韓鵬飛，孫 莉，陳長浩

(宿州市第二人民醫(yī)院精神科，安徽省宿州市234000)

抑郁癥作為全球第三大致殘原因，現(xiàn)已成為臨床意義重大且日益嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。抑郁癥患者主要表現(xiàn)為情緒低落、意志消沉，部分患者伴有功能性消化不良、腸易激綜合征等胃腸道癥狀，從而增加治療難度[2]。特別是對于女性來說，受社會學(xué)因素、內(nèi)分泌因素等影響，抑郁癥發(fā)病率約為男性的2倍[3]。帕羅西汀是一種選擇性5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)再攝取抑制劑，可通過阻止5-HT的再吸收提高神經(jīng)突觸間隙內(nèi)5-HT水平發(fā)揮抗抑郁效果，是治療抑郁癥的常用藥物[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激最初被用作大腦功能和各種神經(jīng)精神疾病生理學(xué)研究的工具，隨后的研究發(fā)現(xiàn)，患者治療后情緒有所改善，近年來逐漸應(yīng)用于抑郁癥患者的治療[5]。本文對此進行了研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年8月于本院精神科就診的女性抑郁癥伴功能性胃腸病患者60例，采用隨機法將其分為對照組及顱磁組，每組30例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》中抑郁癥診斷標準[6]；②具有至少一項下列胃腸道癥狀且持續(xù)時間>3個月：早飽、胃灼感、腹痛、腹瀉、便秘，且經(jīng)腹部X線、CT、腹部B超、胃腸鏡等檢查排除器質(zhì)性胃腸道病變；③女性，年齡18～65歲；④就診時漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評分≥17 分；⑤入組前3個月內(nèi)未服用過抗精神病類藥物。排除標準：①有強烈自殺、自傷行為或意念者；②帕羅西汀藥物過敏史患者；③酗酒、藥物濫用史患者；④合并消化道潰瘍、胃腸道腫瘤患者；⑤哺乳期、妊娠期婦女；⑥依從性差、無法表達主觀癥狀者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，全部患者自愿簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=30)

1.2 治療方法

對照組患者入院后次日口服鹽酸帕羅西汀(商品賽樂特，中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043，20 mg/片)。第1周，每日1次，每次1片(20 mg)，早餐時頓服；第2周起根據(jù)患者反應(yīng)適當增加藥量，每周以10 mg遞增，單日最大劑量不超過50 mg，連續(xù)治療4 周。顱磁組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用顱磁刺激治療儀(YRD CCY-Ⅰ型，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)進行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。患者取坐位，刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)，刺激強度、刺激頻率分別為80%、8 Hz，每次治療包括50個序列，序列間隔時間為30 s，每個序列進行60 次刺激，每次治療總時長為20 min，治療5 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.3 抑郁癥狀及胃腸道癥狀評估

分別于治療前、治療1周、2周、4周后，采用HAMD-17評估兩組患者抑郁癥狀，該量表共包含抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質(zhì)量減輕以及自知力17個方面，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越嚴重。無抑郁為HAMD-17≤7分；輕度抑郁為7分24分。采用胃腸道癥狀評定量表(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)評估兩組患者胃腸道癥狀，該量表包含腹痛、胸部不適、反酸、饑餓痛、惡心、腸鳴音、腹脹、咽喉不適、口氣、小便異味、便秘、腹瀉、大便稀、大便干結(jié)、有便意須立即排便、里急后重等癥狀。采用0～3分4級計分法：0分為無癥狀；1分為偶爾有癥狀；2分為經(jīng)常有癥狀；3分為持續(xù)有癥狀。分數(shù)越高表示患者胃腸道癥狀越嚴重。

1.4 療效評價

治療4周后，結(jié)合HAMD-17及GSRS評分評估兩組患者臨床療效。痊愈：HAMD-17及GSRS評分減分率均≥75%；顯效：HAMD-17及GSRS評分減分率至少一項為50%～75%；有效：HAMD-17及GSRS評分減分率至少一項為25%～50%；無效：HAMD-17及GSRS評分減分率至少一項≤25%。減分率(%)=(治療前HAMD-17/GSRS評分-治療4周后HAMD-17/GSRS評分)/治療前HAMD-17/GSRS評分×100%；總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總數(shù)×100%。統(tǒng)計兩組患者治療期間頭暈、口干、便秘、食欲不振、多汗、惡心嘔吐、疲乏、性欲降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 神經(jīng)內(nèi)分泌指標檢測

分別于治療前、治療4周后，采用AU5800全自動生化分析儀(美國，Beckman)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法測定兩組患者血清多巴胺、5-HT、皮質(zhì)醇水平，ELISA試劑盒購自上海喬羽生物有限公司，測定均由同組檢驗專科人員嚴格按照操作步驟進行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后HAMD-17評分及GSRS評分比較

兩組患者治療1周、2周、4周后HAMD-17評分及GSRS評分顯著減低(P<0.05)，且顱磁組低于對照組(P<0.05；表2、表3)。

表2 兩組患者治療前后HAMD-17評分比較 單位：分

表3 兩組患者治療前后GSRS評分比較 單位：分

2.2 兩組患者治療4周后療效比較

治療4周后，顱磁組總有效率高于對照組(χ2=4.142，P<0.05；表4)。治療期間，兩組患者頭暈、口干便秘、食欲不振、多汗、惡心嘔吐、疲乏以及性欲降低等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表5)。

表4 兩組患者治療4周后療效比較 單位：例(%)

