霍彥,鄧波兒

目前，我國分娩性宮頸裂傷的發(fā)生率較高，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分娩性宮頸撕裂的發(fā)生率分別約為10%和5%[1]。分娩性宮頸裂傷不僅是產(chǎn)后出血的原因之一，還可能導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全、慢性宮頸炎及宮頸松弛、宮頸外翻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。此外，宮頸裂傷可能是宮頸癌的誘發(fā)因素之一，對女性健康危害較大[2]。經(jīng)產(chǎn)婦因?qū)m頸裂傷、子宮動脈裂傷導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血，國內(nèi)罕見報(bào)道。本文報(bào)道1例經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生宮頸、子宮動脈裂傷的分娩及診治過程，總結(jié)臨床特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床工作者提供參考。

1 臨床資料

產(chǎn)婦44歲，于2018年1月31日入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院待產(chǎn)。1999年自然分娩1女嬰，具體妊娠及分娩經(jīng)過不詳。此次妊娠G3P1，孕39周，妊娠期高血壓、胸腔腫瘤切除術(shù)史、雙側(cè)近視矯正術(shù)史。產(chǎn)婦身高161 cm，孕前體重63.5 kg，孕期增重24 kg。入院后因妊娠期高血壓，于孕39周行米索前列醇促宮頸成熟2 d，規(guī)律宮縮3 h入產(chǎn)房待產(chǎn)。入產(chǎn)房后測血壓170/100 mmHg，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白(+)，肝功能提示門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 50.7 U/L，產(chǎn)婦無頭痛、視物模糊等自覺癥狀，修正診斷為“重度子癇前期”。入產(chǎn)房后予復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)：胎心基線120 bpm，正常變異，監(jiān)護(hù)進(jìn)行25 min時出現(xiàn)胎心率下降，最低降至60 bpm，持續(xù)約2 min緩慢恢復(fù)。宮縮10 min 6次，宮壓峰值為100 mmHg，宮縮過頻。即刻予硫酸鎂2.5 g緩慢靜脈推注。內(nèi)診查子宮頸口擴(kuò)張6 cm，先露S+1。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)并指導(dǎo)分娩，8 min后自然分娩1女嬰，血性羊水。新生兒體重2 680 g，新生兒阿氏評分1min評7分(肌張力減2分，呼吸減1分)，5 min、10 min均評10分。12 min胎盤自然剝離，檢查胎盤、胎膜完整，胎盤母面見20 cm×13 cm×3 cm血塊壓跡，胎盤早剝面積3/4。胎盤剝離后，可見陰道持續(xù)出血，檢查軟產(chǎn)道，宮頸暴露困難，子宮下段收縮差。立即開放第二條靜脈，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)按摩子宮，欣母沛250 ug宮頸注射，卡貝縮宮素100 ug入壺，氨甲環(huán)酸1 g快速靜脈輸液。此時子宮下段仍收縮差，陰道持續(xù)出血，血壓169/74 mmHg，心率88 bpm。15 min后再次給予欣母沛250 ug宮頸注射，陰道持續(xù)出血，計(jì)血器內(nèi)陰道出血量1 500 mL。為明確出血原因并盡快止血，于靜脈全麻下行宮腔球囊填塞術(shù)，填塞后陰道仍有活動性出血，考慮子宮宮頸裂傷可能，遂行開腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮如孕12周大小，左側(cè)闊韌帶血腫并破潰，暴露子宮動脈裂傷長約7 cm，仍有活動性出血，行全子宮切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本肉眼可見：宮頸及子宮下段可見長約7 cm裂傷(圖1，見彩插2)。產(chǎn)后出血共4 600 mL，產(chǎn)婦預(yù)后良好。臨床診斷：G3P2，孕39周，LOA自娩，會陰I度裂傷，新生兒輕度窒息，胎兒窘迫(胎心型)，胎兒生長受限，產(chǎn)后出血(4 600 mL)，胎盤早剝(3/4)，彌漫性血管內(nèi)凝血，子宮頸裂傷，低蛋白血癥，重度子癇前期，胸腔腫瘤切除術(shù)史，雙眼近視矯正術(shù)史。

