湯蘇川,張文杰,夏迎秋,宋艮高,王瑞

1.江蘇省基層衛(wèi)生協(xié)會,江蘇 南京 210005;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院(江濱醫(yī)院),江蘇 鎮(zhèn)江 212001;3.射陽縣衛(wèi)生健康委,江蘇 射陽 224300;4.淮安市淮陰區(qū)衛(wèi)生健康委,江蘇 淮安 223300

醫(yī)療服務(wù)能力水平是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱基層機(jī)構(gòu))被社會認(rèn)可和百姓信任最直觀最主要的評判依據(jù)之一。新醫(yī)改以來，基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平與城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)需求相比還有較大差距，部分基層機(jī)構(gòu)功能定位發(fā)生偏差，把主要精力放在基本公共衛(wèi)生方面，忽視醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，出現(xiàn)了功能萎縮、能力下降、醫(yī)療服務(wù)利用不足等諸多問題[1-3]。基層醫(yī)改涉及億萬群眾，強(qiáng)基層始終是推進(jìn)醫(yī)改的重心之一。在新的運(yùn)行機(jī)制尚需進(jìn)一步鞏固和完善的情況下，做強(qiáng)基層醫(yī)療功能，是強(qiáng)基層和分級診療制度建立的重要任務(wù)[4]，廣大居民對更高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期盼與日俱增，已難以認(rèn)同傳統(tǒng)“低水平”的服務(wù)供給模式。國家提出90%的診療服務(wù)解決在縣域內(nèi)的目標(biāo)，僅靠城市大醫(yī)院是無法滿足的，需要基層機(jī)構(gòu)在做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)[5]的同時，積極拓展適宜的醫(yī)療服務(wù)項目，形成與基層機(jī)構(gòu)功能定位相匹配的醫(yī)療能力[6-8]。

江蘇省自2014年起組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室建設(shè)[9-11]，打造基層機(jī)構(gòu)“拳頭”產(chǎn)品、服務(wù)品牌，并取得積極進(jìn)展。“江蘇：特色科室進(jìn)基層，同質(zhì)化服務(wù)惠民生”獲得2019年全國優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動六大典型案例獎[12-13]。

1 目標(biāo)任務(wù)完成情況

1.1 “十三五”目標(biāo)任務(wù) 到2020年，全省50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成1個以上特色科室。

1.2 全省目標(biāo)完成情況 截至2020年8月21日，全省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1 597個，其中有811個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共建成1 087個基層特色科室，其中省級特色科室277個。建成1個以上特色科室的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)占比達(dá)到50.8%，其中，在1 033個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，建成1個以上特色科室的衛(wèi)生院數(shù)為523個，按照機(jī)構(gòu)數(shù)建成占比為50.6%；在564個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，建成1個以上特色科室的中心數(shù)為288個，按照機(jī)構(gòu)數(shù)建成占比為51.1%。

2 取得成效

2.1 推動力度大 全省13個設(shè)區(qū)市及75個縣(市、區(qū))制定轄區(qū)內(nèi)基層特色科室建設(shè)方案和建設(shè)計劃，7個設(shè)區(qū)市、43個縣(市、區(qū))設(shè)立專項投入扶持經(jīng)費(fèi)。在設(shè)有專項經(jīng)費(fèi)投入地區(qū)中，市級每年專項建設(shè)投入院均為87.8萬元，縣區(qū)級專項建設(shè)投入平均為109.2萬元；設(shè)區(qū)市對建成的省、市級基層特色科室分別補(bǔ)助平均額度8.5萬元、7.3萬元，縣區(qū)級對建成的省、市級基層特色科室分別補(bǔ)助平均額度18.9萬元、13.1萬元。7個設(shè)區(qū)市、17個縣(市、區(qū))出臺基層特色科室單獨(dú)核算和收入分配政策；10個設(shè)區(qū)市、65個縣(市、區(qū))出臺在基層衛(wèi)生骨干人才[14]遴選時對基層特色科室負(fù)責(zé)人的優(yōu)先政策；4個設(shè)區(qū)市、3個縣(市、區(qū))出臺基層特色科室居民醫(yī)保定點(diǎn)和補(bǔ)償優(yōu)惠政策[15]。

