葛吉徽，曹燕華，李美蘭，金敏芳

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，臨床上以慢性反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困難逐漸加重為主要癥狀，嚴(yán)重的痰阻塞可危及患者的生命[1］。 據(jù)2015年世界健康衛(wèi)生 組 織 報 道，COPD 已 成 為 世 界 第7 大 死 亡 原 因[2］。COPD 可分為穩(wěn)定期和急性加重期，穩(wěn)定期的肺康復(fù)主要以門診肺康復(fù)和家庭肺康復(fù)等為主[3］，而COPD急性加重是一種急性事件，特征是患者的呼吸道癥狀超出日常變化，需要更改治療方案[4］。 目前關(guān)于COPD急性加重期的肺康復(fù)研究較少,但有研究表明，在急性期進(jìn)行肺康復(fù)能減少COPD 患者的加重次數(shù)及健康資源的利用率[5］。本研究探討肺康復(fù)干預(yù)方案在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD）患者中應(yīng)用的安全性及效果，旨為制訂慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康復(fù)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2018年1—6月收治于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室的COPD 患者107例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照2015年慢性阻塞性肺疾病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6］，入院明確診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重，目前情況穩(wěn)定者；②可以合作，且能獨立回答問題； ③病程≥1年；④患者知情同意，并自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙、精神疾病者；②合并不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、重度肺動脈高壓、重癥肺炎、肺癌及運動障礙者；③氧合指數(shù)＜300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②病情變化不能繼續(xù)參與研究者。 按照入院時間的先后順序，將2018年1—3月入院的患者作為對照組（n=53），將2018年4—6月入院的患者作為觀察組（n=54)。 兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病嚴(yán)重程度分級、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 患者一般資料見表1。 本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)（K17-137）。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法采用COPD 常規(guī)護(hù)理方法。①疾病知識：講解疾病病因及誘發(fā)因素等。 ②飲食護(hù)理：低鹽低脂飲食，避免產(chǎn)氣辛辣的食物，多進(jìn)食高蛋白、高纖維及易消化食物。 ③心理護(hù)理：針對患者的實際情況給予相應(yīng)的心理護(hù)理，并鼓勵患者配合治療。④功能鍛煉：給患者發(fā)放康復(fù)手冊，并指導(dǎo)患者規(guī)律活動、定時休息。兩組患者均采用慢性阻塞性肺疾病急性加重期標(biāo)準(zhǔn)治療方法，如抗炎：0.9%生理鹽水100 mL+比阿培南（天冊）0.3 g 靜脈滴注2 次/d；止咳：0.9%生理鹽水100 mL+多索茶堿0.2 g+甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注1 次/d；營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸注射液20.65 g靜脈滴注； 化痰：0.9%生理鹽水100 mL+鹽酸氨溴索（蘭蘇）30 mg 靜脈滴注2 次/d。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法在常規(guī)治療、 護(hù)理的基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 組建團(tuán)隊2017年12月經(jīng)初期準(zhǔn)備、人員報名及篩選，最終成立肺康復(fù)管理團(tuán)隊。團(tuán)隊的目標(biāo)為構(gòu)建AECOPD 肺康復(fù)方案，確定AECOPD 肺康復(fù)措施，形成安全、 有效及可推廣的AECOPD 肺康復(fù)管理模式。團(tuán)隊成員共13 名，其中副主任醫(yī)師1 名、副主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師5 名、護(hù)師6 名，團(tuán)隊成員均來自呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室。 團(tuán)隊成員的職責(zé)：副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師負(fù)責(zé)肺康復(fù)方案制訂及技術(shù)培訓(xùn)；主管護(hù)師及護(hù)師負(fù)責(zé)患者病情評估、肺康復(fù)方案的落實及相關(guān)資料記錄等。

