陳俊典 程江 邵翠 王道順

1南海區(qū)婦幼保健院，廣東佛山 528200；2廣州易策企業(yè)管理咨詢有限公司 511400

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展向新常態(tài)轉(zhuǎn)變，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革方向也越來(lái)越明晰，如藥品零加成、耗材和檢查價(jià)格下調(diào)、醫(yī)共體建設(shè)、分級(jí)診療制度、醫(yī)保付費(fèi)方式改革及臨床路徑推行等。這些改革對(duì)醫(yī)院全面精細(xì)化管理能力要求不斷提高，而醫(yī)院績(jī)效薪酬管理制度作為醫(yī)院精細(xì)化管理體系中相當(dāng)重要的工具和抓手，其發(fā)揮的重要性也越來(lái)越凸顯［1-6］。然而現(xiàn)階段，很多醫(yī)院仍然是沿用早期建立的醫(yī)院全成本核算績(jī)效薪酬分配方式，這種簡(jiǎn)單粗放的分配激勵(lì)方式已成為不少醫(yī)院的發(fā)展瓶頸和阻礙［7］。本文通過(guò)對(duì)廣東省某二級(jí)綜合公立醫(yī)院建立以工作量為導(dǎo)向的薪酬體系改革案例進(jìn)行剖析，探究以工作量為導(dǎo)向的現(xiàn)代績(jī)效薪酬體系在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用。

1 醫(yī)院基本情況及管理現(xiàn)狀

該院位于華南珠三角地區(qū)，區(qū)域常駐人口50萬(wàn)左右，2018年開(kāi)放總床位350張，病床使用率為67%，在崗職工520人，業(yè)務(wù)收入1.72億元，相比2017年1.65億元水平只有不到5%的增長(zhǎng)，門(mén)診量54.2萬(wàn)人次，相對(duì)2017年的53.5萬(wàn)人次，增長(zhǎng)2%，住院人次9 100人次，相對(duì)2017年的8 600人次，增幅不到6%；藥品收入占業(yè)務(wù)收入的39%，材料支出占業(yè)務(wù)收入的14%（百元醫(yī)療收入耗材支出金額為22.9元），人員總成本占比36%；醫(yī)療收支結(jié)余率為-2%，加上財(cái)政補(bǔ)助部分收入醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)基本達(dá)到收支平衡。這些數(shù)據(jù)均顯示，醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)乏力、成本消耗支出比例高、利潤(rùn)空間低等。

經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)營(yíng)管理數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等基本數(shù)據(jù)進(jìn)行全面收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析，全面掌握醫(yī)院數(shù)據(jù)層面的經(jīng)營(yíng)情況；然后對(duì)各臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技人員、職能保障科中層及部分職工代表展開(kāi)多部門(mén)多層級(jí)的座談、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)走訪，系統(tǒng)掌握醫(yī)院現(xiàn)階段運(yùn)營(yíng)和管理情況；最后結(jié)合對(duì)原績(jī)效薪酬管理方案深究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院出現(xiàn)總體增長(zhǎng)乏力、成本消耗高、利潤(rùn)空間低等一系列經(jīng)管方面的問(wèn)題和矛盾，很大程度上與其績(jī)效管理體系導(dǎo)向和激勵(lì)不明確，甚至錯(cuò)誤的激勵(lì)方向相關(guān)［8-11］，具體問(wèn)題及解決對(duì)策如下。

