劉旭麗 綜述，王琳 審校

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其組織類(lèi)型以子宮內(nèi)膜樣腺癌最為常見(jiàn)。目前研究表明，其5年生存率大約80%[1]，并且年齡小于40歲的女性約占5%～15%[2-3]。隨著近幾年整體醫(yī)療水平的提高和臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步，使確診的女性趨于年輕化。目前我國(guó)女性生育年齡有晚育的趨勢(shì)，大多數(shù)生育期的女性在診斷為子宮內(nèi)膜癌時(shí)仍有生育意愿。因此在制定治療方案的同時(shí)要保護(hù)育齡女性生育功能[4-7]。關(guān)于育齡女性保留生育功能的治療方法，目前相對(duì)來(lái)說(shuō)比較成熟，也有相關(guān)的指南不斷更新[8-13]，本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)就年輕女性保留生育功能的過(guò)程中所面臨的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)進(jìn)行以下綜述。

1 保留生育功能面臨的風(fēng)險(xiǎn)

關(guān)于孕激素保留子宮內(nèi)膜癌生育功能的指征，目前，國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)比較一致認(rèn)為需要至少滿足以下條件：① 組織類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣癌，分期為Ia期、且組織分化程度為高分化；② 雌激素受體表達(dá)呈陽(yáng)性；③ 保留生育功能的意愿強(qiáng)烈；④ 排除藥物使用禁忌證；⑤ 病變僅限于子宮。同時(shí)告知患者及家屬此種治療方法目前是探索性的治療，不是子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療,使患者充分理解病情，履行患者知情權(quán)，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)[14-15]。現(xiàn)階段常用的保守治療的方法包括：① 高效孕激素法；② 宮內(nèi)放置節(jié)育器，一般為曼月樂(lè)；③ 周期性應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合節(jié)育器或雌激素拮抗劑。經(jīng)過(guò)治療后其逆轉(zhuǎn)率約在80%左右,但治療過(guò)程中有血栓的風(fēng)險(xiǎn)。一般保留生育功能治療的時(shí)間約半年到9個(gè)月，大多數(shù)在治療后1年左右成功妊娠[16-17],但需要在治療逆轉(zhuǎn)后盡快積極助孕，以提高妊娠率，并很好地給子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)治療提供較好的條件[18-19]。子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能與婦科其他腫瘤的治療方法不同，主要是以藥物治療為主，這就需要臨床醫(yī)生更加詳細(xì)地詢問(wèn)病史，以及更耐心地給患者解釋病情、通過(guò)不斷地進(jìn)行宮腔鏡操作評(píng)估患者病情、對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及逆轉(zhuǎn)后輔助生殖助孕等，這些臨床操作使得其治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)患雙方的理解、配合及信任有更高的要求。之所以將保留生育的治療稱之為“緩兵之計(jì)”，是因?yàn)槠浔緛?lái)不是子宮內(nèi)膜癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療，其主要目的是在現(xiàn)有的醫(yī)療水平范圍內(nèi)，盡可能讓一些育齡女性完成生育。國(guó)外指南建議完成生育后直接行分期手術(shù)，但能否可以繼續(xù)維持治療以及手術(shù)的范圍仍在進(jìn)一步研究中[20]。保留生育功能的治療并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，那么所要面臨的風(fēng)險(xiǎn)也是客觀存在的。所面臨的風(fēng)險(xiǎn)如下：

1.1 臨床分期的錯(cuò)誤

目前藥物治療要求分期為Ia期?，F(xiàn)階段的醫(yī)療技術(shù)水平雖比較先進(jìn)，但還是有限，無(wú)法完全作出客觀、準(zhǔn)確的診斷。

1.2 存在藥物治療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)

部分患者存在病情繼續(xù)發(fā)展、內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后反彈甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，后續(xù)治療難度增加，甚至超出目前醫(yī)療發(fā)展水平，失去最佳的手術(shù)治療機(jī)會(huì)[20]。因此在保留生育治療過(guò)程中，需要嚴(yán)密隨訪并要求臨床醫(yī)生不斷重新評(píng)估病情，盡早發(fā)現(xiàn)保守治療療效不理想、病情未控反而進(jìn)展或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，給予有效的治療。

1.3 最終未達(dá)到孕育目的

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的保守治療使子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)，生育雖然是人類(lèi)繁衍的一種本能，但其過(guò)程非常復(fù)雜和奇妙，影響因素較多，因此可能存在自然受孕困難、輔助生殖助孕失敗，妊娠過(guò)程中出現(xiàn)意外[21]。對(duì)這些客觀存在的問(wèn)題，應(yīng)在患者決定保留生育要求時(shí)充分告知。

2 保留生育功能面臨的挑戰(zhàn)

