曹旦博，蘇 登，羅 斌，王志強(qiáng)，胡 容，曹麗鵬，葉永杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧市中心醫(yī)院手顯微外科，四川省遂寧市 629000)

橈骨頭骨折是成人肘關(guān)節(jié)較為常見(jiàn)的骨折，約占肘關(guān)節(jié)骨折的 33%[1]，常見(jiàn)于摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)微屈前臂旋前手掌撐地，暴力傳導(dǎo)至橈骨近端，使橈骨小頭與肱骨小頭撞擊而導(dǎo)致骨折。臨床上最常采用的分型方法是Mason分型，1954年首次由Mason提出[2]，共分為4型，其中MasonⅡ型為邊緣骨折且移位>2 mm，目前對(duì)MasonⅡ型橈骨頭骨折的治療尚存較多爭(zhēng)議，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療是其趨勢(shì)。以往常采用微型鋼板內(nèi)固定治療，但鋼板內(nèi)固定通常剝離廣泛，且受制于橈骨頭安全區(qū)的限制，鋼板往往無(wú)法放置于最佳固定位置[3]。而埋頭加壓空心螺釘對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的小骨折固定有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本科自2017年6月—2020年4月收治的25例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者，均采用切開(kāi)復(fù)位埋頭加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2017年6月—2020年4月25例患者的臨床資料，其中男性16例，女性9例，年齡22～57歲，平均年齡(36.6±3.5)歲；左側(cè)10例，右側(cè)15例。致傷原因：跌倒傷14例，高處墜落傷4例，車(chē)禍傷5例，其他傷2例；手術(shù)時(shí)間為傷后2～8天，平均(4.6±1.8)天；合并肱骨小頭骨折2例，合并其他部位骨折3例，未合并有肘關(guān)節(jié)周?chē)苌窠?jīng)損傷。術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT+三維重建檢查，按照Mason分型，全部為Mason Ⅱ型。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，臂叢麻醉或全麻生效后，上肢根部上止血帶，取肘后外側(cè)入路切口，長(zhǎng)約5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，取標(biāo)準(zhǔn)kocher入路，沿肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，縱行切開(kāi)肘關(guān)節(jié)囊及部分環(huán)狀韌帶，充分顯露橈骨頭，盡量減少對(duì)小骨塊附著軟組織的剝離，復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，空心鉆鉆孔、測(cè)深器測(cè)量螺釘?shù)纳疃?，擰入2～3枚直徑2.4 mm全螺紋加壓空心螺釘，螺釘末端埋入軟骨面下1～2 mm，術(shù)中C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位良好，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂不受限，內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，逐層關(guān)閉切口，有合并損傷者做相關(guān)處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)需外固定輔助固定，術(shù)后1天開(kāi)始在康復(fù)師指導(dǎo)下行被動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周拆線后開(kāi)始行主動(dòng)功能鍛煉，門(mén)診定期隨訪，記錄骨折愈合時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月采用Broberg-Morrey評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，并測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、旋前旋后活動(dòng)度，隨訪期內(nèi)觀察有無(wú)橈骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定失效、肘外翻畸形、異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～20個(gè)月，平均(13.4±3.8)個(gè)月，所有切口均一期愈合，隨訪期間內(nèi)未出現(xiàn)橈骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定失效、肘外翻畸形、異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)活動(dòng)后肘關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)口服止疼藥物緩解。術(shù)后6個(gè)月采用Broberg-Morrey 評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)14，良8，可3，差0，優(yōu)良率88.0%。 術(shù)后6個(gè)月比較健側(cè)與患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能，肘屈伸活動(dòng)度患側(cè)(133.8±6.7)°，健側(cè)(140.2±3.5)°；前臂旋前旋后活動(dòng)度患側(cè)(145.7±7.3)°，健側(cè)(153.5±6.2)°，兩側(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 典型病例

49歲女性患者，因摔傷致右肘部疼痛腫脹伴活動(dòng)受限9 h入院，完善X線片及CT檢查(圖1)診斷：右橈骨頭骨折(Mason Ⅱ型)，采用切開(kāi)復(fù)位埋頭加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，療效滿(mǎn)意(圖2)。

