劉娟 郭葉青 趙俐婧 姚穗

1湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，長(zhǎng)沙 410005；2長(zhǎng)沙市婦幼保健院產(chǎn)科 410005

1 臨床資料

孕婦26歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)24+5周，咳嗽2個(gè)月，加重8 d”入院。2月前患者整理家中陳舊性衣物后間斷出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，未予重視。8 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，少許黏液痰不易咳出，無(wú)其他不適，在當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.47×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.94×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.54×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分率29.7%，抗感染治療4 d病情無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入湖南省人民醫(yī)院，患者否認(rèn)哮喘及過(guò)敏性疾病等病史，早孕期血常規(guī)正常。入院查體：4大生命體征正常，淺表淋巴結(jié)不腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心音聽診正常，肝脾未及異常。專科情況：宮高23 cm，腹圍86 cm，胎心音145次/min。陰道窺診：陰道見少許白色分泌物，無(wú)異味，宮頸輕糜，未內(nèi)診。入院診斷：肺部感染？孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕24+5周單活胎。入院查血常規(guī)示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.29×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.47×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.63×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分率44.1%，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常；呼吸道病毒檢測(cè)、痰培養(yǎng)及抗酸桿菌陰性；肺炎支原體免疫球蛋白M陽(yáng)性；肺部CT示雙肺透亮度欠均勻，可見多發(fā)磨玻璃影，支氣管血管束增多模糊紊亂，可見外周小血管增粗影。予以頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素抗感染等治療1周咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)38.63×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.68×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)21.19×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分率54.9%；改美羅培南抗感染、馬來(lái)酸氯苯那敏抗過(guò)敏、硫酸沙丁胺醇等治療后癥狀仍未緩解，遂請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，完善骨髓穿刺結(jié)果示，骨髓增生明顯活躍，嗜酸性粒細(xì)胞比值明顯增多，巨核細(xì)胞少見，血小板散在小堆分布。寄生蟲全套免疫球蛋白G抗體陰性，GM試驗(yàn)陽(yáng)性，G試驗(yàn)陰性，曲霉菌免疫球蛋白M 243.57 AU/ml（參考范圍0.00～79.90 AU/ml），免疫球蛋白G正常，血清總免疫球蛋白E 2 218.61 U/ml（正常＜100.00 U/ml）。診斷妊娠合并ABPA，8月4日口服甲潑尼龍12 mg 1次/d抑制免疫，余治療同前，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于8月18日出院，出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)基本正常，出院后矚繼續(xù)口服甲潑尼龍，逐漸減量至8月31日停藥?；颊咴?0+3周剖宮產(chǎn)一活男嬰，出生低體質(zhì)量（2.35 kg），新生兒1 min Apgar評(píng)分9分，5 min Apgar評(píng)分10分。電話隨訪患者停藥1周后，咳嗽加劇，有間斷喘息癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞增多，再次予以甲潑尼龍8 mg口服1次/d至12月25日逐漸停藥，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