2.2 覆蓋領(lǐng)域廣 在277個省級特色科室中，涵蓋康復(fù)、呼吸、心血管、內(nèi)分泌、消化、普外、中醫(yī)、口腔等31個領(lǐng)域，拓展了基層常見病、多發(fā)病診療服務(wù)范圍和提高同質(zhì)化診療水平，完善了康復(fù)、護(hù)理等接續(xù)性服務(wù)功能，更好滿足城鄉(xiāng)居民就近獲得較高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

2.3 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)高 全省累計為277個省級基層特色科室專用房屋建設(shè)、設(shè)備配備更新和人員培訓(xùn)等專項投入46 887萬元，院均169.3萬元。省級特色科室門診平均業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到427.8平方米，較啟動建設(shè)前增加28.3%；院均特色科室開放床位數(shù)24張，同比增加30.8%。普遍新增適應(yīng)特色科室服務(wù)開展需要的常用設(shè)備3種以上，許多機(jī)構(gòu)還配備了DR、CT、全自動生化分析儀、彩超等大型通用設(shè)備。

2.4 人員配置優(yōu) 全省省級特色科室共配備醫(yī)生1 972人，科均7.2名；護(hù)士1 955人，科均7.1名，同特色科室啟動建設(shè)年度相比分別增加25.5%、25.7%。其中，醫(yī)生高級職稱859人、中級職稱1 057人，占特色科室醫(yī)護(hù)總?cè)藬?shù)的48.8%。特色科室學(xué)科帶頭人中有主任醫(yī)師59人，副主任醫(yī)師166人，主治醫(yī)師45人。被評為基層衛(wèi)生骨干人才人數(shù)就達(dá)201人，其中，省級150人、市級35人、縣級16人。

2.5 能力提升快 特色科室能診療的病種平均數(shù)由啟動建設(shè)年度的14種，增加至20種，增幅38.7%；能開展的適宜診療技術(shù)項目均數(shù)由啟動建設(shè)年度的15項，增加至21種，增幅40.1%；平均年醫(yī)療總收入增幅達(dá)到12.2%，藥品收入降幅17.7%。277個省級特色科室開展25項省級科研項目、31項市級科研項目和17項縣區(qū)級科研項目。

2.6 服務(wù)利用多 特色科室門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)較實施前同期增加32.8%、45.7%；特色科室年手術(shù)人次數(shù)、三級以上手術(shù)人次數(shù)特色科室項目實施前后同期增加36.5%、29.3%；特色科室專用床位2019年使用率77.9%；特色領(lǐng)域重點(diǎn)疾病患者年轉(zhuǎn)診率下降2.3%。

2.7 醫(yī)防融合實 依托醫(yī)療擴(kuò)大預(yù)防，推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作做實做細(xì)。疾病早期篩查開展的項目數(shù)由啟動建設(shè)時平均4項增加至165項，特色科室篩查人數(shù)2019年增加至724 253人，科均達(dá)到2 615人次；在特色科室開展的診療技術(shù)服務(wù)項目中，已有694項納入單位居民個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，315 230名居民享受到特色科室醫(yī)護(hù)人員的個性化簽約，健康管理率上升11.9%。

2.8 孵化效果顯 全省13個設(shè)區(qū)市均開展市級孵化中心建設(shè)[16]，建有138個市級基層特色科室孵化中心，涵蓋33個基層常見病多發(fā)病專業(yè)領(lǐng)域。5年來，孵化建成省、市級特色科室1 087個，特別是孵化基層康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、呼吸科(慢阻肺)、兒科、中醫(yī)針灸骨傷等重點(diǎn)領(lǐng)域科室建設(shè)，既符合基層機(jī)構(gòu)功能定位、技術(shù)適宜，又深受群眾歡迎。其中，37個省級基層特色科室孵化中心，2019年對接孵化基層機(jī)構(gòu)535個，覆蓋全省33.4%基層機(jī)構(gòu)；接收基層專科培訓(xùn)1 185人次，舉辦基層專病和適宜技術(shù)培訓(xùn)班124場，培訓(xùn)基層醫(yī)護(hù)人員14 009人次；開展現(xiàn)場教學(xué)查房461次；孵化單位中分別建成市級特色科室157個、省級特色科室80個。

