林景琳 蘇婷 次仁白珍 紅花

1中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 510655；2林芝市藏醫(yī)院外治科，西藏自治區(qū) 860000

腰雖為腎府，但腰痛者非獨(dú)腎也，五臟六腑皆可令人腰痛。蓋諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰脊，故六經(jīng)受邪腰必痛矣。由此可見(jiàn)，腰痛的原因多種多樣，如臨床常見(jiàn)的腹斜肌損傷所致腰痛，癥若“引項(xiàng)脊尻背如重狀”“不可仰息”［1］。此乃腹斜肌損傷累及太陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)所致，但常因接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不一，該病易被誤診，并可能存在過(guò)度治療的情況。筆者在臨床中常常利用六經(jīng)辨證治療腹斜肌損傷所致的腰痛，療效極佳。

1 病例資料

患者，男，50歲。初診日期：2020年4月1日。主訴：左腰部疼痛伴活動(dòng)受限3 h?，F(xiàn)病史：早上因單手提牛奶桶不慎扭傷腰部，后出現(xiàn)左側(cè)腰部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，不可俯仰，左腿跛行步態(tài)，遂至林芝市藏醫(yī)院針灸科門(mén)診求治（去年至今筆者林景琳作為援藏工作人員正在林芝市藏醫(yī)院工作）；刻下見(jiàn)痛苦面容，腰部活動(dòng)受限，不可俯仰，納呆口淡，腹脹便溏，舌暗淡胖、苔白稍厚，脈浮緊。查體：雙下肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)（-）；左側(cè)保護(hù)性彎腰，左側(cè)髂前上棘及左側(cè)髂后上棘內(nèi)上方壓痛（+），視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS；滿分10分）評(píng)分9分。腹診：心下痞硬，左少腹壓痛、痞硬。既往體健，無(wú)手術(shù)史。輔助檢查：腰椎X光拍片提示腰椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痛（氣滯寒瘀證）。西醫(yī)診斷：腹斜肌損傷。

分析：在腰部扭挫傷的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕三氣雜至，入侵于太陽(yáng)經(jīng)脈，同時(shí)襲傳太陰，阻滯經(jīng)脈氣血之運(yùn)行，證屬太陽(yáng)太陰合病。治宜辛溫開(kāi)痹，溫脾補(bǔ)陽(yáng)。取穴：維胞［2］左，下髎右（不留針）、攢竹左、中脘。操作：俯臥位，先針刺下髎，選0.35 mm 3寸毫針，沿80°向下直刺，不留針；然后，仰臥位，針刺維胞，選0.35 mm 3寸毫針，進(jìn)針后沿腹股溝韌帶向恥骨聯(lián)合方向斜刺；中脘選0.35 mm 3寸毫針，進(jìn)針后向神闕方向斜刺；攢竹選0.35 mm 1寸毫針向下斜刺，得氣為度，留針30 min。針后結(jié)合傷科手法復(fù)位。

結(jié)果：針后微汗出，腰痛明顯緩解，可俯仰，VAS評(píng)分3分，患者對(duì)療效滿意。囑3 d后復(fù)診。

4月4日復(fù)診：輕微腰疼，心下仍痞緊，左少腹不適，舌暗淡胖，脈浮緩，VAS評(píng)分2～3分。查體：左髂前上棘處、次髎壓痛。

分析：證仍屬太陽(yáng)太陰合病，治宜解表通里，散寒祛痹。取穴：環(huán)跳右（不留針）、維胞左，次髎左（不留針）、攢竹左、中脘、太白左、然谷左。操作：先針刺次髎，在髂后上棘內(nèi)下方陷中，選擇0.35 mm 3寸毫針，向下50°刺入；再針刺環(huán)跳，選擇0.35 mm 3寸毫針，進(jìn)針后見(jiàn)臀部肌肉跳動(dòng)后出針，不留針，其他穴位常規(guī)操作，得氣為度，留針30 min。

結(jié)果：針后患者腰痛消失，VAS0分。

1周后隨訪，患者訴腰痛已完全緩解，無(wú)不適，已恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2 體 會(huì)

2.1 傷科理論 腹內(nèi)、外斜肌在臨床傷科中常統(tǒng)稱為腹斜肌，它們位于腹部前側(cè)面，腹外斜肌起點(diǎn)為第5～12肋骨外面，止點(diǎn)為髂嵴前部和腹白線，參與腹直肌前鞘的構(gòu)成。腹內(nèi)斜肌起點(diǎn)為胸腰筋膜、髂嵴和腹股溝韌帶外側(cè)，止點(diǎn)為第10～12肋骨下緣和白線［3］。軀干的縱向轉(zhuǎn)動(dòng)主要由腹內(nèi)外斜肌協(xié)同完成，后者共同附著于髂前上棘，同時(shí)還具有保護(hù)內(nèi)臟、維持腹壓和屈曲軀體的功能。這為腹斜肌損傷提供了解剖學(xué)的基礎(chǔ)。

腹斜肌損傷常見(jiàn)于日常動(dòng)作中，如搬、拉、抬、提等，一旦骨盆出現(xiàn)相對(duì)性扭轉(zhuǎn)，腹斜肌由于拮抗軀干背伸而攣縮，當(dāng)髂前上棘處形成的旋切力過(guò)大時(shí)，常常會(huì)發(fā)生腹斜肌損傷，這是臨床傷科中腰痛常見(jiàn)原因之一［4-5］。