2 績(jī)效管理體系存在的主要問(wèn)題分析及對(duì)策

2.1 行政后勤平均獎(jiǎng)績(jī)效參照標(biāo)準(zhǔn)偏差的問(wèn)題及對(duì)策

2.1.1 問(wèn)題分析 該醫(yī)院行政后勤一般職工崗位績(jī)效設(shè)計(jì)以臨床業(yè)務(wù)科室全體人員績(jī)效的平均水平作為基準(zhǔn)參考，直接導(dǎo)致行政后勤崗位人員績(jī)效高于半數(shù)的臨床一線業(yè)務(wù)科室人員績(jī)效，一般來(lái)說(shuō)在分配過(guò)程中臨床醫(yī)生績(jī)效又是高過(guò)臨床護(hù)理績(jī)效水平的，這樣的話行政后勤一般職工績(jī)效水平是遠(yuǎn)高于臨床護(hù)理人員的平均績(jī)效水平的。行政后勤人員績(jī)效與臨床衛(wèi)生技術(shù)人員倒掛，極大打擊了一線業(yè)務(wù)科室人員的工作積極性，同時(shí)也導(dǎo)致不少臨床一線護(hù)理人員積極申請(qǐng)到行政后勤崗位工作，出現(xiàn)錯(cuò)誤的人才流動(dòng)方向。

2.1.2 改革對(duì)策 將行政后勤崗位績(jī)效參照標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為臨床科室護(hù)理人員平均績(jī)效水平，且原則上設(shè)計(jì)不高過(guò)臨床護(hù)理人員水平。這樣調(diào)整后，護(hù)理人員薪酬不會(huì)低于行政后勤部門(mén)水平，護(hù)理人員也更愿意在臨床一線工作。將行政后勤績(jī)效參考基數(shù)值與醫(yī)生和醫(yī)技群體脫鉤，即便醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的階段調(diào)整醫(yī)生、醫(yī)技崗位群體薪酬水平，也不會(huì)拉高行政后勤崗位薪酬水平，有利于建立符合政策導(dǎo)向的臨床一線整體高過(guò)管理后勤部門(mén)的績(jī)效群體序列，也充分體現(xiàn)了向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)及臨床一線傾斜的政策要求［8］。

2.2 醫(yī)護(hù)群體績(jī)效未分開(kāi)核算存在的問(wèn)題及對(duì)策

2.2.1 問(wèn)題分析 醫(yī)院績(jī)效一次分配醫(yī)生和護(hù)理群體在一起核算，運(yùn)行中存在諸多矛盾，無(wú)法有針對(duì)性地建立醫(yī)護(hù)兩個(gè)群體各自的激勵(lì)政策。第一，未進(jìn)行醫(yī)護(hù)群體分開(kāi)核算，無(wú)法充分體現(xiàn)各自獨(dú)立承擔(dān)的工作量（例如，門(mén)診醫(yī)生獨(dú)立完成的一些門(mén)診手術(shù)和治療）；手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)室完成的手術(shù)工作量是與手術(shù)室的護(hù)士共同完成的任務(wù)；當(dāng)本病區(qū)床位閑置時(shí)，其他科室床位不夠用的時(shí)候，為提高床位使用率，由本病區(qū)護(hù)理人員協(xié)助其他科醫(yī)生管理住院患者產(chǎn)生的工作量等情況。第二，醫(yī)護(hù)之間分配內(nèi)部差距很難體現(xiàn)：醫(yī)護(hù)在一起分配績(jī)效，其中一個(gè)群體想多分績(jī)效，另外一個(gè)群體的意見(jiàn)會(huì)很大，因?yàn)榭偭烤瓦@么多，一方多分了，另外一方就少了，造成內(nèi)部不和諧的因素很多；所以很多臨床科室進(jìn)行二次分配時(shí)，往往采取和諧策略，醫(yī)護(hù)之間只有很小的差距，甚至平均主義進(jìn)行醫(yī)護(hù)之間的分配，不能體現(xiàn)對(duì)醫(yī)生知識(shí)價(jià)值的激勵(lì)導(dǎo)向。第三，不能很好地劃分績(jī)效考核具體相關(guān)責(zé)任主體：比如科室藥品使用考核、收費(fèi)材料使用考核、醫(yī)保超標(biāo)考核等責(zé)任主體應(yīng)該是醫(yī)生，如果未將醫(yī)生和護(hù)理分開(kāi)核算，院級(jí)考核的相關(guān)扣罰直接落實(shí)在科室整體績(jī)效上，導(dǎo)致科室護(hù)理人員對(duì)此類指標(biāo)考核連帶責(zé)任十分不滿。