2.9 帶動作用強(qiáng) 通過特色科室建設(shè)，推動各地加大特色科室建設(shè)地方財政配套獎補(bǔ)和運(yùn)行機(jī)制政策落實，所在基層機(jī)構(gòu)的運(yùn)行質(zhì)態(tài)、群眾認(rèn)可和服務(wù)利用明顯提升。特色科室建設(shè)實施前后帶動單位整體業(yè)務(wù)總收入增加24.8%，職工年收入增加27.8%，有效增強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)運(yùn)行活力和崗位吸引力。全省基層診療量從2015年的2.92億人次增加到2019年的 3.54億人次，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總數(shù)的比例接近60%。

2.10 首診基礎(chǔ)牢 江蘇省經(jīng)過幾年的基層特色科室建設(shè)，基本實現(xiàn)“常見病多發(fā)病在基層、大病不出縣”目標(biāo)。2019年，全省居民兩周患病首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例達(dá)68.4%，較2018年同期上升10.18%；由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人次較去年同期增長10.36%，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)向二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的人次較去年同期下降20.41%；縣域就診率達(dá)91.2%。

3 主要做法

3.1 出臺系列配套扶持建設(shè)政策 包括基層特色科室功能定位、重點(diǎn)建設(shè)領(lǐng)域、規(guī)劃建設(shè)布局要求、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評估認(rèn)定程序、技術(shù)藥品準(zhǔn)入、價格收費(fèi)、醫(yī)保補(bǔ)償、技術(shù)扶持、財政投入、人事分配、評優(yōu)評先等配套激勵政策[17]。

3.2 明確實施機(jī)構(gòu)范圍和目標(biāo)任務(wù) 全省所有政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)開展基層特色科室建設(shè)，并按照“一院一特色”總體目標(biāo)定位，明確到2020年，全省50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建成1個以上特色科室。

3.3 確定重點(diǎn)建設(shè)領(lǐng)域 遵循國家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合功能定位，按照強(qiáng)弱項、補(bǔ)短板、中西醫(yī)并重原則，加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)急診、心血管、內(nèi)分泌、呼吸、消化、婦產(chǎn)、兒科、普通外科、康復(fù)科、口腔科、五官科、中醫(yī)類等居民常見病多發(fā)病診療的專業(yè)領(lǐng)域科室建設(shè)。從高血壓病、糖尿病、慢阻肺、康復(fù)護(hù)理等?？祁I(lǐng)域做起，優(yōu)先開展面向為老年人、婦女兒童、慢性病患者、疾病恢復(fù)期患者、下轉(zhuǎn)患者等重點(diǎn)人群服務(wù)的特色科室領(lǐng)域。

3.4 統(tǒng)籌做好建設(shè)規(guī)劃 2014-2015年，組織縣級衛(wèi)生健康行政部門在縣域范圍內(nèi)，以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)或一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為重點(diǎn)，針對轄區(qū)和周邊居民普遍較多診療專業(yè)領(lǐng)域需求情況，按照與公立醫(yī)院及周邊基層機(jī)構(gòu)功能互補(bǔ)、差別化發(fā)展格局，綜合考慮基層機(jī)構(gòu)歷史上形成的專業(yè)特點(diǎn)，以及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃建設(shè)總體布局，制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室建設(shè)5年規(guī)劃和年度計劃。每年每個縣(市、區(qū))可安排1～3家基礎(chǔ)較好、積極性高的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)率先對接省級基層特色科室孵化中心，進(jìn)行科室對科室精準(zhǔn)幫扶。

