓常規(guī)治療方案如下：苯磺酸氨氯地平片(商品名絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20093660，規(guī)格5 mg)起始劑量5 mg/天，1次/天，最大劑量不超過10 mg/天；厄貝沙坦片(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20040996，規(guī)格0.15 g)0.15 g/次，1次/天。心理干預治療包括①認知干預：向患者及家屬普及高血壓相關(guān)認知，提高患者健康意識與相關(guān)技能，幫助患者樹立正確態(tài)度面對疾病，讓其認識到心理因素在高血壓的發(fā)生、發(fā)展與治療中的重要作用；②放松療法：針對患者不同心理狀態(tài)，采用啟迪、關(guān)心、鼓勵等方式給予患者支持，指導患者經(jīng)常放松訓練，掌握要領(lǐng)，并能夠在生活中隨時放松，運用自如；③行為干預：增強患者自我保健意識，糾正患者不良生活習慣與行為，適量運動、低鹽低脂飲食、控制體質(zhì)量、禁煙限酒等。

觀察組患者在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予草酸艾司西酞普蘭(浙江海森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130104)治療，初始劑量5 mg/次，1次/天，治療1周后劑量增加至10 mg/次，1次/天，清晨口服，連續(xù)治療3個月。

1.4 血壓變異性觀察

統(tǒng)計患者治療前、治療3個月后24 h動態(tài)血壓情況，根據(jù)患者24 h動態(tài)血壓結(jié)果得出的血壓標準差作為短時血壓變異性的指標，包括24 h收縮壓標準差(24 h systolic blood pressure standard deviation,24 hSSD)、24 h舒張壓標準差(24 h diastolic blood pressure standard deviation,24 hDSD)、白天收縮壓標準差(daytime systolic blood pressure standard deviation,dSSD)、白天舒張壓標準差(daytime diastolic blood pressure standard deviation,dDSD)、夜間收縮壓標準差(night systolic blood pressure standard deviation,nSSD)、夜間舒張壓標準差(night diastolic blood pressure standard deviation,nDSD)。

1.5 焦慮抑郁評分

采用SAS評分標準評估患者焦慮水平，共20個條目，各條目均采用4級評分法，SAS評分≥50分即判定為焦慮，分數(shù)越高，焦慮狀態(tài)越嚴重；輕度焦慮50～60分，中度焦慮60～70分，重度焦慮≥70分。利用SDS評分標準評估患者抑郁水平，共20個條目，各條目均采用4級評分法，SDS評分≥53分即判定為抑郁，分數(shù)越高，抑郁狀態(tài)越嚴重；輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁≥73分。

1.6 生存質(zhì)量評定

根據(jù)生存質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)[10]對患者生存質(zhì)量進行比較評估，該量表共包括社會功能、物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能4個維度，0～100分，所得分值與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.7 酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清指標

分別于治療前、治療結(jié)束時，采集患者5 mL空腹肘靜脈血，高速離心(3 900 r/min，半徑12 cm)12 min后，通過酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供)檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)及鈣結(jié)合蛋白B(calcium binding protein B，S100B)。

1.8 不良反應觀察

觀察并比較兩組患者治療期間是否出現(xiàn)如下不良反應：心電圖異常(患者治療期間開展心電圖檢查示心電圖異常)、頭痛、惡心嘔吐(均根據(jù)患者主訴及臨床癥狀)、肝腎功能異常(治療期間生物化學檢查顯示肝腎功能異常)。

1.9 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料的比較

兩組患者性別、年齡、病程、高血壓分級、焦慮自評量表以及抑郁自評量表比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組基線資料的比較

2.2 兩組患者血壓變異性的比較

治療前，兩組dSSD、nSSD、24 hSSD、dDSD、nDSD、24 hDSD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組dSSD、nSSD、24 hSSD、dDSD、nDSD、24 hDSD較治療前均有所下降(P<0.05)。治療后，觀察組nSSD、dDSD、nDSD、24 hDSD、dSSD、24 hSSD均低于常規(guī)組(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者24 h動態(tài)血壓變異性的比較 單位：%

2.3 兩組患者焦慮抑郁程度的比較

治療前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SAS、SDS評分均下降(P<0.05)；觀察組SAS、SDS評分低于常規(guī)組(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者焦慮抑郁評分的比較 單位：分

2.4 兩組患者生存質(zhì)量的比較

治療前，兩組GQOLI-74量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、社會功能評分均升高(P<0.05)；觀察組上述各維度評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者生存質(zhì)量GQOLI-74評分的比較 單位：分

2.5 兩組患者血清相關(guān)指標的比較

治療前，兩組NSE、BDNF、S100B水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組NSE、BDNF、S100B水平均較治療前有差異(P<0.05)。治療后，與常規(guī)組比較，觀察組NSE、S100B水平較低，BDNF水平較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表5)。

表5 兩組患者血清相關(guān)指標的比較 單位：μg/L

2.6 兩組患者不良反應的比較

兩組患者心電圖異常、頭痛、惡心嘔吐、肝功能異常等不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表6)。

表6 兩組患者不良反應的比較 單位：例(%)

3 討 論

隨著工作壓力的不斷加大，高血壓患者不僅軀體上要承受來自疾病的折磨，心理上還需承受來自工作、生活的壓力，雙重壓力導致患者伴發(fā)焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)，長期處于該種狀態(tài)，疾病的病態(tài)進展導致負性心理加重，不良的心理狀態(tài)又加重患者疾病，形成惡性循環(huán)，嚴重影響臨床治療效果，降低患者生存質(zhì)量[11]。因此，患者進行心理及軀體雙重治療，對改善其心理狀態(tài)、緩解臨床癥狀，促進預后，提高生存質(zhì)量具有重要意義。