2.2.2 改革對(duì)策 在工作量核算方面，科室醫(yī)護(hù)協(xié)作共同完成的工作量指標(biāo)醫(yī)護(hù)均雙向歸集和核算，但屬于各自獨(dú)立完成的工作量分別計(jì)入醫(yī)護(hù)各自的工作單元，即考慮了大家的共同合作，同時(shí)也鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)分工，醫(yī)生的工作量主體跟著患者走，護(hù)士的工作量主體跟著病床走。在績(jī)效分配設(shè)計(jì)方面，將臨床科室醫(yī)生組和護(hù)理組在醫(yī)院一次分配中直接分開(kāi)設(shè)計(jì)和發(fā)放，根據(jù)醫(yī)護(hù)不同的職業(yè)特點(diǎn)設(shè)置不同的工作量和業(yè)績(jī)激勵(lì)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，再由各自內(nèi)部進(jìn)行個(gè)人工作量績(jī)效的二次分配，最大程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)療和護(hù)理人員的工作積極性，醫(yī)院在一次分配中可以直接調(diào)控醫(yī)生和護(hù)士績(jī)效水平，避免了內(nèi)部之間你多分我就少分的矛盾［8］。在績(jī)效考核方面，醫(yī)護(hù)分開(kāi)進(jìn)行核算后，屬于醫(yī)生主體責(zé)任的考核指標(biāo)可以直接落實(shí)到醫(yī)生考核上，考核責(zé)任明確且針對(duì)性更強(qiáng)，護(hù)理考核也是同樣的道理。

2.3 科室負(fù)責(zé)人激勵(lì)導(dǎo)向偏離問(wèn)題及對(duì)策

2.3.1 問(wèn)題分析 科室負(fù)責(zé)人的激勵(lì)導(dǎo)向和分配形式在醫(yī)院績(jī)效體系分配中非常重要，如果激勵(lì)導(dǎo)向偏離了，十分不利于科室管理和發(fā)展。

首先，科室內(nèi)部的分配方案制定和運(yùn)行都是科室主任和護(hù)士長(zhǎng)起主導(dǎo)作用，薪酬制度設(shè)計(jì)如果對(duì)管理者個(gè)人的工作量考核作為主要指標(biāo)的話，不可避免地導(dǎo)向科室負(fù)責(zé)人為了個(gè)人工作量的增加與科室人員搶工作量，同時(shí)負(fù)責(zé)人在科室資源分配上就很難做到公平公正，增加科室管理者與科室人員的矛盾。

其次，科室主任大部分時(shí)間在管理患者的具體事務(wù)上，在科室的規(guī)范管理和學(xué)科整體發(fā)展，技術(shù)傳幫帶等方面沒(méi)太多精力關(guān)注，導(dǎo)致科室管理組織松散甚至矛盾激化，科室整體發(fā)展緩慢，甚至倒退。

2.3.2 改革對(duì)策 將科室負(fù)責(zé)人激勵(lì)導(dǎo)向調(diào)整為與科室總體發(fā)展的結(jié)果掛鉤，由醫(yī)院層面考核后發(fā)放?？剖邑?fù)責(zé)人績(jī)效設(shè)計(jì)與科室整體承擔(dān)服務(wù)患者的工作量多少，科室人均工作效率高低、科室整體經(jīng)營(yíng)管理效果好壞及科室整體綜合考核結(jié)果等指標(biāo)直接掛鉤，而不再與科室主任個(gè)人完成的業(yè)務(wù)工作量作為科主任績(jī)效主要核算指標(biāo)，如個(gè)人門(mén)診量、個(gè)人管床、參與的手術(shù)等，逐步引導(dǎo)科室負(fù)責(zé)人更加關(guān)注科室經(jīng)營(yíng)、學(xué)科發(fā)展、人才梯隊(duì)建設(shè)、新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展等方面上來(lái)［1，8］。