3.5 設(shè)立專項資金推動 省財政每年安排2 000萬元專項扶持建設(shè)資金。其中1 600萬元，按照每個科室20萬元補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，每年新扶持80個基層特色科室建設(shè)；400萬元，用于省級孵化中心專家技術(shù)幫扶。

3.6 統(tǒng)一基本建設(shè)要求 主要包括：

3.6.1 設(shè)置命名規(guī)范 符合國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》核準(zhǔn)診療科目，主要包括二級診療科目及部分一級診療科目(不包括全科醫(yī)療科、內(nèi)科、中醫(yī)科等一級臨床科目)等，并依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目設(shè)置科室。

3.6.2 基礎(chǔ)設(shè)施完善 有相對獨(dú)立的特色科室診療用房或病房，配置能滿足特色科室服務(wù)需要的相關(guān)診療儀器設(shè)備。

3.6.3 人才結(jié)構(gòu)合理 特色科室中級以上職稱人數(shù)達(dá)到科室總?cè)藬?shù)的30%以上，其中科室?guī)ь^人應(yīng)具備副高以上職稱或中級職稱5年以上；按要求配備專業(yè)護(hù)理人員。

3.6.4 診療技術(shù)成熟 專業(yè)特色切合基層實際，掌握并能開展10種以上的先進(jìn)適宜、成熟實用、安全有效、特色明顯醫(yī)療技術(shù)，并符合國家和省《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》相關(guān)規(guī)定要求，取得相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入資格。

3.6.5 醫(yī)防融合服務(wù) 科室醫(yī)護(hù)人員牽頭組建團(tuán)隊，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，做實對應(yīng)的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。以患者個體健康管理為中心，提供健康教育、疾病篩查、疾病診療、健康干預(yù)指導(dǎo)等全程連續(xù)服務(wù)。

3.6.6 服務(wù)利用合理 科室年門急診量或住院(手術(shù))服務(wù)人次、診療技術(shù)服務(wù)性收入，達(dá)到本單位年對應(yīng)項目總量的20%～40%，且群眾認(rèn)可度高，在當(dāng)?shù)丶爸苓叺貐^(qū)有一定影響。

3.7 嚴(yán)格評估認(rèn)定程序標(biāo)準(zhǔn) 省制定統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)、評分細(xì)則和程序，按照機(jī)構(gòu)自評、市級評估推薦、省級復(fù)核評定的程序，堅持?jǐn)?shù)量服從質(zhì)量，成熟一個評定一個。

3.8 加強(qiáng)技術(shù)孵化 建設(shè)省市級基層特色科室孵化中心，明確6大方面孵化工作任務(wù)，并每年針對基層需求再確定重點(diǎn)孵化任務(wù)清單，如2020年實施基層孵化“五個一”工程。采取科室對科室精準(zhǔn)對接、人員集中培訓(xùn)、現(xiàn)場教學(xué)查房、學(xué)科共建、臨床跟班帶教、指導(dǎo)科研教學(xué)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、臨床質(zhì)控、對口幫扶、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、聯(lián)合病房、專家工作室、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種技術(shù)幫扶方式[18-19]，持續(xù)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室精準(zhǔn)幫扶效率、實施效果和同質(zhì)化服務(wù)水平。

3.9 加大激勵推動力度

3.9.1 放寬準(zhǔn)入 放寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室適宜的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，具備相應(yīng)能力條件的允許開展三級及以上手術(shù)，經(jīng)市級衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)開展的特色專科手術(shù)和診療項目，并做好與縣級醫(yī)院用藥目錄銜接。

3.9.2 提高待遇 推行基層特色科室獨(dú)立核算，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，對科室技術(shù)骨干優(yōu)先職稱晉升聘用和評先，對特色科室負(fù)責(zé)人優(yōu)先評定為省、市級基層衛(wèi)生骨干人才，財政每人每年給予績效工資外3～4萬元補(bǔ)助，并可實行協(xié)議工資制。采取政府購買服務(wù)方式支持城市優(yōu)秀人才、退休醫(yī)師到基層機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或參與特色科室建設(shè)。

