張霄艷, 楊詩雨, 王雨璇

湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430062

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)健康中國建設(shè)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要抓手，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)[1，2]。我國自2016年開始試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，至2017年在全國范圍內(nèi)推行，隨著其覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，所推行的免費(fèi)簽約服務(wù)包卻一直遇冷，居民對基層醫(yī)療服務(wù)水平的不信任，家庭醫(yī)生開展簽約工作積極性低下，極大地阻礙了分級診療制度體系的構(gòu)建[3]，甚至出現(xiàn)“居民寧找百度也不找家庭醫(yī)生”的窘境。而有償?shù)木用窈灱s服務(wù)包卻受到歡迎，家庭醫(yī)生工作激勵機(jī)制逐步建立，和諧醫(yī)患關(guān)系逐步形成，分級診療制度得到深入推行。本研究基于從武漢市X社區(qū)有償家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的改革探索，從供需雙方角度對“有償服務(wù)”推行的可行性進(jìn)行分析，進(jìn)而對我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、踐行分級診療制度提出相應(yīng)的建議。

1 當(dāng)前家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度自2017年開始在全國范圍推行，制度建設(shè)從無到有，規(guī)模不斷擴(kuò)大。各基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取有效措施推進(jìn)免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，擴(kuò)大了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對居民健康管理的覆蓋率[4，5]，并在一定程度上緩解了居民“看病難、看病貴”的問題。截止2017年底，家庭簽約服務(wù)中一般人群簽約率已達(dá)30%，重點(diǎn)人群簽約率已達(dá)60%，簽約工作取得了顯著成效[6]。免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目前正處于不斷完善深化階段，雖然已經(jīng)取得了積極進(jìn)展，但當(dāng)前仍面臨一些問題，現(xiàn)階段我國免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在最大的問題是簽約率虛高。居民簽約數(shù)量以及簽約率都達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，但是后續(xù)服務(wù)卻難以提升，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都存在居民“簽而不約”的現(xiàn)象。

2 免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀分析

2.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足

截止到2018年，全國經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生已達(dá)30.9萬人，每萬人擁有全科醫(yī)生上升到2.2人[8]，根據(jù)世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)建議每2 000人應(yīng)配備1名全科醫(yī)生[9]，我國全科醫(yī)生數(shù)量目前仍存在近35萬的缺口。同時我國經(jīng)規(guī)培后的全科醫(yī)生數(shù)量偏少，大多仍以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，全科醫(yī)生質(zhì)量有待提高。與人口增長規(guī)模及老齡化進(jìn)程相比[10]，近年來全科醫(yī)生人數(shù)仍存在較大缺口，不能滿足人口不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。全科醫(yī)生數(shù)量問題已成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的最大阻礙[7]。

2.2 家庭醫(yī)生內(nèi)在激勵不足，工作積極性較低

家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)的利益相關(guān)者，其工作滿意度與提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、居民的簽約認(rèn)可度密切相關(guān)，是簽約服務(wù)制度化的根本保障[11]。目前我國家庭醫(yī)生簽約制度缺乏相應(yīng)合理的績效考核和激勵制度，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作量與薪酬不對等，挫傷了家庭醫(yī)生工作的積極性[12]。同時家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)主要源于公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和個人自費(fèi)[13]，家庭醫(yī)生受簽約阻力及激勵不足的影響，多向居民推薦免費(fèi)的基礎(chǔ)服務(wù)包，基層醫(yī)療服務(wù)無法得到增值體現(xiàn)，家庭醫(yī)生及機(jī)構(gòu)的收入都無法得到提高。

2.3 免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容單一

目前免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目僅包括建立健康檔案、免費(fèi)健康咨詢、進(jìn)行健康體檢等基本醫(yī)療服務(wù)，這些簽約服務(wù)在基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)都有所涵蓋，基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務(wù)越來越無法滿足居民多樣化的健康需求，缺乏吸引力[14]。

