陳逸云，周峰峰，袁改能，龔颯，陳建杰，唐苾芯

1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；3.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137

濕熱黃疸之辨治源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對其理論進行發(fā)揮，總結(jié)出更多治法，溫病學家葉天士、薛生白對其論述較多。筆者總結(jié)兩位醫(yī)家辨治濕熱黃疸的思路異同，以饗同道。

1 濕熱黃疸沿革

黃疸古稱“黃癉”，《素問·平人氣象論》［1］記載了黃疸的基本特征：“溺黃赤安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”?！端貑枴ちo大論》［1］明確闡述了“濕熱相薄”是其主要發(fā)病機理：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為肘腫”。

張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，從外感發(fā)黃與內(nèi)傷發(fā)黃兩方面闡釋。外感方面，認為“寒濕在里不解”“瘀熱在里”“兩陽相熏灼”是外感發(fā)黃的基本病理改變：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之”“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃”［2］。內(nèi)傷方面，認為脾胃濕熱、腎精虛損是內(nèi)傷發(fā)黃的主要原因。

2 同源而異派，共樹而分條

2.1辨證皆關(guān)注正氣之強弱虛衰，論治均從三焦入手葉天士認為，濕邪侵犯人體的發(fā)病情況，與陰陽、正氣之強弱變化相關(guān)聯(lián)，其在《外感溫熱篇》中提及：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便”。

薛生白《濕熱病篇》指出，人體正氣盛，與濕熱之邪交爭于陽明之表；人體正氣不足，則濕熱之邪乘虛到太陰之里：“中氣實，則病在陽明。中氣虛，則病在太陰”，并以此為濕熱證的提綱。

二者均從三焦論治濕熱黃疸。葉天士認為，“濕熱氣蒸而成，治法必用氣分宣通自效”，主張以分消三焦法治療濕熱黃疸，即“開上郁，佐中運，利腸間”。薛生白指出：“濕熱病……病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦”，濕熱之邪容易由三焦進入脾胃，其傳變與傷寒不同，從太陽之表侵犯而入者只有十之一二。與溫病傳變也有差異，雖然二者大多由口鼻而入，但濕熱之邪上受，不經(jīng)衛(wèi)表，而是直趨中焦。

2.2辨治切入點各有側(cè)重葉天士在張仲景的基礎(chǔ)上，認為辨治黃疸首先要審查小便利與不利，并以此鑒別濕熱黃疸與太陽蓄血證，二者雖然均有發(fā)黃，但太陽蓄血證屬于瘀血黃疸范疇，主以抵當湯治療，故葉天士在《葉天士醫(yī)效秘傳卷二》［3］中提出：“太陰脾土，濕熱相蒸，色見于外，必發(fā)身黃。若濕氣勝，則如熏黃而晦，一身盡痛，乃濕病也。熱氣勝，則如橘黃而明，一身不痛，乃黃病也。傷寒至此，熱勢已極，且與蓄血癥大抵相類。若小便不利，大便實，為發(fā)黃。小便自利，大便黑，為蓄血也。發(fā)黃，宜通利小便，分導其氣，流行其濕可也。故曰：治濕不利小便，非其治也”。

葉天士認為，胃濕、脾濕雖然化熱的機理大抵相似，但治法卻大相徑庭，救陰在于養(yǎng)津與測汗，測汗以審查氣機通暢與否以及津液之存亡，通陽則在于通利小便。吳鞠通據(jù)此對濕溫病的治療宜忌進行了總結(jié)，認為濕溫病：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解?！辈⒂凇稖夭l辨·卷一·上焦·濕溫》［4］中明確提出了濕溫病“慎汗、慎下、慎潤”之說。