筋骨病的診斷，傷科臨床上務(wù)必留意損傷的原因。本患者單手提重物受傷致腰痛，腰椎影像提示腰椎退行性變，但是本次受傷史并不會(huì)引起腰椎退行性變，另外患者受傷前并沒(méi)有腰痛不適；因此，腹斜肌損傷導(dǎo)致的力學(xué)失衡才是疼痛的根源；治療時(shí)不應(yīng)該著眼于腰椎退行性變上，而是應(yīng)該重點(diǎn)處理患者力學(xué)失衡的成因?；颊甙嶂匚飼r(shí)，軀體如果沒(méi)有扭轉(zhuǎn)，損傷的反而是腰方肌，這是臨床上需要鑒別的地方。腰痛是腹斜肌損傷的主要臨床表現(xiàn)。正如本患者以腰痛為主訴而求診，其原因是由于骨盆扭轉(zhuǎn)，腹斜肌損傷的瞬間，胸腰筋膜常常會(huì)出現(xiàn)緊張、攣縮、卡壓所致，臨床上常發(fā)現(xiàn)髂前上棘周圍不會(huì)出現(xiàn)劇痛，這是由于人體自我保護(hù)而保持屈曲姿勢(shì)，反被腰痛所掩蓋，這也是臨床上被誤診誤治的根本原因。腹斜肌損傷的主要壓痛點(diǎn)位于髂后上棘內(nèi)上緣和髂前上棘處，后者常可捫及一裂縫，邊緣清晰時(shí)常提示急性損傷，而瘢痕樣改變常提示慢性損傷。

2.2 六經(jīng)腰痛理論

2.2.1 太陰腰痛 六經(jīng)辨證治療腰痛方法源于《素問(wèn)·刺腰痛篇第四十一》［1］，其中太陰腰痛首見(jiàn)于《素問(wèn)·繆刺論篇第六十三》：“邪客太陰之絡(luò)，令人腰痛，引少腹控眇，不可以仰息。”其針刺方法為：“腰痛刺腰尻交者，兩髁胂上。以月生死為痏數(shù)，發(fā)針立己。左取右，右取左?！毖杲徽呔褪窍麦s穴［6］。《靈樞·經(jīng)筋第十三》［7］：“足太陰之筋，起于大趾之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝……循腹里、結(jié)于肋，散于胸中；其內(nèi)者，著于脊。”故太陰腰痛的臨床表現(xiàn)主要是腰痛強(qiáng)硬，轉(zhuǎn)側(cè)困難，伴有兩脅少腹拘急不適。而《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇第二十二》：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化，取其經(jīng)，太陰陽(yáng)明少陰血者?！边@提示了《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期脾痹的針刺方法，對(duì)今天的針灸臨床仍然具有非常重要的指導(dǎo)意義?！端貑?wèn)·金匱真言論篇第四》：“中央為土，病在脾”；《靈樞·邪客第七十一》：“脾有邪，其氣留于兩髀?！薄皟慎隆笔侵鸽p側(cè)的臀部，環(huán)跳穴也?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇第二十九》：“脾者，土也，治中央?！薄爸醒搿笔侵概c脊柱相關(guān)疾病有關(guān)，故穴選環(huán)跳、中脘、天樞、太白、然谷，以期溫中理脾。

2.2.2 太陽(yáng)腰痛 《靈樞·經(jīng)脈第十》：“膀胱足太陽(yáng)之脈……挾脊抵腰中?！薄端貑?wèn)·刺腰痛篇第四十一》：“足太陽(yáng)脈，令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀?！薄鹅`樞·經(jīng)脈第十》：“膀胱足太陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂?！薄秱s病論》：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱、或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊”，可見(jiàn)腰痛屬于“體痛”范疇［8-10］，風(fēng)寒濕三氣雜至，侵襲太陽(yáng)，經(jīng)脈阻滯、氣血不通則為太陽(yáng)腰痛，其病為實(shí)證［11］。故此病證屬太陽(yáng)太陰合病。

2.3 針刺速效，多年診療心得有以下4點(diǎn) ⑴關(guān)鍵是鑒別診斷和治療理念，從組織結(jié)構(gòu)上講，腰部肌肉不包括腹內(nèi)外斜肌，但后者單側(cè)做功時(shí)可旋轉(zhuǎn)脊柱，所以腰痛常是腹斜肌損傷后的首要癥狀。臨床治療上不建議只針對(duì)腰部，而應(yīng)著眼于損傷的組織結(jié)構(gòu)。臨床傷科中，其治療原則是除了要明確損傷部位和損傷原因外，最關(guān)鍵的是要修復(fù)損傷組織，這就是精準(zhǔn)治療。⑵脈證相參，本病證屬太陽(yáng)太陰合病，同時(shí)針灸臨床要養(yǎng)成“六經(jīng)辨證”的整體思維。⑶取穴原則。①下病上取及調(diào)衛(wèi)氣：攢竹穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，是足陽(yáng)明胃經(jīng)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的交會(huì)穴，“主筋所生病”，“筋為氣之軌”，故是調(diào)節(jié)衛(wèi)氣的關(guān)鍵?！鹅`樞·禁服第四十八》：“審察衛(wèi)氣，為百病母?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣行第七十六》：“平旦陰盡，陽(yáng)氣出于目，目張則氣上行于頭，循項(xiàng)，下足太陽(yáng)”。臨床上強(qiáng)調(diào)調(diào)衛(wèi)氣的重要性。②繆刺法：“左取右，右取左”，這是太陰腰痛的針刺方法之一。③局部取穴：維胞和“刺腰尻交者，兩髁胂上”，維胞，奇穴名……位于下腹部，髂前上棘之內(nèi)下方凹陷處，平關(guān)元穴；具有行氣止痛之功效，常常主治子宮脫垂、腸疝痛等［2］。本文用于小腹痛，效果不錯(cuò)；而后者是太陰腰痛的針刺選穴方法之一。⑷針刺配合傷科手法，是重要的治療方法和思路。