田 竺，胡群亮，王延民，梁海乾，王仁杰，吳煥成

(1.天津市北辰醫(yī)院腦系科，天津市 300700；2.中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，天津市 300162)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)主要由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)，是一種病情兇險(xiǎn)的腦血管疾病，其并發(fā)癥多，遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia,DCI)是aSAH的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常發(fā)生在aSAH初次出血后4～12天，是aSAH發(fā)生不良預(yù)后和再出血后死亡或致殘的主要原因[1-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性過度通氣與DCI及其不良預(yù)后有關(guān)[4]，而aSAH患者的代謝性腦脊液酸中毒可能導(dǎo)致過度通氣，而通氣的變化與腦脊液pH和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)有關(guān)。腦脊液pH和PCO2可能通過多種機(jī)制調(diào)節(jié)腦血管收縮力和腦血流[5]。因此，本研究對aSAH DCI患者的臨床資料進(jìn)行了分析，以探討腦脊液氣體分析與aSAH患者DCI的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取本院2018年6月—2019年12月收治的165例aSAH患者，其中男73例，女92例，年齡21～76歲，平均年齡(56.61±12.79)歲；動(dòng)脈瘤位置前循環(huán)117例，后循環(huán)48例；動(dòng)脈瘤處理方式手術(shù)夾閉76例，血管內(nèi)栓塞89例。按是否并發(fā)DCI分為DCI組(51例)和非DCI組(114例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≥20歲；②首次發(fā)病出現(xiàn)；③符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④發(fā)病后24 h內(nèi)入院經(jīng)頭顱CTA或DSA確診aSAH，進(jìn)行夾閉或盤繞動(dòng)脈瘤閉塞術(shù)；⑤有腦脊液取樣。排除有任何血管造影或外科顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的患者，以及患有炎癥、惡性或其他可能影響血?dú)獾募膊』颊?包括需要?dú)夤懿骞艿姆窝?。

1.2 DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Zafar等[7]DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病4～12天出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語以及意識下降等神經(jīng)功能缺損癥狀；②經(jīng)過顱內(nèi)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和腦多普勒超聲(TCD)等輔助檢測手段，排除新發(fā)腦梗死、再出血、腦積水、腦水腫、血管痙攣、癲癇發(fā)作等其他顱內(nèi)疾??；③其他原因無法解釋的神經(jīng)功能癥狀惡化持續(xù)1 h以上。

1.3 臨床資料收集

收集兩組患者社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡)、臨床資料包括發(fā)病至入院時(shí)間、血管疾病因素(高血壓、糖尿病、吸煙和飲酒)、動(dòng)脈瘤特征(動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤處理方式)、入院CT掃描特征(腦室鑄型、腦內(nèi)血腫)、基線GCS評分、Hunt-Hess分級(1～5級)和Fisher分級(1～4級)。

1.4 腦脊液氣體分析

所有aSAH患者均于術(shù)后3～5天在無禁忌證的情況下，經(jīng)腰椎穿刺或腦室外引流獲取腦脊液標(biāo)本20～30 mL，腦脊液引流患者僅從腦脊液引流處收集沒有暴露在空氣中的新鮮腦脊液，并將3 mL可能停滯在引流處的腦脊液丟棄。用自動(dòng)化學(xué)分析儀測定腦脊液中總蛋白質(zhì)和炎性細(xì)胞的水平。腦脊液氣體分析采用自動(dòng)血?dú)夥治鰞x。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組aSAH患者臨床資料的比較

165例aSAH患者中并發(fā)DCI 51例，發(fā)病率為30.9%。兩組間腦室鑄型、基線GCS評分、Hunt-Hess分級和Fisher分級的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組aSAH患者臨床資料的比較

2.2 兩組aSAH患者腦脊液氣體分析的比較

表2 兩組aSAH患者腦脊液氣體分析的比較

2.3 aSAH患者發(fā)生DCI的危險(xiǎn)因素分析

以aSAH患者是否發(fā)生DCI為因變量，將上述單變量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腦室鑄型、基線GCS評分、Hunt-Hess分級、Fisher分級、腦脊液pH、腦脊液PCO2設(shè)為自變量(表3)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，基線GCS評分(OR=1.388)、Hunt-Hess分級(OR=2.145)、Fisher分級(OR=3.327)、腦脊液pH(OR=1.507)、腦脊液PCO2(OR=0.712)與DCI發(fā)生獨(dú)立相關(guān)(表3)。

表3 aSAH患者發(fā)生DCI的多因素Logistic回歸分析變量賦值和結(jié)果

3 討 論

aSAH相關(guān)的DCI是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題，涉及不同的機(jī)制。據(jù)報(bào)道，DCI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括早期腦損傷、腦血管痙攣、小動(dòng)脈收縮、血栓形成、微循環(huán)或靜脈功能障礙、皮質(zhì)彌漫性缺血等多種因素可能參與DCI的發(fā)生[8-9]。臨床調(diào)查表明，30%～70% aSAH患者血管造影可發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，而約19%～46%患者因腦血管痙攣致顱內(nèi)遲發(fā)性動(dòng)脈狹窄引起腦內(nèi)低灌注進(jìn)而繼發(fā)DCI[10]，嚴(yán)重影響aSAH患者神經(jīng)功能恢復(fù)，且不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高，治療后仍有很大可能留下殘疾或惡化死亡[11]。已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，DCI的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致aSAH患者出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語、昏迷等局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀，且與aSAH患者的嚴(yán)重殘疾或死亡具有顯著相關(guān)性[12]。本研究165例aSAH患者中并發(fā)DCI 51例，發(fā)病率為30.9%，與文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，aSAH患者的基線GCS評分、Hunt-Hess分級以及Fisher分級可能與DCI發(fā)生有關(guān)。Platz等[13]研究結(jié)果也支持該論點(diǎn)，其研究表明aSAH患者Fisher分級越高，越容易發(fā)生DCI。李定安等[14]研究表明，臨界關(guān)閉壓、Hunt-Hess分級較高以及Fisher分級較高是aSAH患者發(fā)生腦血管痙攣和DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

此外，本研究通過對兩組腦脊液氣體分析發(fā)現(xiàn)，相比非DCI患者，DCI患者的腦脊液pH較高而PCO2較低，提示aSAH患者腦脊液pH和PCO2的變化可能與DCI有關(guān)。aSAH患者的腦脊液pH越高、PCO2越低，則DCI的發(fā)生率可能越高。

綜上，本研究揭示了較高的腦脊液pH和較低的腦脊液PCO2可能是DCI發(fā)生與進(jìn)展相關(guān)新的潛在因素，可能為預(yù)測aSAH患者并發(fā)DCI新指標(biāo)提供了研究方向，這對于臨床預(yù)防與治療aSAH患者并發(fā)DCI具有重要的參考意義。本研究有一定的局限性，需要進(jìn)一步前瞻性對照研究來闡明其意義，包括確定腦脊液引流方法、初始血凝塊容量、每日血凝塊清除率、腦脊液pH、腦脊液PCO2和DCI之間的關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上探索新的治療方法。