薛生白認為，濕熱內(nèi)郁導致了氣化不利，提出：“濕郁氣阻，熱是濕升，恒有是證”［5］?！瓣柮魈帩駸醿?nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里、上下充斥肆逆”［6］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”［1］。氣機郁滯，導致少火不得升發(fā)，轉(zhuǎn)變?yōu)榭毫业膲鸦鸷纳鈾C，使?jié)駸嶂案鼮槟z著。濕熱是氣郁的主要病因，同樣，氣郁也是濕熱邪氣郁滯不化的主要病因，二者互為因果，其主要運用宣暢氣機的方法來治療濕熱黃疸，“飲食不司運納，人皆知脾胃不和。但夏季之濕郁，必傷太陰脾，濕甚生熱，熱必窒于陽明胃脈。全以宣通氣分，使氣通濕走熱清”“今夏濕勝，臂痛右瘓，濕郁阻遏經(jīng)脈流行之氣”“蓋熱傷氣，濕阻氣也”。

薛生白認為，氣機郁滯與濕熱內(nèi)蘊關(guān)系密切，在辨治濕熱黃疸時，首先辨別人體正氣的虛衰及濕熱留著的部位。此外，薛生白指出，濕熱之邪不是自表入里，所以無表里可以辨別區(qū)分，《濕熱病篇》言：“濕熱之邪，不自表而入，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨。猶之河間治消渴，亦分三焦者是也”。濕性黏滯，濕熱為病，最易充斥三焦，濕熱兩邪交織未久，其病輕而緩；濕熱相合已久，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。薛生白提出：“濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治”。

3 醫(yī)案分析

3.1濕熱黃疸《臨證指南醫(yī)案·疸》［7］言：“張案，脈沉，濕熱在里，郁蒸發(fā)黃，中痞惡心，便結(jié)溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。杏仁，石膏，半夏，姜汁，山梔，黃柏，枳實汁”。

按：《金匱要略·黃疸病脈證》［8］言：“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃”。黃疸病脈沉，說明濕熱在里。胸腹?jié)M悶、惡心欲吐，是濕熱結(jié)于中、上二焦，以致氣機阻滯，胃氣上逆的表現(xiàn)。大便秘結(jié)，小便短赤，是濕熱阻滯中、下二焦，壅塞于腸道，流于膀胱，使其傳導、氣化功能失常所致。以宣通三焦、清利濕熱為主，上焦主氣化，故云“上焦如霧”，且上焦為病邪初入之所，方中杏仁、石膏先開上焦，使氣得化；姜汁、半夏苦辛通降，斡旋中焦；枳實開泄下焦；梔子清泄三焦?jié)駸?；黃柏苦寒，清下焦?jié)駸?。全方雖不直接退黃，但三焦通利，濕熱得化，則黃疸自退。

《薛雪醫(yī)案·氣郁發(fā)黃》言：“飲食不司運納，人皆知脾胃不和。但夏季之濕郁，必傷太陰脾，濕甚生熱，熱必窒于陽明胃脈。全以宣通氣分，使氣通濕走熱清。四末微腫，黃未盡除，陽明之脈，尚少流利機關(guān)也。宜忌厚味腥濁可愈。生于術(shù)，陳皮，薏仁，刺蒺藜，茯苓，淡干姜，萆薢，桔?！?。

《濕熱病篇》言：“太陰之表，四肢也，陽明也。陽明之表，肌肉也，胸中也”［6］。四肢肌肉稟氣于脾胃，此案脾胃不和，夏季濕熱滯于中焦脾胃，氣機郁阻，而四末微腫、發(fā)黃，可見，濕熱停滯、氣機郁阻是當下矛盾的主要方面，薛生白于《濕熱病篇》第十條提出：“濕伏中焦……病在中焦氣分，故多開中焦氣分之藥”［6］。第十一條：“濕熱證……濕滯下焦，故獨以分利為治。然兼證口渴、胸痞，須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷，開泄中上。源清則流自潔，不可不知”［6］。薛生白主要運用辛香藥物宣暢三焦氣分，使氣通濕走熱清。白術(shù)、薏苡仁健脾化濕，陳皮辛苦，宣通中焦氣機，意在行氣化滯、醒脾化濕助運；刺蒺藜辛苦溫，平肝疏肝，行中焦郁滯之氣；茯苓甘淡利水以消陰、合萆薢通利下焦，分消濕熱；淡干姜辛溫反佐，以消水濕；桔梗辛苦，開宣上焦肺氣，行肺治節(jié)之令而通利三焦。

