王秋晨，閆 妍，葉旭春

（海軍軍醫(yī)大學護理學院，上海 200433）

隨著生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變及“以患者為中心”責任制整體護理模式的深入推廣，以非精神科護士（以下簡稱“護士”）為主導的心理護理成為臨床護理工作中重要組成部分[1］。 2017年1月，國家衛(wèi)生計生委、中宣部及民政部等22 個部門共同印發(fā)的《關于加強心理健康服務的指導意見》強調(diào)，應加強包括護士在內(nèi)的醫(yī)務社會工作者等綜合服務團隊建設，充分發(fā)揮其在醫(yī)患溝通、心理疏導、社會支持等方面的優(yōu)勢[2］。 國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020年）考核指標的通知》明確規(guī)定。 應對住院患者提供心理狀態(tài)初篩，且根據(jù)需求提供心理指導[3］。這為推進以護士為主導的臨床心理護理的發(fā)展做出重要指導，為其帶來廣闊的發(fā)展契機。 然而相關研究顯示，護士主導的心理護理在維護患者心理健康中未發(fā)揮充分作用，患者的心理護理需求普遍未得到滿足[4-5］。 盡管部分醫(yī)院已認識到臨床心理護理的重要性，也對在職護生開展了心理護理培訓，但培訓內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性，培訓形式過于理論化，培訓效果難以滿足護士全面、專業(yè)、持續(xù)推進臨床心理護理的現(xiàn)實需求[6-7］。因此，本研究采用培訓需求分析策略[8］，分析護士心理護理實踐中的困惑及培訓需求，旨為后期構(gòu)建具有普適性的心理護理培訓知識體系和培訓課程提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，于2019年4—6月選取中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第一及第二附屬醫(yī)院非精神科護士作為研究對象。納入標準：①從事臨床護理工作≥1年，且為注冊護士；②思維清晰，語言表達能力較好；③知情同意，自愿參加本研究。 排除進修護士與實習護士。若訪談中信息開始重復出現(xiàn)，不再有新主題呈現(xiàn)，提示訪談資料飽和，則結(jié)束資料收集。 本研究共訪談護士20 名，訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料 （n=20）

1.2 方法

1.2.1 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。根據(jù)研究目的擬定訪談提綱：①您認為心理護理在臨床工作中重要嗎？ ②您通常如何識別患者的心理問題?如何處理患者的心理問題？您在實施心理護理的過程中感受是怎樣的？ ③您實施心理護理時遇到過哪些困難或困惑？ 您需要深入學習哪些知識和技能來應對這些困難和困惑？ ④您現(xiàn)有的心理護理知識與技能來源于哪里？ ⑤您在工作后接受過哪些心理相關的課程培訓或者講座，效果如何？⑥您對心理護理培訓有哪些建議？由研究者本人實施訪談，訪談地點選擇在不受干擾的學習室或辦公室，每次訪談時間60～100 min。 訪談前先向受訪者說明本次訪談的目的、方法、內(nèi)容和保密原則，并征得受訪者同意后進行錄音。

1.2.2 資料整理與分析在訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)為文字，并運用Nvivo 11.0 軟件整理文字材料。 訪談資料采用Colaizzi 7 步分析法[9］進行分析：①仔細地沉浸閱讀所有的轉(zhuǎn)錄資料； ②析取有重要意義的內(nèi)容；③對反復出現(xiàn)的、有意義的內(nèi)容進行編碼；④將編碼后的觀點匯總；⑤寫出詳細、 無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念； ⑦返回研究對象處進行求證。

1.2.3 質(zhì)量控制訪談過程中使用易于理解的語言，鼓勵受訪者表達真實想法； 分析資料過程中避免自身知識、經(jīng)驗、前置假設產(chǎn)生的影響，以開放、中立的態(tài)度分析資料，反復閱讀資料，通過不斷地對比、歸納析出主題，并與心理護理教學和實踐領域的專家討論，對主題進行修正。