2 討論

在分娩時發(fā)生的宮頸裂傷稱為分娩性宮頸裂傷，可伴有不同程度的出血。宮頸裂傷可發(fā)生在每一個分娩過程中，特別是初產(chǎn)婦分娩后宮頸兩側(cè)常有輕度撕裂，根據(jù)裂傷程度具有不同預(yù)后。宮頸裂傷長度<1 cm者，多因胎頭壓迫導(dǎo)致，常伴有水腫，很少出血，一般產(chǎn)后均能自然愈合；但若宮頸裂傷長度>1 cm，并有出血時稱為宮頸撕裂。宮頸撕裂傷口常呈縱行，多發(fā)生在子宮頸的3點(diǎn)和9點(diǎn)方向。撕裂可以是單側(cè)、雙側(cè)或多處裂傷，輕者長度2～3 cm，嚴(yán)重者可延至陰道穹窿部，陰道上1/3或子宮下段，因伴有大量出血、盆腔血腫可危及產(chǎn)婦生命[3]。

宮頸裂傷臨床較為常見，但嚴(yán)重的宮頸裂傷致子宮下段裂傷及難治性產(chǎn)后出血臨床罕見報(bào)道。宮頸裂傷與多種因素有關(guān)，如宮頸病變、宮頸水腫，促宮頸成熟方法選擇不當(dāng)，產(chǎn)程過長及胎位異常等。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及本病例特點(diǎn)，下面將逐一討論。

2.1 宮頸裂傷因素的探討

2.1.1 宮頸病變對宮頸裂傷的影響 宮頸組織自身的病變，如宮頸水腫、瘢痕、堅(jiān)韌、炎癥糜爛等，可使宮頸組織彈性降低、變脆、易斷，造成分娩性宮頸裂傷[4]。宮頸瘢痕多因?qū)m頸手術(shù)導(dǎo)致，如宮頸環(huán)形電切術(shù)和宮頸冷刀錐切術(shù)等。術(shù)中切除了部分宮頸組織，宮頸機(jī)能遭到破壞，宮頸明顯縮短；傷口愈合后宮頸瘢痕形成，宮頸彈性受到明顯影響，彈性降低。分娩時，宮頸不能正常擴(kuò)張，胎先露下降受到明顯影響，最終導(dǎo)致宮頸等軟產(chǎn)道裂傷。此外，既往宮頸裂傷史也可能是此次妊娠發(fā)生分娩性宮頸裂傷的誘因之一。Hamou B等[5]對187 162例患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，其中429例(0.2%)患者有宮頸裂傷史。這些患者再次分娩時具有較高的復(fù)發(fā)性宮頸裂傷率(13/429，3% vs 275/187 162，0.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷史是再次妊娠時復(fù)發(fā)性宮頸裂傷的獨(dú)立危險因素，對再次妊娠結(jié)局有一定影響。但Wong LF等[6]也發(fā)現(xiàn)，55例初次分娩時伴有宮頸裂傷的產(chǎn)婦，僅1例再次陰道分娩時出現(xiàn)復(fù)發(fā)性宮頸裂傷，考慮可能與初次宮頸裂傷程度等因素相關(guān)。因此，產(chǎn)科宮頸撕裂傷較少見，其是否會導(dǎo)致后續(xù)妊娠并發(fā)癥仍需大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。

本病例為經(jīng)產(chǎn)婦，1999年初次分娩，自述初次妊娠過程順利，無妊娠期并發(fā)癥；足月自娩1女嬰，總產(chǎn)程時間不詳，胎兒體重3 200 g；分娩時是否發(fā)生宮頸裂傷不詳，無產(chǎn)后出血史。根據(jù)病史，該產(chǎn)婦無宮頸手術(shù)史，但初次分娩時不能排除有陳舊性宮頸裂傷可能。此次分娩中嚴(yán)重的宮頸、子宮撕裂可能在宮頸瘢痕基礎(chǔ)上導(dǎo)致，術(shù)后病理標(biāo)本因?qū)m頸撕裂嚴(yán)重，肉眼不能辨別是否存在既往宮頸裂傷。