1.2.2.2 肺康復(fù)干預(yù)方案的實施肺康復(fù)干預(yù)的時間為患者入院后第2 天。干預(yù)內(nèi)容包括3 項：商調(diào)音樂護(hù)理、呼吸康復(fù)訓(xùn)練及拍打手太陰肺經(jīng)。 （1）商調(diào)音樂護(hù)理。 給患者提供音樂播放器，播放器內(nèi)含《陽春白雪》《春江花月夜》《平湖秋月》《鳥投林》和《閑居吟》等曲目，且曲目均來源于《中國傳統(tǒng)五行音樂》，患者可根據(jù)自己的喜好，隨機(jī)播放音樂，每次20～30 min[7］，音量以患者自我感覺舒適為宜。 （2）呼吸康復(fù)訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者使用肺康復(fù)訓(xùn)練器及肺康復(fù)鍛煉繩。①肺康復(fù)訓(xùn)練器：給患者發(fā)放肺康復(fù)訓(xùn)練器，訓(xùn)練器專人專用，具有提高呼吸肌肌力和耐力、增加肌肉的有氧代謝、增強(qiáng)肺功能的作用。 操作方法：患者取任意體位，可按照自己的體力選檔，建議從“1”檔開始練習(xí)，連續(xù)做吸氣—屏氣—呼氣運動，每次5 min，運動期間若感到疲勞可適當(dāng)休息。患者訓(xùn)練一段時間后，如在所選檔位能非常輕松地連續(xù)呼吸30 次，可將阻力適當(dāng)調(diào)高一檔，以吸氣時胸部沒有疼痛感為適宜。 ②肺康復(fù)鍛煉繩：將長1.5 m、直徑1 cm 的麻料鍛煉繩系于患者床尾，患者手拿繩子做肘關(guān)節(jié)的屈升運動，一屈一伸計為1 次，可單手拉繩，也可雙手拉繩，按醫(yī)囑執(zhí)行，每次拉繩鍛煉時間為5 min，運動過程中以自覺無不適癥狀為宜。（3）拍打手太陰肺經(jīng)。由護(hù)士為患者拍打手太陰肺經(jīng)。手太陰肺經(jīng)從肺系出來，外行線起于側(cè)胸上部，循行于上肢內(nèi)側(cè)前緣，經(jīng)過寸口，止于拇指橈側(cè)端[8］。 采用拍法，即用虛掌拍打體表，將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，使掌心空虛，腕關(guān)節(jié)適度放松，前臂主動運動，上下?lián)]臂，平穩(wěn)而有節(jié)奏的用虛掌拍打手太陰肺經(jīng)[9］。拍打時間約10 min。3 項干預(yù)項目按以上順序依次進(jìn)行，且每項完成后，均休息5 min 后再進(jìn)行下一項。 干預(yù)時間為早上10:00 及下午15:00 各干預(yù)1 次，每次干預(yù)30 min，共干預(yù)10 d。

表1 兩組患者一般資料 （±s）

表1 兩組患者一般資料 （±s）

項目 觀察組（n=54） 對照組（n=53） t/χ2 值 P 值年齡（歲） 66.72±6.16 66.60±6.52 0.591 0.562性別[n（%）] 0.028 0.521男40(74.07) 40(74.07)女14(25.93) 13(24.07)文化程度[n（%）] 0.323 0.982小學(xué)及以下 5(9.26) 4(7.41)初中 20(37.04) 19(35.19)高中或中專 15(27.78) 16(29.63)大專 10(18.52) 9（16.67)本科及以上 4(7.41) 5(9.26)疾病嚴(yán)重程度分級[n（%）] 0.011 0.992輕度 0 0中度 9(16.67) 9(9.26)重度 20(37.04) 20(37.04)極重度 25(46.30) 24(44.44)病程（年） 6.68±1.87 6.78±1.70 -0.933 0.362心率（次/min） 86.24±5.31 86.06±5.61 1.293 0.202呼吸（次/min） 20.29±1.65 20.16±1.44 0.901 0.374血氧飽和度（%） 94.70±2.30 94.38±2.10 1.811 0.072握力（kg） 1.12±0.01 1.01±0.02 0.821 0.470簡明心境量表總得分（分） 38.12±5.13 39.02±5.04 1.842 0.069

1.2.3 評價指標(biāo)①干預(yù)10 d 后，觀察組患者心率、呼吸、血氧飽和度的變化情況。 患者均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，心率、呼吸、血氧飽和度均為患者干預(yù)結(jié)束10 min 內(nèi)測得。②握力變化情況。手握握力器可增強(qiáng)上臂肌群收縮時的后負(fù)荷，促進(jìn)上肢血液和淋巴液回流及循環(huán)[10］，是評價活動耐力的重要指標(biāo)[11］。 本研究采用CAMPY電子握力器，具有測量度高、結(jié)果顯示直觀的特點。 研究對象左右手分別用力握住握力器，以不引起上肢酸脹為宜，取左右手握力的平均值作為活動耐力大小的評價指標(biāo)。 握力的平均值越大說明耐力越高。 ③情緒狀況。 采用簡明心境量表 （Brief Profile of Mood States,BPOMS）測量患者近1 周內(nèi)的情緒狀況。 BPOMS 來源于McNair[12］所編寫的POMS，遲松等[13］于2003年對簡明心境量表進(jìn)行了修訂。 該量表共30 個條目，6 個維度：緊張—焦慮、抑郁—沮喪、憤怒—敵意、疲乏—遲鈍、迷亂—混沌以及精力—活力。各條目均采用Likert 5 級評分法，從“一點也不”至“非常地”依次賦值0～4 分。 量表總分為30 個條目的粗分相加，總分越高表示情緒狀況越差。 其中精力—活力維度用于測量正性情緒，為反向計分，得分越高表示情緒狀況越好；其余5 個維度用于測量負(fù)性情緒，得分越高表示負(fù)性情緒越高。簡明心境量表各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.705～0.890。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者心率、呼吸、血氧飽和度的情況干預(yù)10 d 后，觀察組患者的平均心率為（89.76±10.84）次/min、呼吸為（20.30±0.66）次/min、血氧飽和度為（95.53±3.53）%，均在正常范圍內(nèi)。