2 結(jié)果

2.1 主題1:對心理護理的認同感強而執(zhí)行力弱

2.1.1 認同臨床心理護理的重要性護士主導的心理護理，一方面有利于幫助患者減少負性情緒，提高治療的依從性；另一方面有利于營造和諧的護患關系，減少護患沖突。 N15：“患者車禍入院，情緒不穩(wěn)定，非常躁動，不配合約束……我就用家鄉(xiāng)話安慰他……慢慢地（情緒）就平靜下來，讓（我們實施）約束、做操作……（患者） 出院后還打電話感謝我在他崩潰的時候安慰他。 ” N20:“患者來住院是很無助的，我多站在他們的角度考慮問題，一段時間后他們基本上能信任我，（我）平時工作也會比較順暢，不會產(chǎn)生什么沖突。 ”

2.1.2 缺乏心理護理知識與技能，實踐中存在畏難情緒盡管護士認同臨床心理護理的重要性，但因相關知識與技能欠缺，護士多以良好的言行舉止、經(jīng)驗式心理支持給予患者心理安慰，難以充分發(fā)揮心理護理效用。 N4：“害怕自己的（心理護理）方法不對，會給患者帶來更多的傷害。 ”N8：“重度燒傷的患者，（意識）清醒但沒法說話……他一直流淚，內(nèi)心痛苦、 掙扎，但是（我）不知道怎么才能幫助他，（我感覺）特別無力……”N9：“沒有辦法幫助患者解決這個（心理）問題，平時做的（心理護理）只能算是口頭上的安慰……有些話說出來自己都覺得很蒼白……”N16：“我們心理護理知識很單薄，工作中也沒有專門去做心理護理。 ”

2.2 主題2：亟需獲取心理護理專業(yè)化培訓當前，護士主要通過在校教育或在職培訓來獲取心理評估或干預的相關知識，主要以理論為主，與臨床不能緊密貼合，且培訓頻次有限，難以滿足護士對心理護理實踐的需求。 N6：“上學的時候也學過護理心理學、護患溝通，但理論講得多，跟實際臨床工作有點脫節(jié)，不能有針對性地解決（患者心理）問題。 ”N10：“臨床工作中護理操作技術培訓特別多，偶爾一年可能組織一兩次心理方面的理論大課，（但）培訓次數(shù)有限，（培訓內(nèi)容）不成系統(tǒng)。 ”N14：“工作以后心理護理方面的系統(tǒng)性培訓沒有開展過，心理護理相關知識與技能都需要提高。 ”

2.3 主題3：期待獲得系統(tǒng)化的心理護理培訓知識

2.3.1 與患者進行有效溝通與建立積極護患關系的相關知識有效溝通可確保護患雙方理解對方的期望及需求，有助于建立良好的護患關系[10］。而目前護士與患者的溝通多以自身經(jīng)驗為主，且溝通能力參差不齊，且溝通過程中側(cè)重以任務為中心的傾聽，部分護士雖意識到心理護理對患者負性情緒的影響，但多以非專業(yè)甚至不正確的方式回應患者。 N14：“平時忙于解決患者治療方面的具體問題，對（患者） 情緒方面的關注少。 ” N17：“要是患者很緊張的時候，我一般就告訴患者不要緊張、不要害怕、不要擔心。 ” N19：“患者家屬要求隱瞞病情，患者問我們病情的時候，我們沒法跟患者交流，只能回避掉。 ”

2.3.2 識別患者心理反應的相關知識護士因缺乏對患者心理反應的了解，往往不能將患者的外在表現(xiàn)與心理反應相聯(lián)系，難以及時察覺患者的心理需求，希望通過學習患者心理反應相關知識，及時準確地評估患者的心理狀態(tài)。 N7：“患者在我班上自殺了……之后調(diào)監(jiān)控才發(fā)現(xiàn)，他先去污物間拿了一把剪刀，被護士看見收起來了……（他）后來進了一個房間，再也沒有出來……要是能有技巧幫我發(fā)現(xiàn)這類患者就好了。 ”N15：“患者不能動，一直吧唧嘴要喝水……剛喝過，我一轉(zhuǎn)身他又吧唧嘴，反復如此……后來想想他是想讓我多陪陪他，（我） 還是要學習怎么去判斷患者的心理狀態(tài)。 ”