焦慮、抑郁狀態(tài)是介于正常情感與障礙性疾病之間的綜合征，高血壓患者因病情需要長期服用藥物，再加上病情反復、經(jīng)濟壓力等問題，導致患者滋生抑郁、焦慮等負性心理，機體在此狀態(tài)下，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性異常增高，下丘腦功能與交感神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，加重血管緊張性，導致血壓持續(xù)增高；心理應激反應與焦慮抑郁負性心理往往同時存在，導致機體處于持續(xù)的、異常的免疫應激狀態(tài)，造成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)失衡，最終導致生存質(zhì)量與心理健康水平下降，此外，日益下降的生存質(zhì)量與心理狀態(tài)之間相互作用、彼此影響、反饋，形成惡性循環(huán)，極大程度降低治療效果，影響疾病預后[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，與常規(guī)組比較，觀察組SAS、SDS評分均較低，GQOLI-74量表各維度評分均較高，表明高血壓伴焦慮抑郁的患者在高血壓聯(lián)合心理干預治療基礎(chǔ)上給予草酸艾司西酞普蘭治療，可有效緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。究其原因為，心理干預療法通過讓患者了解引起高血壓的危險因素，并認識到不良生活習慣與心理狀態(tài)的危害性，進而提高患者對自身生活環(huán)境與行為危險因素的防范，最終可在一定程度上緩解患者焦慮抑郁的不良心理狀態(tài)。草酸艾司西酞普蘭為一種新型的抗抑郁藥物，屬于外消旋西酞普蘭對映體，是選擇性5-HT再攝取抑制劑，對5-羥色胺的重吸收能力具有較高的抑制力；同時，草酸艾司西酞普蘭還對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)末梢突觸前膜再攝取有顯著抑制作用，具有選擇性、高效型等特點[14]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組的各項血壓變異性指標均低于常規(guī)組，表明高血壓伴焦慮抑郁的患者給予草酸艾司西酞普蘭治療，能夠通過改善患者焦慮、抑郁負性心理，進而有效改善患者血壓變異性。分析其原因為，機體血壓變異性受諸多因素影響：①生理性因素：周圍環(huán)境刺激、壓力感受器的敏感性、內(nèi)分泌激素、血管舒縮等均是影響血壓的生理性因素；②病理性因素：交感神經(jīng)過度激活、不良情緒、動脈血管彈性下降、血容量增加等；③其他病理性因素：機體糖代謝、藥物、節(jié)氣變遷等[15-16]。本次研究對高血壓患者行24 h動態(tài)血壓監(jiān)控，其能夠有效幫助醫(yī)師了解患者1天內(nèi)短時血壓變異性，當機體血壓發(fā)生變異，提示機體正常的血壓節(jié)律發(fā)生紊亂，該種紊亂將導致機體自我調(diào)節(jié)受到不同程度影響，造成相應臟器發(fā)生損害，最終誘發(fā)患者發(fā)生與之有關(guān)的疾病[17-18]。血壓變異性發(fā)生紊亂將直接誘發(fā)相關(guān)靶器官病變，如高血壓患者夜間血壓下降幅度減少，機體心血管系統(tǒng)長時間處于高負荷狀態(tài)，室壁張力過高，導致左心室肥厚，與此同時伴心肌耗氧量增加，造成心肌缺血，增加心血管病變風險；血壓較高時，導致腦血管長時間受到高水平血壓沖擊，造成腦組織血流灌注減少，誘發(fā)腦缺血[19]。草酸艾司西酞普蘭能夠有效保護性血管內(nèi)皮功能，抑制血小板的聚集、控制炎癥反應，從而緩解動脈粥樣硬化，利于改善血壓變異性[20]。

NSE主要存在與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)組織中，是神經(jīng)母細胞瘤的特異性標志物，其水平越高提示患者病情越嚴重。BDNF是在腦內(nèi)合成的蛋白質(zhì)，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可有效防治神經(jīng)元受損，利于糾正神經(jīng)元病理狀態(tài)，促進神經(jīng)元分化與再生，是神經(jīng)元維持正常生理功能的重要部分。S100B蛋白主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細胞中，與神經(jīng)功能密切相關(guān)，也是評估抑郁癥患者情況的重要蛋白指標，當患者因各種原因出現(xiàn)抑郁情緒時，腦部受損，血腦屏障功能削弱，S100B蛋白釋放入血，故合并抑郁情緒的患者血清中S100B蛋白水平往往出現(xiàn)升高現(xiàn)象[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NSE、S100B蛋白水平低于常規(guī)組，BDNF高于常規(guī)組，表明草酸艾司西酞普蘭在高血壓伴焦慮抑郁患者治療中的應用，可有效減少神經(jīng)損傷，改善神經(jīng)功能。

此外，本研究還觀察了草酸艾司西酞普蘭的治療安全性，結(jié)果顯示，兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明草酸艾司西酞普蘭治療高血壓伴焦慮抑郁時，安全性尚可，臨床可以推薦使用。但本研究仍具有一定的不足之處，因時間限制納入的患者樣本量較少，且研究指標并未對患者后期進行有效隨訪等，針對草酸艾司西酞普蘭對高血壓伴焦慮抑郁患者血壓變異性的影響，希望在未來能夠展開多中心、大樣本、前瞻性研究，為改善患者預后提供有力的治療參考。

綜上所述，高血壓伴焦慮抑郁的患者在常規(guī)高血壓治療聯(lián)合心理干預療法基礎(chǔ)上，聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療，可有效緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，穩(wěn)定血壓水平，利于改善神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量且安全性理想。