3 家庭醫(yī)生“有償服務(wù)”的可行性分析

針對我國免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約“簽而不約”的現(xiàn)象，2018年國家衛(wèi)建委發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，提出要滿足居民多層次、多樣化的健康服務(wù)需求，要把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，取消家庭醫(yī)生簽約指標(biāo)，不盲目追求簽約率?；诖?，2018年3月，武漢市X社區(qū)在全市首創(chuàng)有償家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，通過系列措施引導(dǎo)居民從被動接受到主動享受個性化簽約，落實(shí)家庭醫(yī)生“簽而履約”的效果。

3.1 供方角度

3.1.1 多層次服務(wù)包，實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療服務(wù) X社區(qū)基于免費(fèi)家庭醫(yī)生的基本服務(wù)，針對轄區(qū)管理人群的實(shí)際健康需求，推出家庭醫(yī)生簽約個性服務(wù)包[1-2]，主要包含了基礎(chǔ)項(xiàng)目、醫(yī)療項(xiàng)目和體檢項(xiàng)目。其中基礎(chǔ)項(xiàng)目包括：建立電子健康檔案、健康管理服務(wù)、分級診療服務(wù)、基于預(yù)約優(yōu)先就診、慢病連續(xù)及雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)；醫(yī)療項(xiàng)目包括門診化驗(yàn)檢查、中醫(yī)科及婦科等科室治療服務(wù)；體檢項(xiàng)目包括體格、眼科、口腔、彩超等類基礎(chǔ)性體檢項(xiàng)目。同時X社區(qū)家庭醫(yī)生簽約個性服務(wù)包根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目次數(shù)與服務(wù)項(xiàng)目差別又提檔升級為初、中、高3個檔次的服務(wù)包，價格分別為100元/年、300元/年、800元/年三類。除此之外，基于X社區(qū)兒科門診的優(yōu)勢，針對兒童也推出家庭醫(yī)生簽約兒童特色服務(wù)包。X社區(qū)依據(jù)簽約對象的年齡、健康狀況及其對健康服務(wù)的需求情況推薦不同類別的“有償服務(wù)”進(jìn)行簽約，截止到2019年12月31日，X社區(qū)居民通過簽約多元化的有償服務(wù)，共減免簽約居民門診診療費(fèi)用191 103元，免費(fèi)體檢59 338元，減免總費(fèi)用達(dá)25萬元；簽約居民一般診療費(fèi)減免及部分檢查、治療減免幅度達(dá)20%～50%。

立足于“提供超值服務(wù)、個性化健康服務(wù)、合理收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”的工作思路，X社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生通過開展“有償服務(wù)”模式，讓轄區(qū)居民更好地享受到更為優(yōu)質(zhì)、貼心、個性化服務(wù)，居民看病就診切身實(shí)際的體會到了“有償服務(wù)”的優(yōu)勢，大大增進(jìn)了醫(yī)患之間的信任度，提升了簽約服務(wù)的滿意度。

3.1.2 “有償”簽約納入績效，增強(qiáng)激勵引導(dǎo)作用 與以往免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不同，X社區(qū)通過家庭醫(yī)生簽約“有償服務(wù)”，將部分“有償服務(wù)”所收取的簽約費(fèi)用用于家庭醫(yī)生的薪酬激勵。同時實(shí)行新的社區(qū)績效管理辦法，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，極大地調(diào)動職工干事創(chuàng)業(yè)激情，從原來的“要我做”轉(zhuǎn)變成“我要做”。 對聘用職工與原正式在編在崗職工實(shí)行同工同酬，通過競爭上崗的方式選拔優(yōu)秀聘用人員擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員幸福感和歸屬感。

在新的績效管理制度與人事分配制度的影響下，門診量同比增加13%；部分科室的業(yè)務(wù)服務(wù)能力主動釋放，業(yè)務(wù)量及科室收入較改革前增長了近一倍；醫(yī)務(wù)人員的人均收入也較分配改革前增長約15%，個別科室增長達(dá)40%～50%。