2.4 科室成本負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題及對(duì)策

2.4.1 問(wèn)題分析 醫(yī)院績(jī)效方案核算采用收入減去全部支出后的結(jié)余作為基數(shù)，然后醫(yī)院和科室進(jìn)行比例分成核算獎(jiǎng)金，成本的計(jì)入按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理方式將醫(yī)院所有成本分?jǐn)偟脚R床科室支出中，包括科室人員工資社保支出、科室房屋設(shè)備折舊、醫(yī)院行政管理費(fèi)用分?jǐn)偟裙潭ǔ杀局С鲑M(fèi)用。

這種核算方法帶來(lái)以下3個(gè)方面的主要弊端。第一，固定支出金額占科室整體收入比例較高，不少臨床科室承擔(dān)的成本支出負(fù)擔(dān)重，尤其是針對(duì)那些規(guī)模不大的科室或經(jīng)濟(jì)效益少但工作量大的兒科、急診科等，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，這種情況臨床科室醫(yī)務(wù)人員就沒(méi)有績(jī)效甚至倒欠醫(yī)院績(jī)效，嚴(yán)重打擊了科室工作的熱情。第二，全成本核算績(jī)效模式在實(shí)際運(yùn)行中，導(dǎo)致固定成本高的醫(yī)技科室高過(guò)臨床醫(yī)生，影響一線醫(yī)生積極性；全成本核算績(jī)效模式在剛開(kāi)始運(yùn)行績(jī)效的時(shí)候，醫(yī)技科室績(jī)效水平整體往往基本會(huì)低于臨床一線醫(yī)生，但隨著業(yè)務(wù)增長(zhǎng)發(fā)展，醫(yī)技類科室績(jī)效增幅快過(guò)臨床醫(yī)生，很快醫(yī)技科室績(jī)效高過(guò)臨床一線醫(yī)生，導(dǎo)致群體激勵(lì)失衡，影響一線醫(yī)生工作積極性。第三，績(jī)效全成本核算不利于科室的成本支出有效管控；科室成本分為變動(dòng)成本和固定成本，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分類管理?？剖彝ㄟ^(guò)日常管理真正能管控的成本其實(shí)是科室變動(dòng)成本，比如領(lǐng)用辦公用品、材料支出、后勤物資支出、消毒供應(yīng)支出等，這些支出與科室整體業(yè)務(wù)多少直接相關(guān)；至于固定工資、社保費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用及管理費(fèi)用分?jǐn)偟瘸杀局С鰧儆诠潭ǔ杀?，不屬于日常管理范疇，?jiǎn)單扣減支出也不能達(dá)到管理和控制目的。

2.4.2 改革對(duì)策 績(jī)效核算取消科室全成本核算思路，建立以工作量為導(dǎo)向的變動(dòng)成本核算概念。在進(jìn)行科室業(yè)績(jī)工作量核算過(guò)程中，將臨床科室的固定人員支出、折舊費(fèi)、分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用等支出納入醫(yī)院統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，不再作為科室績(jī)效核算支出，重點(diǎn)將科室領(lǐng)用衛(wèi)生材料支出、辦公及物資消耗、維修費(fèi)等科室可控成本納入科室支出核算。這樣設(shè)計(jì)就保持了科室薪酬水平的增減與業(yè)務(wù)收入基本保持同步，有非常好的激勵(lì)性，即便科室在規(guī)模不大的時(shí)候，也能有一定績(jī)效，有利于規(guī)模不大的科室健康發(fā)展，同時(shí)績(jī)效與業(yè)務(wù)收入同步增長(zhǎng)也符合財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度。