目前病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，而臨床中除了手術(shù)以外，能獲得病理組織的手段一是診斷性刮宮，二是宮腔鏡檢查。因診斷性刮宮屬于盲刮，可能存在對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷過(guò)大導(dǎo)致后期不孕和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，而在臨床工作中因保留生育功能對(duì)分期的要求極高，因此一般選擇宮腔鏡檢查，主要是其有以下優(yōu)勢(shì)：首先鏡下可見(jiàn)宮腔情況并能定位取得病變組織；其次，在進(jìn)出宮腔時(shí)鏡下可見(jiàn)宮頸管，因此可輔助判斷病變有無(wú)侵犯宮頸管，進(jìn)一步明確累及的范圍，在一定程度上輔助臨床醫(yī)師分期時(shí)的準(zhǔn)確性；另外在宮腔鏡下可對(duì)病灶進(jìn)行切除術(shù)，這樣可有效提高藥物治療效果。Deffieux X等[22]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用宮腔鏡檢查診斷早期子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為60.9%～72.4%，特異度為94.7%～99.9%，與手術(shù)病理分期符合度可達(dá)97.1%。但其面臨的風(fēng)險(xiǎn)如下：

2.1 宮腔鏡檢查對(duì)預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議

在宮腔鏡檢查過(guò)程中為了更好地暴露宮腔，往往需要灌流介質(zhì)和膨?qū)m壓力，而這些操作是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌患者的腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率從而影響預(yù)后一直存在爭(zhēng)論。Dovnik A等[23]回顧性研究結(jié)果表明宮腔鏡檢查增加了腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率。Oucie JE等[24]認(rèn)為宮腔鏡操作不影響患者預(yù)后。Deffieux X等[22]認(rèn)為當(dāng)控制膨?qū)m壓力≤100 mmHg時(shí)，宮腔鏡檢查并不增加腫瘤細(xì)胞播散入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 反復(fù)宮腔操作影響患者的生育能力

目前宮腔鏡檢查成為保留生育功能患者的必要檢查之一，但是反復(fù)的宮腔操作，會(huì)影響患者的生育能力，多數(shù)需要生殖助孕，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此后續(xù)仍需要不斷研究，提供更好的診斷方法。

2.3 保留生育功能過(guò)程中可能存在合并其他腫瘤的情況

王朕華等[25]研究發(fā)現(xiàn)1例足月剖宮產(chǎn)時(shí)卵巢高級(jí)別漿液性癌，腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移合并左側(cè)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性，1 例局限于子宮黏膜層的中分化內(nèi)膜癌，分期手術(shù)后40天出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。上述情況給臨床醫(yī)生敲響警鐘：早期子宮內(nèi)膜癌有合并其他婦科惡性腫瘤的可能，也有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能。因此有研究者如Tock S等[26]認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌患者在要求保留生育功能前應(yīng)行腹腔鏡探查子宮、附件，了解腹腔沖洗液和子宮外是否異常。但其必要性、對(duì)患者的利弊以及臨床意義需要進(jìn)一步研究。

目前子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療在國(guó)內(nèi)外均有指南可遵循，但目前研究以回顧性研究為主[27-28,12]。如何更準(zhǔn)確地評(píng)估患者分期是治療中面對(duì)的問(wèn)題,遵循規(guī)范才能實(shí)現(xiàn)保留生育功能成功的最大化，取得最滿意的治療效果，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)不斷修改更新指南、加入新的證據(jù)以及補(bǔ)充文獻(xiàn)也是出于此目的。內(nèi)膜癌保留生育功能治療的遺傳篩查包括林奇綜合征的篩查[29]。在保留生育功能過(guò)程中患者年齡、生育計(jì)劃、心理承受能力、對(duì)治療的傾向及家庭經(jīng)濟(jì)因素等均是需要醫(yī)生考慮的個(gè)體化因素，因此需要制定個(gè)體化治療方案，同時(shí)充分告知患者此種治療方法為非標(biāo)準(zhǔn)化治療，獲得患者的充分知情同意。婦科腫瘤醫(yī)生是婦科腫瘤保留生育功能治療的決策者，但是整體治療過(guò)程不局限于婦科腫瘤專業(yè),病理科明確診斷、組織類(lèi)型以及組織分化程度；多數(shù)子宮內(nèi)膜樣腺癌患者合并內(nèi)分泌代謝紊亂疾病需要內(nèi)分泌科指導(dǎo)治療；內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后無(wú)法自然受孕者需要生殖醫(yī)學(xué)科的幫助；分娩時(shí)需要產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中的特殊處理以及患者所面臨的心理壓力及問(wèn)題需要心理科的引導(dǎo)，因此需要多學(xué)科共同合作最終取得成功。總體而言，早期子宮內(nèi)膜樣腺癌保守治療現(xiàn)在是可行的，但目前研究多為小樣本回顧性研究，需要前瞻性的多中心、大樣本研究進(jìn)一步探索。如今醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步發(fā)展，在給患者帶來(lái)希望的同時(shí)，作為醫(yī)者更應(yīng)該看到其潛在的風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)。