3.1.3 利用專科優(yōu)勢打造示范性“家庭醫(yī)生簽約社區(qū)” X社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全市兒童特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，中心兒科專科門診的門診量占到全院總門診量的70%以上，每年兒科?？崎T診的就診患兒10萬余人次。中心利用其兒科專科門診推廣有償家庭醫(yī)生簽約工作，打開有償家庭醫(yī)生簽約的突破口，促使很多患者主動與醫(yī)生簽約。同時與武漢市普瑞眼科醫(yī)院技術(shù)協(xié)作成立了眼科門診，成立了口腔科門診，不斷擴(kuò)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)范圍，強(qiáng)化了?？企w系建設(shè)，為社區(qū)居民及轄區(qū)周邊地區(qū)廣大兒童就診帶來便利。很多患者搬離了轄區(qū)也還回來找他們信任的家庭醫(yī)生看病，逐步形成“家庭醫(yī)生簽約的示范性社區(qū)”。

3.1.4 提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)水平，創(chuàng)建醫(yī)患和諧關(guān)系 在有償家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)模式背景下，面對簽約居民掏出的有償簽約費(fèi)用，在享受優(yōu)惠價格的同時務(wù)必對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)要求更高，社區(qū)中心加大培訓(xùn)力度，提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識。同時在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的這種服務(wù)模式和服務(wù)理念的作用下，簽約居民的信任度不斷提升，醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

3.2 需方角度

3.2.1 價值醫(yī)療服務(wù)增強(qiáng)主動消費(fèi)性 相較于前期推行的免費(fèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，大部分居民由于其服務(wù)性質(zhì)的無償性而顯得被動消費(fèi)，同時免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)也易造成部分居民的不信任。而有償簽約服務(wù)由于其醫(yī)療服務(wù)具有對應(yīng)價值性，利用消費(fèi)者心理增強(qiáng)居民對產(chǎn)品消費(fèi)的主動性。

3.2.2 和諧醫(yī)患關(guān)系提高居民信任感 居民在主動接受有償簽約服務(wù)的過程中，一方面通過接受家庭醫(yī)生的高質(zhì)量、個性化的醫(yī)療服務(wù)，對基層醫(yī)療的滿意度得到不斷提升；另一方面，通過設(shè)身處地享受進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約帶來的超值醫(yī)療服務(wù)，逐步增強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平及家庭醫(yī)生能力的信任，與家庭醫(yī)生創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系，形成雙向互動式的良性循環(huán)發(fā)展。

3.2.3 營造健康宣傳，促進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展 有償簽約服務(wù)在針對個性化人群醫(yī)療服務(wù)的同時進(jìn)行健康教育的宣傳，提高患者對自身健康狀況的認(rèn)同及獲得感[15]，加強(qiáng)居民對健康的預(yù)防認(rèn)知的重視，主動接受公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)防融合模式的形成。

4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展建議

4.1 政府頂層設(shè)計(jì)層面

政府要從籌資、激勵機(jī)制兩個方面系統(tǒng)完善頂層政策設(shè)計(jì)。

在籌資機(jī)制方面，政府應(yīng)該積極探索科學(xué)合理的籌資制度，財政設(shè)立專項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資金。同時，積極探索完善家庭醫(yī)生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我國部分省市基于國家出臺的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，已從探索逐漸轉(zhuǎn)向落地實(shí)施，如廣西[16]、溫州市甌海區(qū)[17]。

在激勵機(jī)制方面，第一，不能完全沿用公立醫(yī)院的考核機(jī)制，激勵機(jī)制的設(shè)置應(yīng)該與社區(qū)衛(wèi)生改革的方向一致[18]；第二，建立績效考核指標(biāo)體系，以家庭醫(yī)生的簽約率、有效轉(zhuǎn)診率、特慢病管理能力、簽約居民的滿意度等作為參考[19]，同時規(guī)范績效考核程序，成立績效考核小組，建立績效反饋制度[20]；第三，政府應(yīng)在收入分配、績效考核、人員聘用、職稱評定等多方面重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜[21]。