醫(yī)院固定成本不核算到科室績(jī)效成本支出不等于不管理該部分成本，這些成本應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理預(yù)算或者定向考核進(jìn)行管控。如設(shè)備折舊不核算到科室，鼓勵(lì)臨床科室添置新設(shè)備，但是要管控設(shè)備購(gòu)置后使用效率，通過(guò)科室設(shè)備購(gòu)置后運(yùn)行效益考核，一定時(shí)期內(nèi)設(shè)備使用效益未達(dá)到購(gòu)置評(píng)估的基本值的，與申請(qǐng)人績(jī)效掛鉤，這就要求科室在購(gòu)置新設(shè)備時(shí)必須進(jìn)行合理的設(shè)備使用效率預(yù)測(cè)，否則就要承擔(dān)考核責(zé)任。科室人員數(shù)量的合理管控，就需要加強(qiáng)對(duì)科室管理者的對(duì)科室人均效率考核，而不僅僅是簡(jiǎn)單減去人員固定成本支出［7-8］。

2.5 醫(yī)院動(dòng)態(tài)調(diào)控科室績(jī)效系數(shù)問(wèn)題及對(duì)策

2.5.1 問(wèn)題分析 醫(yī)院績(jī)效發(fā)放過(guò)程中有兩個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)控：一是上級(jí)部門(mén)規(guī)定人員支出總量占比不超過(guò)32%限制；二是經(jīng)常對(duì)績(jī)效低的科室進(jìn)行提高系數(shù)扶持。第一種調(diào)節(jié)是政府對(duì)醫(yī)院總體績(jī)效水平發(fā)放的管控目標(biāo)，第二種調(diào)節(jié)的出發(fā)點(diǎn)往往是為了平衡科室之間的差距。這樣動(dòng)態(tài)調(diào)整科室系數(shù)嚴(yán)重削弱了績(jī)效薪酬在組織發(fā)展和管理中的重要激勵(lì)作用。

第一種調(diào)控由于醫(yī)院財(cái)務(wù)支出及付款的月度不平衡，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院當(dāng)月實(shí)際工作量很大，但是財(cái)務(wù)結(jié)余可發(fā)放的薪酬金額不多，這樣當(dāng)月系數(shù)值就比較低，科室得到的薪酬水平就低，就會(huì)導(dǎo)致科室當(dāng)月工作量大，績(jī)效水平反而降低的情況。這樣調(diào)控結(jié)果對(duì)工作量大績(jī)效領(lǐng)先的科室工作積極性打擊非常大，而且這樣動(dòng)態(tài)調(diào)整讓科室不明確醫(yī)院的激勵(lì)導(dǎo)向，績(jī)效透明度較差。

第二種調(diào)控存在對(duì)那些業(yè)務(wù)發(fā)展不好的部門(mén)和科室過(guò)度傾斜，存在工作量不大而薪酬水平不低的情況，一旦大家形成這樣的薪酬激勵(lì)導(dǎo)向印象后，臨床科室不愿意將科室做大做強(qiáng)，因?yàn)樽龃笞鰪?qiáng)后激勵(lì)沒(méi)有增加，甚至?xí)徽{(diào)節(jié)降低標(biāo)準(zhǔn)，多做沒(méi)有多得，導(dǎo)致臨床一線科室不再關(guān)注發(fā)展和創(chuàng)新。

2.5.2 改革對(duì)策 取消科室根據(jù)財(cái)務(wù)每月核算的結(jié)余量來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)科室系數(shù)分配方式，建立醫(yī)院績(jī)效年度總量預(yù)算管理和全院總量調(diào)節(jié)系數(shù)。醫(yī)院預(yù)算管理是在一個(gè)年度內(nèi)對(duì)醫(yī)院每月績(jī)效發(fā)放總量占比進(jìn)行合理預(yù)算，直接與當(dāng)月醫(yī)療業(yè)務(wù)收入相掛鉤，確保年度發(fā)放的績(jī)效比例在設(shè)定比例控制范圍內(nèi)，這樣就不用去考慮每月財(cái)務(wù)實(shí)際允許發(fā)放的結(jié)余量去調(diào)控當(dāng)月發(fā)放的績(jī)效總量。