2.2 兩組患者握力情況干預(yù)10 d 后，觀察組患者的平均握力為（1.14±0.35） kg，對照組為（1.10±0.41） kg，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者情緒狀況干預(yù)10 d 后，觀察組患者的簡明心境量表總分為 （40.13±7.88） 分，對照組為（50.46±7.04）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者簡明心境量表各維度均分比較見表2。

表2 兩組患者簡明心境量表各維度均分比較 （分，±s）

表2 兩組患者簡明心境量表各維度均分比較 （分，±s）

項目 觀察組（n=54） 對照組（n=53） t 值 P 值緊張—焦慮 4.74±1.97 6.56±1.91 -5.883 ＜0.001憤怒—敵意 5.22±1.86 7.46±2.25 -6.921 ＜0.001疲乏—遲鈍 4.81±1.88 7.96±1.84 -10.991 ＜0.001迷亂—混沌 4.39±1.93 7.69±1.56 -13.554 ＜0.001抑郁—沮喪 6.48±3.26 9.48±1.41 -6.521 ＜0.001精力—活力 14.48±3.70 11.31±1.83 5.461 ＜0.001

3 討論

3.1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進(jìn)行肺康復(fù)的必要性2009年全球慢性阻塞性肺病防治會議明確提出慢性阻塞性肺疾病總體治療方案以改善患者的癥狀和生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。 有研究顯示，COPD 造成的不良后果，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且造成了嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)[14］。 2014年慢性阻塞性肺病全球倡議以A 級證據(jù)推薦COPD 患者需進(jìn)行肺康復(fù)[15］。另外，有研究還顯示[16］，肺康復(fù)能延緩COPD 患者肺功能下降，改善呼吸困難，但肺康復(fù)鍛煉一般用作中重度COPD患者的二級保健。 鄭則廣等[17］研究則將急性加重期的COPD 患者列為肺康復(fù)的適應(yīng)證。 本研究中，觀察組患者采用肺康復(fù)干預(yù)方案，未出現(xiàn)因不耐受肺康復(fù)干預(yù)而退出者，且干預(yù)后，觀察組患者的心率、呼吸、血氧飽和度雖有所增加，但均在正常范圍內(nèi)。分析原因可能為在COPD 急性加重期進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆慰祻?fù)，可增強(qiáng)心臟的功能，增快血液循環(huán)及氧供，進(jìn)而改善患者的血氧飽和度。

3.2 肺康復(fù)干預(yù)對握力的影響干預(yù)10 d 后，觀察組患者的握力與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能與干預(yù)時間較短有關(guān)。但有研究證明，通過拍打太陰肺經(jīng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加患者的活動耐力[18］。分析原因可能為手太陰肺經(jīng)腧穴主治咳、喘、咯血、 咽喉痛等肺系疾患及經(jīng)脈循行部位的其他病癥[8］。 氣血系由中焦水谷精氣所化生，而肺臟在氣血生化過程中發(fā)揮重要作用，即肺吸入清氣與脾胃化生水谷之氣結(jié)合生成宗氣，而宗氣是推動血液在經(jīng)脈運行的重要動力。 另外，拍法依據(jù)拍打傳力遞能，可作用到機(jī)體組織深部，能疏散肌表靜脈阻塞之病氣，宣泄五臟六腑郁閉之邪氣。 且拍法是以空掌拍打體表，受力短暫而均勻，患者感覺較舒適自然，易被廣泛接受。

3.3 肺康復(fù)干預(yù)有助于改善患者的負(fù)性情緒研究結(jié)果顯示，觀察組患者的簡明心境量表總分及部分維度的均分低于對照組（P<0.05），這可能與實施商調(diào)音樂干預(yù)有關(guān)。 COPD 患者由于長期呼吸困難、 營養(yǎng)不良、精神狀態(tài)不佳等可引發(fā)心理狀態(tài)不良[19］。劉妮等[20］調(diào)查顯示，音樂療法在肺康復(fù)開展中的普及率為66.88%，可見音樂干預(yù)在肺康復(fù)中有一定效果。 另外，中國古醫(yī)籍中有“五音療疾”的記載，其指出：五行與五音、五臟、五志是相對應(yīng)的。而商調(diào)音樂為秋音，屬金主收，可調(diào)節(jié)肺氣的宣發(fā)和肅降，利于入靜，增進(jìn)睡眠、緩解疲勞、改善負(fù)性情緒[21-22］，進(jìn)而促進(jìn)患者肺部疾病的康復(fù)。

4 小結(jié)

肺康復(fù)干預(yù)方案有助于改善COPD 患者的負(fù)性情緒，且對心率、呼吸及血氧飽和度的影響不明顯，安全性高。 但本研究在實施過程中為避免患者因急于參與鍛煉而造成身體不適，需要肺康復(fù)團(tuán)隊護(hù)士全程監(jiān)督指導(dǎo)，可能會增加一定的人力。 另外，本研究因干預(yù)時間較短，且研究對象僅選取住院患者，干預(yù)效果可能不明顯，建議后續(xù)進(jìn)一步開展多維度、大樣本的研究加以佐證。