4.2 行政主管部門層面

第一，強(qiáng)化信息化建設(shè)。構(gòu)建以家庭醫(yī)生為中心，簽約居民與上級醫(yī)院為發(fā)展延伸對象的雙向互動式交流平臺，一方面滿足居民對醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求，同時可通過線上咨詢、遠(yuǎn)程會診等方式以獲得上級醫(yī)院的技術(shù)支持。

第二，推進(jìn)支付方式改革。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)的基礎(chǔ)上，考慮納入服務(wù)人口的年齡、健康狀況等相關(guān)指標(biāo)，推進(jìn)支付方式趨向合理化發(fā)展。

4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面

第一，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推出“有償”簽約服務(wù)包模式，使居民優(yōu)先享受上級醫(yī)院專家門診預(yù)約、綠色通道轉(zhuǎn)診、家庭病床服務(wù)等經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。需要注意的是，“有償簽約”應(yīng)提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約、個體化簽約等，由重點(diǎn)人群向一般人群拓展，在劃分檔位的基礎(chǔ)上要根據(jù)居民的年齡、性別、健康狀況進(jìn)一步劃分，使家庭醫(yī)生能夠更加精準(zhǔn)專業(yè)治療，塑造服務(wù)團(tuán)隊(duì)的品牌效應(yīng)和口碑效應(yīng)[22]。

第二，規(guī)范“有償”簽約服務(wù)流程。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)重點(diǎn)提升基本醫(yī)療服務(wù)能力、規(guī)范服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全、改善居民就醫(yī)體驗(yàn)。

第三，突出專科優(yōu)勢。鼓勵優(yōu)勢?？漆t(yī)生加入“有償”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持，加強(qiáng)優(yōu)勢互補(bǔ)，以突出團(tuán)隊(duì)服務(wù)特色和亮點(diǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.4 家庭醫(yī)生層面

第一，加大宣傳力度。家庭醫(yī)生以社區(qū)義診方式，讓居民體驗(yàn)家庭醫(yī)生的專業(yè)性和便利性，同時聯(lián)合已簽約居民加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度，并重點(diǎn)突出“有償”簽約服務(wù)的便民、利民、惠民的特點(diǎn)，樹立“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的意識，營造居民尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約的良好氛圍，提高居民對家庭醫(yī)生的依從性和信任度。

第二，提升服務(wù)能力。家庭醫(yī)生應(yīng)主動參加培訓(xùn)、到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)等活動，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和效率，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。明確自身在醫(yī)療系統(tǒng)中的主體地位，做好自身發(fā)展計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生居民健康“守門人”作用。

第三，優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專業(yè)結(jié)構(gòu)。除護(hù)理人員、臨床醫(yī)生外，其他專業(yè)如預(yù)防保健、中醫(yī)、康復(fù)等衛(wèi)生人才也應(yīng)該成為團(tuán)隊(duì)中的“標(biāo)配”，團(tuán)隊(duì)成員要提高專業(yè)配合程度，形成團(tuán)隊(duì)合力。

4.5 居民層面

第一，充分利用好新媒體技術(shù)。居民可以通過數(shù)字雜志、移動電視、手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄等方式，關(guān)注健康信息，對健康有更多的關(guān)注和更高的要求，使自己對醫(yī)療服務(wù)的需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸，不僅是要“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態(tài)[23]。

第二，定期體檢。世界衛(wèi)生組織研究表明，人類1/3的疾病是通過健康體檢獲得的信息反饋確診。因此居民要積極承擔(dān)健康個體責(zé)任，讓體檢報告成為健康檔案，并在體檢后及時找醫(yī)生答疑解惑，關(guān)注潛在病變，了解自身健康管理方向。

第三，提升家庭健康管理意識。每個家庭成員的自我健康行為和意識會相互影響，因此，以家庭為單位進(jìn)行健康管理，有助于“健康中國”戰(zhàn)略的順利施行。

利益沖突無