圖1 術(shù)前CT+三維重建示：右橈骨頭邊緣骨折移位明顯A為肘關(guān)節(jié)側(cè)位片；B為肘關(guān)節(jié)斜位片。

圖2 術(shù)后2個(gè)月患者X片：右橈骨頭骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整A為肘關(guān)節(jié)正位片；B為肘關(guān)節(jié)側(cè)位片。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的三維關(guān)節(jié)，由骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組成，包括肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)，橈骨頭是肱橈關(guān)節(jié)的一部分，具有傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的功能[4]。橈骨頭骨折的內(nèi)固定治療需了解安全區(qū)的概念，安全區(qū)是指前臂處于中立位時(shí)，以橈骨頭為中心旋后45°及旋前65°的弧形范圍，在安全區(qū)放置內(nèi)固定物，不會(huì)影響前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上以MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折最為常見(jiàn)，對(duì)于MasonⅡ型橈骨頭骨折，目前治療上尚存爭(zhēng)議。Kaas等[5]采用回顧性研究比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及非手術(shù)治療MasonⅡ型橈骨頭骨折，其認(rèn)為尚沒(méi)有足夠的證據(jù)表明何種治療方法更佳。馬仲鋒等[6]認(rèn)為對(duì)于超過(guò)關(guān)節(jié)面30%，移位程度大于2 mm的MasonⅡ型橈骨頭骨折,保守治療容易遺留關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。現(xiàn)在多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于MasonⅡ型骨折建議多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，后期臨床療效更理想[7-8]。

目前臨床上手術(shù)治療MasonⅡ橈骨頭骨折的內(nèi)固定方式主要有切開(kāi)復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定、可吸收棒內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定，以往多采用微型鋼板或橈骨近端解剖鎖定鋼板固定MasonⅡ橈骨頭骨折，但術(shù)中鋼板放置位置需反復(fù)多次嘗試，往往無(wú)法放置于絕對(duì)安全區(qū)內(nèi)，且內(nèi)固定不可避免地會(huì)摩擦損傷環(huán)狀韌帶，影響肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9-10]，特別是影響前臂旋前旋后功能。采用可吸收棒、釘固定的優(yōu)點(diǎn)是不需二次手術(shù)取出，缺點(diǎn)是內(nèi)固定不夠牢固，隨著內(nèi)固定物降解，內(nèi)固定物容易出現(xiàn)松動(dòng)，骨折可能再移位，限制了臨床上的應(yīng)用。而采用中空埋頭設(shè)計(jì)的螺釘，經(jīng)導(dǎo)針定位后精準(zhǔn)置釘，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)骨塊附著軟組織的剝離，保護(hù)了橈骨頭血供，不易出現(xiàn)橈骨頭缺血壞死[11]，且置釘不受安全區(qū)的限制，可用于經(jīng)關(guān)節(jié)面及非安全區(qū)的骨折復(fù)位固定[6]，螺釘頭埋入骨或軟骨下1～2 mm，降低了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。采用2～3枚空心螺釘固定骨折塊，能有效維持復(fù)位，起到框架支撐作用，且采用全螺釘設(shè)計(jì)的螺釘，具有較強(qiáng)的抗拔出效果[12]，對(duì)骨折斷端有加壓作用，能促進(jìn)骨的愈合。在本組病例中，所有25例患者均采用切開(kāi)復(fù)位埋頭加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后無(wú)需外固定輔助固定，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定允許術(shù)后早期功能鍛煉，特別是早期前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉不受限制，踐行了快速康復(fù)理念。所有患者隨訪期間內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折不愈合、肘外翻畸形、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸功能及旋前旋后功能滿(mǎn)意。

總之，采用埋頭加壓空心螺釘內(nèi)固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折，固定可靠，不影響前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)良好，是目前治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折較為理想的方法。但本研究收集病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，還有待更進(jìn)一步的研究。