2.3.3 患者心理評估與異常心理識別的相關知識臨床心理評估是心理護理過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，是實施心理干預的重要依據(jù)。 護士對專業(yè)的心理評估方法了解較少，多以經(jīng)驗性的方式觀察評估患者。 N4：“我基本上是通過他的行為、語言、表情、態(tài)度，還有他平時跟我溝通交流的反應判斷他的心理狀態(tài)。 ”N5：“我也知道可以用量表評估(患者心理狀態(tài))，但是具體操作不會……有時候想著（要是）有簡單、有效的評估量表幫助我評估就好了?！?N11：“（我）不知道具體應該觀察患者哪些行為表現(xiàn)，問患者什么樣的問題，才能發(fā)現(xiàn)他是否有（心理）異常的情況。 ”

2.3.4 心理護理干預在臨床實際應用的相關知識由于缺乏專業(yè)知識與技能培訓，護士難以有計劃、按步驟地開展心理護理，難以提供有效的心理支持。 N4：“患者會問怎么吃藥、保養(yǎng)，我們平時健康教育也會圍繞疾病、 用藥跟他們講解。 ”N9：“患者很無助的時候，（我）不清楚可以為患者提供哪些心理支持?！?N10：“因為沒有學過（心理護理），很少用專業(yè)的方法讓患者（負性）情緒緩解。 ”N15：“在ICU 的患者（情緒）真的是很低落，我們就讓家屬寫感性一點的信，錄些鼓勵患者的話。 ”

2.3.5 特定危機干預策略的相關知識當患者及家屬面臨疾病相關困難或情境超過其現(xiàn)有資源和應對機制時即出現(xiàn)個人危機。 當護士面對臨終、突發(fā)疾病/病情變化、 有自殺／自傷的極端意念及行為的患者或家屬時，感到非常無力，希望學習風險評估及特定危機干預策略等知識與技能。 N7：“術后并發(fā)癥（導致患者）突然截癱……他怎么都想不明白，做個手術怎么就癱了呢。我也不知道該說什么（安慰他）。” N12: “早上查房時人（患者）特別好，跟我們打招呼、拉家常，還讓我們照顧好自己……我們查完房剛出病房門，她跳樓了……現(xiàn)在我感覺她其實是在跟我們道別……真的需要學習識別患者自殺、自傷意向。 ”N16：“（我一般會）避開這個（臨終）話題，直接不說或說一些禮貌性的話安慰一下患者或家屬。 ”

2.4 主題4：期待有助于培訓遷移的培訓方式護士希望在傳統(tǒng)講授培訓的基礎上，結(jié)合臨床情境，應用案例討論、 情境演練等培訓方式將所學知識與技能轉(zhuǎn)化到臨床實踐；且希望在培訓中增設實踐課程，以增強參與感和體驗感，提升培訓效果。 N3：“希望能選擇一些緊貼臨床的實際案例，大家討論，然后老師告訴我們哪種方式比較好，這樣再碰到相似的情況時，我就可以直接拿來用了。 ”N11：“你怎么去溝通，不是知道相關知識就可以了，一定是實際應用的，情境模擬一下最好。 ” N15：“單純講理論知識，感覺跟工作聯(lián)系不起來。 ”

3 討論

3.1 開展專業(yè)化心理護理在職培訓的重要性系統(tǒng)規(guī)范的心理護理專業(yè)培訓是提高臨床護士心理護理水平的有效手段。 國外相關指南、實踐標準指出，針對非精神衛(wèi)生專業(yè)人員需要持續(xù)開展在職心理護理培訓，以提供相關知識與技能，幫助其識別和照顧出現(xiàn)或存在潛在心理問題的患者[11］。相關研究也表明，心理護理培訓有利于提升護士的理論知識、 心理評估及干預的技能，能提高其實施心理護理的信心[12-13］。 另外，護理心理學已被列為護理本科教育的必修課和主干課程，部分醫(yī)院也已開展護患溝通、 危機干預等方面的專題講座，以提升護士心理護理能力。 本研究發(fā)現(xiàn)，護士學習心理護理的途徑有限，且自認為相關知識與技能欠缺。分析原因可能為：心理護理相關教育及在職心理護理培訓課時分配較少[14］，考核分數(shù)所占比重也較少[15］，致使護士對心理護理相關知識關注有限； 相關心理護理課程多以理論知識講授為主，而將理論知識直接轉(zhuǎn)化為臨床實踐有一定難度，致使護士進行心理護理時不能充分發(fā)揮維護患者心理健康的作用[7］。 因此，為提升護士心理護理實踐能力，建議開展系統(tǒng)性、持續(xù)性及專業(yè)化的心理護理在職培訓。

