許 晨， 楊 魏， 顧 杰， 周衛(wèi)忠， 施海彬

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入放射科， 南京 210029

近年來(lái)，膽道金屬支架植入術(shù)因其符合生理性膽汁流向，提高患者生存質(zhì)量，已逐漸成為惡性膽道梗阻 (malignant biliary obstruction,MBO) 患者的主要姑息性治療手段[1-2]。膽道金屬支架可通過(guò)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 或經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入(percutaneous transhepatic biliary stenting,PTBS)途徑釋放，兩種方式各有優(yōu)劣。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道PTBS的技術(shù)成功率更高，特別是病灶累及肝門部及其上級(jí)分支。高淀粉酶血癥是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可能進(jìn)一步發(fā)展為胰腺炎，其中重癥急性胰腺炎還可能誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭，甚至危及生命[5]。Sugawara等[6]和Kim等[7]報(bào)道PTBS術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率為6.4%～24.2%，但這些研究的樣本量較小且均為遠(yuǎn)端膽道梗阻患者，同時(shí)未提及高淀粉酶血癥。目前，與ERCP相比，關(guān)于MBO患者PTBS術(shù)后高淀粉酶和胰腺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度鮮有較大樣本的臨床報(bào)道，相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未得到充分評(píng)估。

本研究旨在分析MBO患者PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，以便于臨床工作中及時(shí)辨別高?；颊?，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2016年3月—2020年2月于本院介入放射科收治且進(jìn)行PTBS的MBO患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)患者術(shù)前及術(shù)后的血清學(xué)指標(biāo)齊全; (2)術(shù)中無(wú)外引流管植入。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)慢性胰腺炎病史; (2)胰腺切除病史。最終共納入249例患者 (圖1)。所有患者通過(guò)腫瘤病理或影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為MBO。

圖1 研究流程圖

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者禁食12 h同時(shí)于術(shù)前2 h測(cè)定血清淀粉酶水平。采用增強(qiáng)CT和/或磁共振胰膽管造影評(píng)估膽管狹窄及腫瘤情況。術(shù)中靜脈使用羥考酮鎮(zhèn)靜并緩解疼痛。

1.2.2 操作步驟 經(jīng)右腋中線第9肋和/或劍突下用22G Chiba針 (Cook, Bloomington，IN) 穿刺肝內(nèi)膽管，引入套管造影了解膽管情況，選擇合適膽道分支，透視下調(diào)整穿刺路徑，穿刺成功后，植入0.018微導(dǎo)絲，退出Chiba針，交換入6F三件套管鞘，將三件套管鞘分別送入肝內(nèi)肝管內(nèi)，植入0.038超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲試探通過(guò)膽管梗阻段進(jìn)入十二指腸，退出6F三件套管鞘，交換入6F導(dǎo)管鞘。經(jīng)鞘在導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入金屬支架釋放系統(tǒng)，支架末端應(yīng)比狹窄節(jié)段長(zhǎng)1.5～2 cm，透視下精確定位，跨過(guò)狹窄處釋放金屬支架，使其位于狹窄部位。若行粒子植入，則經(jīng)另一導(dǎo)絲同時(shí)引入碘-125粒子條，后經(jīng)外鞘注入少量稀釋造影劑，顯示金屬支架開(kāi)放良好，造影劑順暢進(jìn)入腸道，粒子條與支架重疊。最后用明膠海綿條裝入鞘內(nèi)，邊退鞘邊推進(jìn)海綿條以充填穿刺路徑。術(shù)后常規(guī)予以保肝、護(hù)胃及抗感染等支持治療，并于3 h及24 h后再次檢測(cè)血清淀粉酶。若出現(xiàn)血清淀粉酶異常升高，則予以生長(zhǎng)抑素 (6 mg，500 ml 0.9%生理鹽水，靜脈滴注) 及禁食處理。本研究中使用3種裸自膨脹金屬支架[E-Luminexx (Bard Peripheral Vascular,Tempe,AZ)、S.M.A.R.T(Cordis,Milpitas,CA)、Zilver(Cook,Bloomington,IN)], 直徑8 mm，長(zhǎng)度40～100 mm。