ABPA是下呼吸道對(duì)曲霉菌發(fā)生的一種超敏反應(yīng)引起的肺部疾病［1］，常發(fā)生于有哮喘病史的患者，在合并肺結(jié)核的患者中也有報(bào)道［2］。妊娠合并ABPA臨床上少見，在妊娠期發(fā)病率尚無(wú)大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)，一般認(rèn)為免疫力低下者為易感人群。目前其發(fā)病機(jī)制未完全明確，可能與免疫及遺傳因素相關(guān)［3］，與哮喘具有相似的病理特征。ABPA診斷主要依據(jù)2017年ABPA專家共識(shí)［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可有發(fā)作性喘息氣促，咳嗽咳痰，少數(shù)伴有發(fā)熱、咯血、胸痛等；肺部影像學(xué)可表現(xiàn)一過(guò)性、游走性肺部浸潤(rùn)影或?qū)嵶冇?；血清總免疫球蛋白E水平升高（＞1 000 U/ml），血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.50×109/L，煙曲霉皮試速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性。國(guó)內(nèi)學(xué)者張明強(qiáng)和高金明［5］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，77例ABPA患者中以咳嗽咳痰最常見。針對(duì)該妊娠患者合并咳嗽同時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多，需與下列疾病鑒別。⑴寄生蟲感染所致嗜酸性肺部疾?。阂话悴〕坛^(guò)半年以上，寄生蟲相關(guān)抗體檢測(cè)陽(yáng)性或者糞便可找到寄生蟲蟲卵，抗寄生蟲治療有效。⑵嗜酸性粒細(xì)胞白血?。嚎尚泄撬璐┐碳鞍籽』駼CR-ABL、PDGFRa、PDGFRβ檢測(cè)，結(jié)合肺部CT不考慮此病，一般激素治療無(wú)效。⑶特發(fā)性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，可有低氧、呼吸困難，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高超過(guò)半年以上，可累及多個(gè)系統(tǒng)，累及肺部時(shí)可出現(xiàn)磨玻璃陰影及胸腔積液。非妊娠期ABPA的基礎(chǔ)治療是口服糖皮質(zhì)激素，抗真菌藥物是輔助用藥［6］；妊娠期因需考慮藥物對(duì)胎兒的影響，故抗真菌治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，在未危及生命時(shí)不建議使用抗真菌藥物，目前推薦一線治療是糖皮質(zhì)激素［7］。對(duì)于激素治療妊娠合并ABPA尚未達(dá)成共識(shí)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，低-中等劑量激素與大劑量激素在治療效果上相當(dāng)，同時(shí)不良反應(yīng)減少，總療程通常為4個(gè)月［8］，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸過(guò)渡到吸入激素。糖皮質(zhì)激素可能影響胎兒長(zhǎng)骨發(fā)育，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，所以需要補(bǔ)充維生素D防止鈣的丟失。該患者分娩足月低體質(zhì)量?jī)海赡芘c激素應(yīng)用有關(guān)。

潮濕、溫?zé)岬沫h(huán)境適合曲霉菌的生長(zhǎng)。該患者在中國(guó)南方的“梅雨季節(jié)”整理家中陳舊衣物發(fā)病，否認(rèn)哮喘病史，但妊娠期孕婦免疫力較常人低下，可能為其發(fā)病的誘因。本例患者癥狀單一，結(jié)合當(dāng)前輔助檢查，使用激素后效果明顯改善，考慮妊娠合并ABPA，產(chǎn)后患者停藥復(fù)發(fā)，有咳嗽及喘息癥狀，不排除患者今后將患哮喘疾病。國(guó)內(nèi)外關(guān)于妊娠合并ABPA的報(bào)道少見。國(guó)外學(xué)者Sehgal IS等［9］在妊娠合并ABPA的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，9例患者均在孕前有哮喘病史，在妊娠早期哮喘急性發(fā)作，口服糖皮質(zhì)激素均能控制病情，妊娠結(jié)局良好，有1例出生低體質(zhì)量?jī)?。ABPA與哮喘有相似的病理特征。Namazy JA等［10］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并重度哮喘的孕婦出生低體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)增加，分析與哮喘控制不佳、產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)缺氧、口服激素等因素有關(guān)。

妊娠合并ABPA臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)于反復(fù)咳嗽的孕婦，外周血嗜酸性粒細(xì)胞及血清總免疫球蛋白E水平顯著升高，GM試驗(yàn)陽(yáng)性，曲霉菌免疫球蛋白M陽(yáng)性，臨床上排除其他引起咳嗽的疾病及血液系統(tǒng)疾病后要高度懷疑ABPA，口服糖皮質(zhì)激素治療，一般妊娠結(jié)局良好，但胎兒有出生低體質(zhì)量、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后如單用激素控制欠佳，可聯(lián)合抗真菌藥物治療。因ABPA容易反復(fù)發(fā)作，妊娠及產(chǎn)后ABPA需長(zhǎng)期隨訪才能達(dá)到良好的控制。