另外，根據(jù)醫(yī)院總體成本經(jīng)營(yíng)管理情況好壞，設(shè)置全院績(jī)效總量調(diào)節(jié)系數(shù)，全院成本控制得越好，醫(yī)院績(jī)效總量預(yù)算發(fā)放空間越大，反之，成本控制未達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，發(fā)放總量空間要相應(yīng)降低。如果實(shí)際發(fā)放比例超過(guò)預(yù)算允許發(fā)放總量控制空間，運(yùn)用總量調(diào)節(jié)系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)一總量調(diào)控，全院所有群體同比例下調(diào)發(fā)放金額，確保調(diào)整的一致性和公平性［8］。

2.6 科內(nèi)二次分配不能有效調(diào)動(dòng)積極性的問(wèn)題及對(duì)策

2.6.1 問(wèn)題分析 臨床業(yè)務(wù)科室內(nèi)部分配與工作量關(guān)聯(lián)度不高，不能充分調(diào)動(dòng)科室人員工作積極性。不少臨床業(yè)務(wù)科室內(nèi)部績(jī)效分配主要部分以個(gè)人職稱高低與出勤情況掛鉤，與個(gè)人工作量和工作質(zhì)量相關(guān)聯(lián)因素很少；甚至也有科室直接按照職稱系數(shù)、出勤天數(shù)平均分配。這樣就直接導(dǎo)致了科室具體管理患者的骨干醫(yī)生或者工作量大的醫(yī)生工作積極性不高，收患者和管理患者的熱情不高，尤其是對(duì)危重患者的收治和管理，因?yàn)槲Ｖ鼗颊卟粌H需要個(gè)人投入大量精力，還要承擔(dān)不少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)此以往，影響了科室健康發(fā)展。

2.6.2 改革對(duì)策 從醫(yī)院層面，要求所有臨床業(yè)務(wù)科室內(nèi)部分配在遵循醫(yī)院總指導(dǎo)意見(jiàn)情況下，要建立以工作量和工作質(zhì)量為主要考核指標(biāo)的內(nèi)分配制度。臨床醫(yī)生工作量參考門(mén)急診人次、手術(shù)量、管理患者數(shù)量及每床日的業(yè)績(jī)等指標(biāo)；護(hù)士工作量參考排班、夜班收治患者、特殊操作等指標(biāo)；醫(yī)技崗位按照具體操作次數(shù)、診斷報(bào)告次數(shù)等為主要指標(biāo)。工作質(zhì)量考核采用科內(nèi)考核方式，由科室負(fù)責(zé)人組織制定科內(nèi)相關(guān)質(zhì)量考核制度，將質(zhì)量考核扣分分值與個(gè)人工作量得分進(jìn)行加減，工作出現(xiàn)差錯(cuò)直接沖減工作量計(jì)分，充分體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”的激勵(lì)導(dǎo)向［8-10］。