3.9.3 加大投入 積極爭取地方財政專項投入，扶持基層特色科室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置和人才培養(yǎng)等工作。

3.9.4 提高服務(wù)價格 做好基層機(jī)構(gòu)與縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格政策的銜接。合理制定和調(diào)整診療、診察、護(hù)理、床位、康復(fù)、手術(shù)、中醫(yī)、健康管理等服務(wù)項目價格，探索基層常見診療項目實行與大醫(yī)院同質(zhì)同價。

3.9.5 發(fā)揮好醫(yī)保引導(dǎo)作用 提高基層醫(yī)保報銷比例，推行慢性病長處方，提高基層康復(fù)、護(hù)理等接續(xù)性診療醫(yī)保額度，鼓勵支持基層提供優(yōu)質(zhì)高效的技術(shù)服務(wù)。

3.9.6 建立醫(yī)療風(fēng)險保障機(jī)制 基層機(jī)構(gòu)要按月計提醫(yī)療風(fēng)險基金，月末累計提取的醫(yī)療風(fēng)險基金不超過當(dāng)年醫(yī)療收入的1%。探索購買商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險。嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，落實機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備等要素準(zhǔn)入規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行各項核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常工作秩序。

3.9.7 納入綜合目標(biāo)考核 包括各地醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)目標(biāo)、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施、提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平行動方案、基層衛(wèi)生人才強(qiáng)基工程、國家優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心等建設(shè)主要評價指標(biāo)等。

4 特色亮點(diǎn)

4.1 雙輪驅(qū)動 一方面是利益驅(qū)動。省每年遴選確定80個省重點(diǎn)建設(shè)單位。按照基層機(jī)構(gòu)自薦、縣級市級推薦、省審核發(fā)文確定的程序，省財政對每個重點(diǎn)建設(shè)單位獎補(bǔ)20萬元經(jīng)費(fèi)。另一方面是品牌榮譽(yù)驅(qū)動。省每年評估確認(rèn)一批省級基層特色科室?？h級自評、市級評估市級特色科室、省復(fù)核評估、省發(fā)文確認(rèn)，統(tǒng)一制作授予“江蘇省××基層特色科室”金子招牌。

4.2 上下聯(lián)動 在三級醫(yī)院中，分專業(yè)領(lǐng)域遴選省、市級基層特色科室孵化中心，建立以大醫(yī)院及專家為技術(shù)支撐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)點(diǎn)的，省、市、縣、鄉(xiāng)街道連續(xù)分層綜合立體城鄉(xiāng)居民常見病服務(wù)管理體系。通過以點(diǎn)帶面、打造樣版，實施“1+10+100+千千萬”工程，持續(xù)放大示范效應(yīng)。

4.3 以醫(yī)促防 依托醫(yī)療能力提升擴(kuò)大預(yù)防，推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，解決醫(yī)療服務(wù)能力削弱導(dǎo)致醫(yī)、防脫節(jié)問題，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)效率。通過省級孵化中心打造上下貫通，集家庭醫(yī)生簽約、疾病診療康復(fù)、居民健康管理、基層衛(wèi)生人員實訓(xùn)、專病專項專題科研、技術(shù)數(shù)據(jù)資源共享 “六位一體” 集成高效平臺。

4.4 七大利好 一是有利于完善基層機(jī)構(gòu)服務(wù)功能；二是有利于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，拓展基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展愿景，打造基層服務(wù)品牌；三是有利于解決群眾常見病多發(fā)病同質(zhì)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題；四是有利于拓展基層收入渠道，增加職工收入，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員收入待遇差距，增強(qiáng)基層衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)信心；五是有利于從常見病多發(fā)病入手，夯實基層首診、分級診療基礎(chǔ)；六是有利于提高基層康復(fù)護(hù)理能力，完善綜合全程接續(xù)診療服務(wù)鏈，解決基層接得住問題。七是有利于增強(qiáng)群眾對基層信任度和依從度，做實居民個性化健康管理。