3.2濕熱黃疸并發(fā)腫脹《臨證指南醫(yī)案·疸》［7］言：“蔣案，由黃疸變?yōu)槟[脹，濕熱何疑，法亦不為謬，據(jù)述些少小丸，諒非河間、子和方法，溫下僅攻冷積，不能驅(qū)除濕熱，仍議苦辛滲利，每三日兼進浚川丸六七十粒。雞肫皮，海金沙，厚樸，大腹皮，豬苓，通草”。

《素問·六元正紀大論》言［1］：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為肘腫”。夏秋之交，外感濕熱，內(nèi)傷濕滯，內(nèi)外相合，而成黃疸，由于濕熱蘊結(jié)，最易阻遏氣機，治療主以宣通氣分為要，只有氣機宣通，濕熱才能得以清化。如果失于治療，濕熱郁滯于中焦脾胃，便容易發(fā)生腫脹。由黃疸而繼發(fā)的腫脹，需用苦辛淡滲的方法治療，方中雞內(nèi)金消食化積，除脾胃之郁滯；海金沙清血分濕熱兼能利水道；大腹皮利水兼行氣寬中；厚樸燥濕行氣；豬苓、通草清熱利濕，導水下行。

《薛雪醫(yī)案·氣郁發(fā)黃》言：“此長夏受病，濕著太陰，熱在陽明，不忌食物，最有發(fā)黃疸脹之累。必須蔬食，使清濁轉(zhuǎn)運。謂因病致傷，病去自復(fù)。桑白皮，茯苓皮，大腹皮，陳皮，茵陳，木通，厚樸，萊菔子”。

按：濕熱郁結(jié)，三焦氣郁導致黃疸并發(fā)腫脹。薛生白指出，“通泄肺氣，喘緩腫減，偏右則知內(nèi)因水谷之濕，全在氣分流通而解”［5］，故運用清熱利濕宣暢氣機的方法治療黃疸并發(fā)腫脹。在此則醫(yī)案中運用桑白皮、大腹皮、厚樸通利三焦水濕，桑白皮甘寒瀉肺，清肅上焦，行水利濕；大腹皮行中焦氣滯，行氣消腫以利濕阻；厚樸入脾、胃、大腸經(jīng)，偏走中下焦，燥濕消積；陳皮苦辛，宣通中焦氣機，意在行氣化滯，醒脾助運；茯苓皮甘淡，通利三焦水腫。薛生白用上藥之意為“皆用皮者，水溢皮膚，以皮行皮也”；茵陳、木通相伍，清熱利濕；萊菔子行氣消食。

4 小結(jié)

葉天士、薛生白辨治濕熱黃疸的思路同源而異派，共樹而分條。二者皆關(guān)注正氣之強弱虛衰，葉天士認為，濕邪侵犯人體的發(fā)病情況，與陰陽、正氣之強弱變化相關(guān)聯(lián)。薛生白指出，人體正氣盛，與濕熱之邪交爭于陽明之表；人體正氣不足，則濕熱之邪乘虛進入太陰之里。二者均從三焦論治濕熱黃疸，葉天士主張，以分消三焦法治療濕熱黃疸，薛生白認為，濕熱之邪容易由三焦進入脾胃。二者辨治濕熱黃疸的切入點各有側(cè)重，葉天士認為，辨治黃疸首先要審查小便利與不利，并以此鑒別濕熱黃疸與太陽蓄血證。薛生白認為，濕熱是氣郁的主要病因，氣郁也是濕熱邪氣郁滯不化的主要病因，辨治時首先辨別人體正氣的虛衰及濕熱留著的部位。