2.1.2 促宮頸成熟藥物對宮頸裂傷的影響 宮頸成熟是妊娠晚期的一種臨床反應(yīng)，產(chǎn)婦的子宮頸變短并發(fā)生軟化，擴(kuò)張能力變強(qiáng)，有助于正常娩出胎兒[7-8]。近年來，臨床上促宮頸成熟的方式逐漸增多，主要包括化學(xué)藥物刺激、物理刺激和綜合運(yùn)用等3種方式[9]。當(dāng)宮頸Bishop評分≤6分時稱宮頸條件不良，成熟度低[10]，綜合評估后，選擇合理的促宮頸成熟方式。前列腺素類藥物是最常用的促宮頸成熟方法，因米索前列醇具有前列腺素E的功能，能促進(jìn)宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，有效軟化宮頸纖維組織，促使膠原纖維蛋白降解，使子宮平滑肌發(fā)生收縮，具有擴(kuò)張宮頸及興奮子宮肌肉的作用而應(yīng)用廣泛[11]。Parikh R等[12]對16 931例經(jīng)陰道分娩的病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后宮頸裂傷的危險因素之一，結(jié)果表明與引產(chǎn)相關(guān)的宮頸裂傷發(fā)生率增加了3.1倍。還有專家對子宮頸擴(kuò)張球囊、地諾前列酮栓、縮宮素、米索前列醇等促進(jìn)宮頸成熟藥物進(jìn)行了療效觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)米索前列醇的縮宮作用更強(qiáng)，引產(chǎn)作用較為明顯，更容易出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷[13]。該病例患者因?qū)m頸Bishop評分4分，應(yīng)用米索前列醇促宮頸成熟2 d。規(guī)律宮縮3 h入產(chǎn)房待產(chǎn)，入產(chǎn)房后因?qū)m縮過頻、胎心伴減速，應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮。該患者入產(chǎn)房后43 min分娩，總產(chǎn)程3 h 15 min，產(chǎn)程進(jìn)展較快。分娩后出現(xiàn)持續(xù)陰道出血及子宮下段收縮較差，全子宮切除后的標(biāo)本顯示嚴(yán)重的宮頸撕裂、子宮撕裂。不能除外因促宮頸成熟藥物使用不當(dāng)，而導(dǎo)致的產(chǎn)力過強(qiáng)、產(chǎn)程過快。

2.2 產(chǎn)后出血因素的探討

2.2.1 宮頸裂傷對產(chǎn)后出血的影響 宮頸裂傷屬于軟產(chǎn)道裂傷的一部分，是產(chǎn)后出血的原因之一。分娩時的宮頸裂傷與產(chǎn)婦的自身因素、產(chǎn)程進(jìn)展的速度及分娩方式有直接關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血與發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷的時間呈正比[14]，宮頸裂傷是產(chǎn)后出血的一個重要誘因，這可能與宮頸的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量彈力纖維及平滑肌，宮頸裂傷后斷裂血管自閉能力較弱，故較長的裂傷多導(dǎo)致活動性出血。分娩后子宮頸處于完全擴(kuò)張狀態(tài)，宮頸裂傷出血通常發(fā)生在撕裂傷的上角[15]。如存在宮頸裂傷會導(dǎo)致子宮正常解剖結(jié)構(gòu)破壞、子宮收縮不良，表現(xiàn)為間歇性的宮縮乏力。若不能及時發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，立即縫合恢復(fù)正常子宮結(jié)構(gòu)，可致產(chǎn)后大出血的發(fā)生[16]。該病例體重87.5 kg，孕期體重增長24 kg。胎盤自然剝離后常規(guī)檢查宮頸，因肥胖、陰道壁松弛，宮頸暴露不滿意，且出血較多、較快，未能立即確定出血部位及出血原因。