5 主要問題和建議

5.1 城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡問題 總體上城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就近獲得優(yōu)質(zhì)資源機(jī)會較多，特色科室建設(shè)成效提升快。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院啟動特色科室建設(shè)較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心早一年，但按照機(jī)構(gòu)數(shù)建成占比農(nóng)村為50.6%、城市為51.1%。

建議：借助鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施，政府設(shè)立專項經(jīng)費(fèi)，推動基層特色科室科建設(shè)和專家技術(shù)、服務(wù)下沉[20]。

5.2 績效工資制度制約積極性問題 由于人事部門對基層機(jī)構(gòu)實行嚴(yán)格的績效工資總量控高政策，導(dǎo)致許多基層機(jī)構(gòu)對特色科室內(nèi)部績效分配缺乏自主權(quán)。根據(jù)滿意度調(diào)查表統(tǒng)計，有60.83%的問卷回復(fù)所在單位的特色科室內(nèi)部績效分配缺乏自主權(quán)，難以調(diào)動骨干醫(yī)務(wù)人員積極性，多數(shù)基層特色科室在人才梯隊培養(yǎng)方面“捉襟見肘”。

建議：按照習(xí)總書記“兩個允許”要求，落實好基層機(jī)構(gòu)“公益一類財政保障責(zé)任、參照公益二類標(biāo)準(zhǔn)實施績效管理”政策，真正體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

5.3 醫(yī)保資金補(bǔ)償不足問題 一方面，國家醫(yī)改目標(biāo)強(qiáng)基層，要求提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，引導(dǎo)患者下沉、基層首診，要求基層提供更多更優(yōu)服務(wù)；另一方面，醫(yī)保部門對基層機(jī)構(gòu)實行年度醫(yī)保額度總額包干。據(jù)調(diào)查城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，用于基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基層額度普遍下降，南京、蘇州、南通等市不足10%。蘇州市區(qū)2019年初下達(dá)總額控制指標(biāo)28.64億元，其中三級醫(yī)院24.2億元，占比84.48%；二級醫(yī)院4.34億元，占比15.16%；一級醫(yī)院0.1億元，占比僅為0.36%。

建議：加強(qiáng)政府部門協(xié)調(diào)，推動省政府“參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比例達(dá)60%以上，支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；疬_(dá)當(dāng)年籌資總額的30%以上”醫(yī)保資源下沉等關(guān)鍵性政策落地。

5.4 醫(yī)療安全質(zhì)量管理問題 一方面，基層機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療護(hù)理等質(zhì)量控制管理能力不足，相應(yīng)職能部門以上傳下達(dá)為主，缺乏定期質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)有效舉措，如部分特色科室存在病歷處方書寫、抗生素使用不規(guī)范，對核心制度的重點(diǎn)環(huán)節(jié)把握不準(zhǔn)解，危急值報告閉環(huán)時效管理不嚴(yán)格或執(zhí)行時機(jī)對象質(zhì)量安全不到位等問題[21]；另一方面，也存在縣級醫(yī)政條線責(zé)任擔(dān)當(dāng)不夠、管理弱化不到位情況[22]；三是還有基層機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員外出學(xué)習(xí)交流渠道匱乏，對新的技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求獲得信息不及時等問題[20]。

建議：一是按照國家優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動基層機(jī)構(gòu)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)，依托醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體牽頭醫(yī)院組建醫(yī)療質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提升基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化水平。二是按照疫情防控“四早”要求，建立基層機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診制，全部設(shè)立發(fā)熱患者的預(yù)檢分診點(diǎn)或“篩查哨點(diǎn)”，并嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要明確1名感控專管員，全面加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員的感控意識及知識技能培訓(xùn)，充分發(fā)揮好家庭醫(yī)生團(tuán)隊在社區(qū)網(wǎng)格化疫情防控管理中作用，宣傳普及疫情防控知識，為簽約重點(diǎn)人群提供連續(xù)健康管理服務(wù)。

利益沖突無