2.7 部分臨床業(yè)務(wù)科室未按工作量核算的問(wèn)題及對(duì)策

2.7.1 問(wèn)題分析 醫(yī)院也有不少相對(duì)特殊的臨床業(yè)務(wù)科室績(jī)效分配是參照醫(yī)院業(yè)務(wù)科室對(duì)應(yīng)崗位平均獎(jiǎng)的倍數(shù)來(lái)分配。比如有支持和保障性質(zhì)的ICU、急診科、手術(shù)室等科室，因?yàn)檫@類科室全成本核算的時(shí)候效益一般不是很好，導(dǎo)致這類科室經(jīng)常績(jī)效水平偏低，所以醫(yī)院就根據(jù)科室實(shí)際出勤人數(shù)結(jié)合醫(yī)院平均績(jī)效水平來(lái)發(fā)放，不與科室實(shí)際工作量和發(fā)展情況掛鉤。業(yè)務(wù)科室這種直接全部參照平均績(jī)效的分配機(jī)制導(dǎo)致這類臨床科室多年來(lái)業(yè)務(wù)沒(méi)有增長(zhǎng)，反而科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不斷增長(zhǎng)的情況出現(xiàn)。這類不進(jìn)行績(jī)效核算的臨床科室長(zhǎng)期享受著高于同崗位平均水平的薪酬績(jī)效待遇，容易培養(yǎng)科室懶惰消極風(fēng)氣，導(dǎo)向科室不關(guān)注本學(xué)科業(yè)務(wù)發(fā)展，反而為了減輕人均承擔(dān)的工作量，而愿意不斷增加科室人員。長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致這類臨床業(yè)務(wù)科室發(fā)展動(dòng)力不足，甚至倒退。

2.7.2 改革對(duì)策 取消這類臨床業(yè)務(wù)科室非核算制度，建立起與工作量掛鉤的分配制度?？紤]到這些科室的特殊性，其績(jī)效主要考核指標(biāo)除了業(yè)務(wù)效益指標(biāo)，針對(duì)各學(xué)科特點(diǎn)增加工作量指標(biāo)。如重癥患者住院小時(shí)數(shù)、120接回患者人次、門(mén)急診人次、手術(shù)臺(tái)次等工作量，通過(guò)增加與其業(yè)務(wù)開(kāi)展密切相關(guān)的工作量指標(biāo)，有效保證了此類有一定服務(wù)患者數(shù)量但效益不足的科室也能享有一定績(jī)效水平，同時(shí)激勵(lì)這些臨床科室積極拓展本學(xué)科業(yè)務(wù)［1，5，9］。

2.8 藥品和材料占比高、成本管控力度弱的問(wèn)題及對(duì)策

2.8.1 問(wèn)題分析 醫(yī)院整個(gè)績(jī)效管理體系中未將臨床科室的藥品和材料使用考核納入管控，醫(yī)院總體藥品、材料支出比例占業(yè)務(wù)收入比例非常高，與新醫(yī)改政策要求的控制標(biāo)準(zhǔn)還有很大距離，也導(dǎo)致很多臨床?？茖?shí)際利潤(rùn)空間較低。

2.8.2 改革對(duì)策 根據(jù)公立醫(yī)院改革目標(biāo)要求及全院成本控制目標(biāo)任務(wù)要求，結(jié)合各臨床科室用藥情況及學(xué)科行業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)院建立各臨床業(yè)務(wù)科室藥品和材料成本比例控制標(biāo)準(zhǔn)，每月由醫(yī)院成本質(zhì)控小組對(duì)達(dá)不到控制目標(biāo)要求的科室及部門(mén)進(jìn)行績(jī)效考核，連續(xù)3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的，約談負(fù)責(zé)人。另外，醫(yī)院配合從藥品和材料采購(gòu)、相關(guān)替代品研究、材料物資領(lǐng)用管理等方面進(jìn)行多方位管控，全面降低醫(yī)院成本［1，9］。

2.9 醫(yī)院績(jī)效質(zhì)量管理考核流于形式的問(wèn)題及對(duì)策

2.9.1 問(wèn)題分析 醫(yī)院只有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制定各相關(guān)科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量管理考核指標(biāo)，每次整理考核存在的問(wèn)題后，僅僅簡(jiǎn)單反饋到各相關(guān)被考核科室，沒(méi)有具體整改意見(jiàn)及扣罰措施，被考核科室常常對(duì)考核結(jié)果也不注重整改，存在的問(wèn)題下次考核仍然是問(wèn)題。出現(xiàn)這種現(xiàn)象與醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果未落實(shí)到績(jī)效管理獎(jiǎng)罰中去有關(guān)，科室質(zhì)量管理做得好的和差的在績(jī)效獎(jiǎng)罰上無(wú)區(qū)別，時(shí)間久了，導(dǎo)致科室對(duì)質(zhì)量考核結(jié)果不重視，致使質(zhì)量管理考核流于形式，不能形成有效全面的質(zhì)量管理體系的PDCA循環(huán)。