2.2.2 妊娠期并發(fā)癥對產(chǎn)后出血的影響 年齡及嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥也導(dǎo)致了該患者產(chǎn)后出血的發(fā)生。高齡經(jīng)產(chǎn)婦是指到達(dá)預(yù)產(chǎn)期時年齡滿35周歲、第2次及以上分娩者[17]，高齡經(jīng)產(chǎn)婦在妊娠分娩期間很容易出現(xiàn)各種合并癥，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤早剝等，這些妊娠并發(fā)癥的發(fā)生均比適齡產(chǎn)婦的發(fā)生率高[18-19]。一般認(rèn)為，妊娠期高血壓疾病與妊娠年齡關(guān)系密切，發(fā)病率最高。國外指南已明確將年齡≥40歲作為子癇前期的高危因素[20]。隨著妊娠期高血壓疾病的增加，胎盤早剝等風(fēng)險亦相應(yīng)升高[21]。該產(chǎn)婦年齡44歲合并妊娠期高血壓，進(jìn)入產(chǎn)程后修正診斷為“重度子癇前期”。后羊水為血性，檢查胎盤發(fā)現(xiàn)存在胎盤早剝，早剝面積約3/4。該患者合并重度子癇前期是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因之一，也是發(fā)生胎盤早剝的誘因之一。充分了解妊娠期高血壓疾病對產(chǎn)婦妊娠期及分娩期的危害及不良后果，對于積極發(fā)現(xiàn)并處置產(chǎn)后出血、胎兒窘迫等危及產(chǎn)婦和胎兒生命的并發(fā)癥十分必要。

2.2.3 產(chǎn)次對產(chǎn)后出血的影響 一般認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血[22]。Sheiner E等[23]發(fā)現(xiàn)，多次妊娠的子宮恢復(fù)能力下降，分娩后子宮收縮能力明顯減弱，易發(fā)生子宮收縮乏力狀況，造成血管閉合效果降低，從而引發(fā)產(chǎn)后大出血。該病例患者既往妊娠史G3P1，且為高齡經(jīng)產(chǎn)婦，機(jī)體器官功能下降和經(jīng)產(chǎn)等原因可能促進(jìn)了產(chǎn)后出血的發(fā)生。隨著我國“二孩”政策的開放，高齡經(jīng)產(chǎn)婦的比例較前大幅增加，與此同時帶來的分娩期并發(fā)癥及產(chǎn)婦、胎兒的不良預(yù)后值得引起臨床醫(yī)生的重視。

2.3 宮頸暴露困難的原因探討

回顧此病例發(fā)生的嚴(yán)重宮頸撕裂導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，宮頸暴露困難是止血困難的主要原因之一。該產(chǎn)婦系高齡經(jīng)產(chǎn)婦，既往妊娠經(jīng)過及是否存在宮頸裂傷病史不詳。如前次分娩發(fā)生宮頸裂傷未積極修補(bǔ)，此次妊娠再次發(fā)生宮頸裂傷及嚴(yán)重宮頸裂傷的可能性增大。該產(chǎn)婦身高161 cm，孕期增重24 kg，分娩時體重達(dá)87.5 kg。孕期體重增長過多導(dǎo)致盆底組織增厚，增加了陰道操作的難度。另外，該病例總產(chǎn)程為3 h 15 min，產(chǎn)程較短，增加了軟產(chǎn)道裂傷的風(fēng)險。術(shù)后觀察子宮標(biāo)本，可見嚴(yán)重的宮頸撕裂傷，引起分娩后短時間內(nèi)陰道出血洶涌，解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)。以上因素均增加了宮頸暴露的困難。目前關(guān)于分娩導(dǎo)致的宮頸裂傷研究較少，針對產(chǎn)時宮頸裂傷的原因進(jìn)行深入探討并尋找可能引起宮頸裂傷的高危因素，對于預(yù)防和積極處理因?qū)m頸裂傷引起的產(chǎn)后出血是十分必要的。

綜上分析，分娩時宮頸撕裂可能與陳舊性宮頸裂傷、促宮頸成熟藥物使用不當(dāng)有關(guān)。宮頸裂傷因不是產(chǎn)后出血的主要原因，易被臨床醫(yī)生忽視。產(chǎn)后出血較多、較快，助產(chǎn)人員經(jīng)驗(yàn)不足等原因可能導(dǎo)致宮頸裂傷不能被及時發(fā)現(xiàn)。宮頸裂傷作為產(chǎn)后出血的直接因素，威脅孕產(chǎn)婦生命并導(dǎo)致不良結(jié)局。產(chǎn)后出血是發(fā)生危重癥孕產(chǎn)婦搶救的主要因素，做好高危因素的識別，針對危險因素進(jìn)行積極預(yù)防及護(hù)理干預(yù)，最大限度保證母嬰安全。