1.2.3 定義和標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: (1) PTBS術(shù)后血淀粉酶超過(guò)正常測(cè)定值3倍及以上; (2) 急性出現(xiàn)的持續(xù)性腹痛; (3) 影像學(xué)表現(xiàn)。以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)及以上即診斷為術(shù)后急性胰腺炎。急性胰腺炎嚴(yán)重程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: (1) 輕度為無(wú)局部或全身并發(fā)癥，無(wú)器官衰竭; (2) 中度為48 h內(nèi)好轉(zhuǎn)的器官衰竭和/或其他并發(fā)癥; (3) 重度為持續(xù)存在的器官衰竭。高淀粉酶血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]: PTBS術(shù)后血淀粉酶超過(guò)正常測(cè)定值且無(wú)急性的持續(xù)性腹痛。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批號(hào)：2020-SR-200。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入249例患者，年齡36～92歲，平均(64.6±9.9)歲，所有患者基線資料見(jiàn)表1。

表1 患者基線特征

2.2 發(fā)生率及嚴(yán)重程度 所納入的249例患者術(shù)前血清淀粉酶均屬于正常范圍，共55例 (22.1%) 發(fā)生術(shù)后血清淀粉酶異常升高，其中26例 (10.4%) 診斷為高淀粉酶血癥，29例 (11.6%) 診斷為急性胰腺炎。55例患者均予以生長(zhǎng)抑素及禁食治療，沒(méi)有高淀粉酶血癥進(jìn)展為胰腺炎，沒(méi)有中重度胰腺炎發(fā)生。術(shù)后3 h血清淀粉酶水平>1000 U/L的患者恢復(fù)至正常水平所需的時(shí)間明顯高于其他患者[(3.9±1.1)d vs (3.1±1.3)d,t=2.186，P=0.036]。

2.3 危險(xiǎn)因素 將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素logistic回歸分析，最后顯示年齡 (≤60歲)、碘-125粒子條植入、膽道支架跨乳頭釋放及術(shù)中胰管顯影為PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2、3)。

表2 PTBS 術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的單因素分析

表3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，對(duì)于MBO患者，PTBS因其安全有效在臨床得到廣泛運(yùn)用[1,9-11]。有薈萃分析[12]表明經(jīng)皮肝穿刺途徑與內(nèi)鏡途徑術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)相似。高淀粉酶血癥和急性胰腺炎作為PTBS術(shù)后的并發(fā)癥，目前臨床認(rèn)知不足。本研究通過(guò)回顧性收集249例MBO患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，高淀粉酶血癥的發(fā)生率約10.4%，急性胰腺炎的發(fā)生率約11.8%。所有患者經(jīng)抑酸抑酶及禁食治療后沒(méi)有發(fā)生高淀粉酶血癥進(jìn)展為胰腺炎，沒(méi)有中重度胰腺炎發(fā)生。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 h血清淀粉酶水平>1000 U/L的患者恢復(fù)至正常水平所需的時(shí)間明顯高于其他患者。因此，對(duì)于此類患者，即使無(wú)典型的胰腺炎式腹痛和影像學(xué)表現(xiàn)，筆者建議術(shù)后使用抑酶藥物以降低其恢復(fù)時(shí)間。