2.9.2 改革對(duì)策 建立全面績(jī)效質(zhì)量管理院科兩級(jí)考核體系，包括醫(yī)院目標(biāo)管理考核及質(zhì)量管理考核，所有考核均對(duì)應(yīng)有獎(jiǎng)罰結(jié)果，并且與相關(guān)責(zé)任部門(mén)績(jī)效工資直接掛鉤，考核存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，下次進(jìn)行重點(diǎn)核查，督促科室不斷改進(jìn)和提升，考核指標(biāo)在運(yùn)行過(guò)程中定期進(jìn)行修訂和完善。

醫(yī)院目標(biāo)管理考核內(nèi)容包括服務(wù)人次增長(zhǎng)率考核、人均費(fèi)用增長(zhǎng)控制考核、病床使用率達(dá)標(biāo)考核、平均住院日、設(shè)備使用效率等業(yè)務(wù)發(fā)展指標(biāo)；質(zhì)量管理考核指標(biāo)考核內(nèi)容包括行政管理、黨風(fēng)廉政建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行、服務(wù)滿意度、科研教學(xué)等全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)［10－11］。

3 績(jī)效管理體系改革后產(chǎn)生變化

醫(yī)院薪酬體系經(jīng)調(diào)整后極大程度激勵(lì)了一線職工工作積極性，也確保了機(jī)關(guān)職能部門(mén)績(jī)效水平與業(yè)務(wù)整體發(fā)展水平相關(guān)性，逐步形成“臨床一線全心服務(wù)好患者，職能后勤科室積極服務(wù)臨床一線”的理念。建立績(jī)效經(jīng)濟(jì)核算收入概念極大減輕了科室承擔(dān)大額固定支出負(fù)擔(dān)，使科室以工作量導(dǎo)向的發(fā)展目標(biāo)更清晰明確，同時(shí)加強(qiáng)了科室對(duì)可控成本的管控力度。建立醫(yī)院績(jī)效年度總量預(yù)算管理和總量調(diào)節(jié)系數(shù)，既保持了醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)的穩(wěn)定運(yùn)行和結(jié)果可控原則，又能鼓勵(lì)科室控制和節(jié)約成本；通過(guò)多途徑嚴(yán)格管控，醫(yī)院藥品和材料成本支出占比大幅度下降。通過(guò)對(duì)科室負(fù)責(zé)人的激勵(lì)導(dǎo)向調(diào)整，不少科室主任從具體的治療管床中脫離出來(lái)，將更多精力放在學(xué)科發(fā)展、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、新技術(shù)的引進(jìn)以及外部關(guān)系維護(hù)等方面，科室業(yè)務(wù)及技術(shù)整體有了大幅度提升。新薪酬分配體系既體現(xiàn)醫(yī)護(hù)作為整體之間的相互協(xié)作和分工不同，也有利于醫(yī)護(hù)各自考核責(zé)任主體的落實(shí)。醫(yī)院建立全面績(jī)效質(zhì)量管理考核體系，很好地保障醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)達(dá)成及整體運(yùn)行質(zhì)量安全。

以上來(lái)看，廣東省某二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效薪酬管理體系改革后取得系列成效，得益于這套符合醫(yī)改政策的有活力的以工作量為導(dǎo)向的績(jī)效管理分配體系。所以說(shuō)，以工作量為導(dǎo)向的績(jī)效管理體系分配，確實(shí)可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院各級(jí)人員的工作積極性，在醫(yī)院管理中發(fā)揮重要作用［2，4，10］。