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組患者治療4周后血清多巴胺、5-HT、皮質(zhì)醇水平比較

治療4周后，顱磁組血清多巴胺、5-HT高于同組治療前及對照組，皮質(zhì)醇低于治療前及對照組(P<0.05；表6)。

表6 兩組患者治療4周后血清多巴胺、5-HT、皮質(zhì)醇水平比較

3 討 論

流行病學(xué)研究表明，女性終生患抑郁癥的風險是男性的兩倍，并推測其可能與遺傳、激素、生活經(jīng)歷、個性、心理社會因素和壓力等因素相關(guān)，且由于受行為特征、共病、更年期、妊娠、依從性等因素影響，抗抑郁治療的效果存在性別差異性，女性患者治療難度相對較大[7-8]，因此在治療方式的選擇方面尤為重要。帕羅西汀為一種新型的抗抑郁藥物，適用于各種類型的抑郁癥患者，具有起效快、耐受性好等優(yōu)點[9]，本文兩組患者治療后HAMD-17評分均較治療前明顯改善，再次證實帕羅西汀在治療抑郁癥方面的效果，與其他同類型研究結(jié)果一致[10]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換的原理，將脈沖磁場作用于腦組織，使得繼發(fā)性電流出現(xiàn)于皮質(zhì)表層，從而影響腦細胞的功能與代謝[11]。

本文顱磁組在帕羅西汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，治療1周、2周、4周后，顱磁組HAMD-17評分低于對照組，提示聯(lián)合應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有利于進一步改善患者抑郁狀態(tài)。Shen等[12]指出，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有利于改善中風后抑郁患者HAMD-17評分；Leblhuber等[13]發(fā)現(xiàn)，對老年抑郁癥患者實施前額葉皮質(zhì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，可有效降低其HAMD-17評分。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒與胃腸道功能具有一定相關(guān)性[14-16]。在本研究中，治療1周、2周、4周后，顱磁組GSRS評分低于對照組，程泓等[17]指出，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有利于改善功能性消化不良患者GSRS評分，并推測其作用機制可能如下：腦腸肽作為調(diào)節(jié)胃腸道運動的重要物質(zhì)，直接或間接參與胃腸道生理活動調(diào)節(jié)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激采用的高頻刺激(8 Hz)可發(fā)揮增加大腦皮質(zhì)興奮性的作用，改善患者神經(jīng)肽、P 物質(zhì)等腦腸肽水平，從而發(fā)揮促迸胃腸運動的效果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的聯(lián)合應(yīng)用最終從改善抑郁狀態(tài)及胃腸道癥狀兩方面提高治療效果。

多巴胺、5-HT、皮質(zhì)醇同屬于神經(jīng)遞質(zhì)，其中多巴胺主要分布于下丘腦及腦垂體腺中，研究表明，中腦的神經(jīng)元物質(zhì)多巴胺可對人類情緒產(chǎn)生直接影響[18]；5-HT主要分布于松果體及下丘腦，在大腦皮層質(zhì)與神經(jīng)突觸內(nèi)含量較高，其含量與功能異常參與多種精神類疾病的發(fā)生發(fā)展[19]；皮質(zhì)醇產(chǎn)生于腎上腺應(yīng)激反應(yīng)，其主要功能包括調(diào)節(jié)情緒、維護結(jié)締組織、調(diào)節(jié)免疫細胞及炎癥水平等[20]。雖然抑郁癥的病理生理學(xué)機制尚未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認為包括大腦中多巴胺、5-HT、皮質(zhì)醇等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的功能減退與抑郁癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[21]。本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療4周后，顱磁組血清多巴胺、5-HT高于對照組，皮質(zhì)醇低于對照組，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善了女性抑郁癥伴功能性胃腸病患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標，王學(xué)紅等[22]發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有利于進一步降低雙相障礙躁狂發(fā)作患者血清皮質(zhì)醇水平；國外學(xué)者Poh等[23]提出，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激除了對神經(jīng)元興奮性的調(diào)節(jié)作用外，還能夠改變大腦皮層和皮層下區(qū)域的多巴胺和5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)水平，與本研究結(jié)果一致，分析原因可能如下：對患者左背側(cè)前額葉皮質(zhì)實施高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，可促進神經(jīng)元代謝，在對相應(yīng)腦區(qū)功能起到激活作用的同時，誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)下腎上腺素產(chǎn)生，促進多巴胺釋放，減小下丘腦后膜5-HTlA受體敏感性，使得血液中5-HT含量增高，并通過調(diào)節(jié)大腦局部及邊緣系統(tǒng)等區(qū)域的異常的皮質(zhì)代謝狀態(tài)，降低皮質(zhì)醇水平，最終改善患者情緒活動及抑郁癥狀[21,24]。

本文兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，且輕微不良反應(yīng)包括頭暈、口干便秘、食欲不振、多汗、惡心嘔吐、疲乏及性欲降低等，均無需采取干預(yù)措施自行消失，且兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風險，與楊偉毅等[25]在氟西汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激并未增加急性腦卒中后抑郁患者不良反應(yīng)發(fā)生風險的結(jié)果基本一致。本研究存在不足之處，樣本量受限，且僅重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合帕羅西汀的短期療效，其長期療效及安全性仍需進行大樣本多中心試驗驗證。

綜上所述，在帕羅西汀治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有利于改善女性抑郁癥伴功能性胃腸病患者抑郁及胃腸道癥狀，提高治療效果，其機制可能與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善神經(jīng)內(nèi)分泌指標相關(guān)；同時該療法具有較高的安全性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。