3.2 需構(gòu)建系統(tǒng)性心理護理培訓知識體系分析國內(nèi)外心理護理培訓相關文獻發(fā)現(xiàn)，國外相關培訓多以英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 英國國家癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN） 等機構(gòu)指南為依據(jù)，并通過專家小組論證制訂培訓內(nèi)容，在一定程度上保證了培訓內(nèi)容的科學性和適用性[16-17］；且美國、澳大利亞等國家已推出心理護理相關實踐標準、實踐指南及培訓框架等，為開發(fā)心理護理相關的學歷教育及繼續(xù)教育課程提供了理論依據(jù)[18-20］。 而國內(nèi)可用于指導心理護理培訓的相關文件有限，僅在《臨床護理實踐指南（2011 版）》[21］中涉及護患溝通、情緒調(diào)節(jié)等心理護理相關內(nèi)容，且涉及到的內(nèi)容不全面，未涉及“護患沖突情景中的溝通”“喪親者的心理支持”等，無法作為構(gòu)建培訓內(nèi)容的直接依據(jù)。因此，構(gòu)建系統(tǒng)性心理護理培訓知識體系成為臨床心理護理亟待解決問題。另外，本研究結(jié)果顯示，在心理護理內(nèi)容設置方面，臨床護士對培訓知識的需求主要集中在與患者進行有效溝通、識別患者心理問題等方面，這為構(gòu)建我國護士心理護理培訓知識體系提供有力依據(jù)。

3.3 應創(chuàng)設滿足培訓遷移的參與式及體驗式培訓方式本研究發(fā)現(xiàn)，心理護理培訓方式過于理論化，與成人教育理論中所強調(diào)的運用豐富多樣的教學方法以適應成人的學習需求和風格存在差距[22］。 護士希望通過增設實踐課程，將所學的心理護理知識應用到臨床護理實踐，這與行為學習法中強調(diào)“做中學”和“做中悟”的觀點相一致[23］。 有研究發(fā)現(xiàn)，通過改進培訓方法等設計亦可促進培訓遷移[24］。 另外，小組討論、案例分析、 沙盤模擬及角色扮演等培訓方式也備受護士關注。 究其原因，可能由于這些培訓方式趣味性強，能激發(fā)護士主動學習的積極性，且模擬情境能幫助護士更好地理解知識、發(fā)展技能、體驗感受，能為實踐中遷移培訓成果提供有效支持[25-26］，相關研究亦證明了這一點[27-28］。因此，建議在心理護理培訓中提高實踐課程比例，并將傳統(tǒng)授課方式與參與式、體驗式培訓方法有機結(jié)合，以幫助護士將所學的知識順利地應用于臨床實踐中。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性訪談，從非精神科護士的視角出發(fā)，了解其心理護理培訓需求。 結(jié)果顯示，非精神科護士對心理護理的認同感強而執(zhí)行力弱，亟需獲取心理護理專業(yè)化培訓支持，并期待系統(tǒng)化的培訓內(nèi)容及有助于培訓遷移的培訓方式。 本研究側(cè)重探究護士為普通患者提供心理護理的需求，且訪談對象多來自內(nèi)外科及ICU 等科室，后續(xù)可從兒科、婦產(chǎn)科、五官科等專科護士的視角出發(fā)，進一步了解護士為特殊患者或特殊發(fā)展階段的人群提供心理護理時所需要的培訓需求。