本研究中，老年患者(>60歲) PTBS術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥和胰腺炎的概率明顯低于年輕患者(P=0.010)。這可能是由于隨著患者年齡增長(zhǎng)，其胰腺萎縮的可能性增大。Sugawara等[6]認(rèn)為由于萎縮胰腺的外分泌功能低下且組織纖維化增加，往往在支架植入之前，其胰液流出道已發(fā)生梗阻，因此不容易發(fā)生胰液反流，胰腺實(shí)質(zhì)組織也不容易受影響。此外，由于腫瘤侵犯，胰腺癌患者亦容易發(fā)生流出道的梗阻。既往有文獻(xiàn)[13]報(bào)道原發(fā)腫瘤類型非胰腺癌是ERCP術(shù)后急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一。然而，在本研究的多因素分析中，其未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.174)。推測(cè)由于本研究中胰腺癌患者的比例較小 (13.3%)，遠(yuǎn)低于既往研究的52%～82%[14-19]。應(yīng)開(kāi)展更多的研究以驗(yàn)證胰腺癌是否可以降低PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生。

本研究表明PTBS術(shù)中行碘-125粒子條植入的患者發(fā)生高淀粉酶血癥和胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高(P=0.016)。在PTBS操作過(guò)程中，此類患者導(dǎo)絲對(duì)管壁造成的摩擦性損傷更多，乳頭水腫的可能性更大。此外，碘粒子向鄰近腫瘤組織提供高劑量輻射的同時(shí)不可避免伴隨著一部分放射性損傷。

本研究中，支架跨十二指腸乳頭釋放的患者術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥和胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不跨乳頭患者(P<0.001)。Jo等[20]報(bào)道經(jīng)乳頭上方釋放膽道支架的患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率(4.1%) 明顯低于跨乳頭釋放的患者(25.0%)。Tarnasky等[21]表示由于膽道支架壓迫了胰管流出口，胰液引流不暢，引起胰液反流，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。近年有文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道，與支架跨乳頭釋放相比，經(jīng)乳頭上方釋放膽道支架的患者術(shù)后支架再狹窄及膽管炎的發(fā)生率兩者并無(wú)明顯差異，因此筆者認(rèn)為在條件允許的情況下，經(jīng)乳頭上方釋放膽道支架更合理。

術(shù)中胰管的意外顯影被認(rèn)為是PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一 (P<0.001)。Kawakubo等[13]表明胰管受到的壓力過(guò)高可導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。然而，PTBS術(shù)中胰管的意外顯影常常正是胰管壓力過(guò)高的表現(xiàn)。同時(shí)，造影劑的注入對(duì)胰管及其內(nèi)容物也不可避免的造成了損傷。根據(jù)上述結(jié)果，建議術(shù)者在操作時(shí)盡量避免以過(guò)高的壓力注射造影劑，避免其意外流入胰管。此外，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)上述高危因素的患者，如胰管顯影、支架需要跨乳頭或需同期進(jìn)行碘-125粒子條植入，筆者建議可術(shù)后予以生長(zhǎng)抑素靜脈滴注進(jìn)行預(yù)防性治療或暫予以禁食處理，及時(shí)復(fù)查血清淀粉酶水平，以降低術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性。首先，本文屬于回顧性研究，這可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的可靠性。其次，臨床中有時(shí)難以區(qū)分不典型的胰腺炎腹痛和術(shù)后支架腹痛，并且非所有患者的術(shù)后CT圖像均可獲得。因此研究中可能將部分高淀粉酶血癥診斷為胰腺炎，導(dǎo)致兩者發(fā)生率存在誤差。最后，本研究所用支架直徑均為8 mm且胰腺癌患者比例較低，因此關(guān)于支架直徑及胰腺癌對(duì)于PTBS術(shù)后高淀粉酶和急性胰腺炎的影響有待于更一步研究。

綜上所述，高淀粉酶血癥和急性胰腺炎是PTBS術(shù)后相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥。所有患者予以禁食、抑酸抑酶治療，并無(wú)中重度胰腺炎發(fā)生。年齡≤60歲、同期碘-125粒子條植入、支架跨乳頭釋放及術(shù)中胰管顯影是PTBS術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：許晨、周衛(wèi)忠負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；許晨、楊魏、顧杰參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；周衛(wèi)忠、施海彬負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。