周笛，劉麗芳，羅君，柳佳璐，龍俊瑤

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一種以乳腺小葉為中心，以肉芽腫形成為病理特征的疾病[1]。屬中醫(yī)學(xué)“乳癰”范疇，好發(fā)于非哺乳期女性，臨床表現(xiàn)以突發(fā)乳房腫塊為主，伴或不伴膿腔形成，病程較長。對于肉芽腫性乳腺炎的治療，西醫(yī)考慮其為自身免疫性疾病，目前多以免疫相關(guān)治療為主[2-3]，但會產(chǎn)生骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)。中醫(yī)對于肉芽腫性乳腺炎的診治，多以局部情況為主，結(jié)合全身癥狀予以辨證施治。筆者基于清代醫(yī)家程鐘齡《外科十法》對中醫(yī)外治法的認(rèn)識，淺談肉芽腫性乳腺炎的中醫(yī)外治法如下。

1 程鐘齡《外科十法》

《外科十法》[4]包含總論十法及周身上下所患外科病癥的治法方藥。其中，總論十法包括：內(nèi)消法、艾灸法、神火照法、刀針砭石法、圍藥法、開口除膿法、收口法、總論服藥法、復(fù)論五善七惡救援法、將息法。具體而言，內(nèi)消法，是指初起腫毒結(jié)聚之際，尚未化膿之時，及早使用解毒消腫之藥以促消散?！锻饪剖āぐ姆ā吩疲骸案羲饩姆ǎ瑒儆玫夺??！鄙朴冒姆ǎ纱偈拱X腫消散、煨腐成膿、瘀去新生，從而治療癰瘡及一切無名腫毒。神火照法是指將火照散置于腫毒半寸之外，以麻油點(diǎn)燃而熏之，適用于火在頭面以上，不宜艾灸者，可與艾灸法交互為用。凡毒有拘急繃亮，疼痛難忍者，膿已成熟也，視其部位及膿腔大小，分別選用刀針砭石法或開口除膿法以祛膿生新。圍藥法，是指腫毒之大者，利用藥散箍圍收束之效，使瘡腫或消或潰，范圍不至擴(kuò)大。而癰疽潰后或切開后，難以收口愈合者，多由瘀肉、膿腐不盡所致，故可根據(jù)瘡口情況使用藥物以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在總論服藥法中，程鐘齡又講到對于任何癰疽腫毒都應(yīng)分型論治，以陰陽為核心，加以對癥用藥，從而達(dá)到藥到病除之效。另外，程鐘齡所闡述的五善七惡救援法雖與陳自明所論不同，亦體現(xiàn)了其對疾病善惡轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識和獨(dú)到的處理方法?！锻饪剖ā分锌傉撌▽Πb疽等外科疾病的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后論述全面，而在將息法中，更是提及了癰疽病中的大小宜忌事項(xiàng)，故此十法實(shí)為癰疽治療之綱。

2 《外科十法》辨治肉芽腫性乳腺炎

《外科十法·總論服藥法》中云：“凡癰疽……大抵有陽毒，有陰毒，有半陰半陽。宜細(xì)辨之?！标柖菊撸R床可見局部瘡勢紅腫，瘡頂尖聳，根腳不散；陰毒者，可見瘡勢灰白，瘡頂平塌，少痛，根腳走散；半陰半陽者，可見瘡腫雖紅，卻不甚尖聳。故臨床上，在治療肉芽腫性乳腺炎時，應(yīng)觀察乳房腫塊狀況，結(jié)合全身其他癥狀及舌脈特點(diǎn)，首辨陰陽，或用膏，或用刀針，或服藥，多能取效。

2.1 肉芽腫性乳腺炎屬陽毒者肉芽腫性乳腺炎屬陽毒者，乳房局部腫塊紅腫疼痛明顯，界限清晰，且成膿迅速，或伴有發(fā)熱、惡寒等明顯的全身癥狀。在外治法上，成膿前，應(yīng)盡快予以藥物外敷促進(jìn)腫塊消散?！锻饪剖āぶ苌砩舷滤贾∶吩疲骸爸文[毒初起時……外敷遠(yuǎn)志膏，一切惡毒，無不消散但宜早為妙?！边h(yuǎn)志膏，乃遠(yuǎn)志肉去心，清酒煮爛，搗為泥而成。程鐘齡認(rèn)為其用于腫毒初起之時，可使腫毒立消。臨床上，對于瘡瘍腫毒，伴有明顯紅腫熱痛而尚未成膿者，使用遠(yuǎn)志膏外敷腫處，可獲痊愈，且治療越早，療效越佳[5]。當(dāng)其用于乳癰早期時，收效較好，大多1次即可見效[6-7]。故對于肉芽腫性乳腺炎紅腫熱痛明顯，且局部未成膿，尚處于疾病早期者，可用遠(yuǎn)志膏外敷病灶，以期速消腫塊，截斷疾病進(jìn)程。

《外科十法·周身上下所患之病名》曰：“倘瘡已成膿，無從消散也，必須外潰?！比庋磕[性乳腺炎屬陽毒者，往往成膿迅速，故在疾病發(fā)展過程中應(yīng)時刻注意辨別腫塊膿成與否，膿成后應(yīng)及時切開，將膿腐放盡?；继幤つw繃緊光亮，患者疼痛感明顯加重，且指端有波動感時，則說明膿已成。反之，則膿未成。膿成后，應(yīng)予刀針砭石法將腫塊切開，軀干及四肢之膿腫，皆可用刀法，而頭面及耳前后之膿腫，則宜用砭法。在切開腫塊時，又應(yīng)辨膿之深淺，《外科十法·刀針砭石法》云：“……以手指按下，軟肉深者，其膿必深；軟肉淺者，其膿亦淺。若膿淺刀深，恐傷好肉。膿深刀淺，恐膿不出而肉敗，最宜斟酌?！币蛉庋磕[性乳腺炎患者成膿的膿液中往往混雜壞死的脂肪組織，故膿液濃稠渾濁，遂常不予針刺抽吸，以恐膿液殘留不盡，而程鐘齡在其開口除膿法中主張爛開大口，即當(dāng)膿腔較大，膿液較多，膿液濃稠之時，應(yīng)將切口適當(dāng)開大，故在治療肉芽腫性乳腺炎時，應(yīng)適當(dāng)開大切口，以防口小膿多，致膿出不盡，或硬膿難出，以致延綿難愈。需要注意的是，切開引流之后，不論膿液多少，最好安放引流條于創(chuàng)口，一者以防小切口過早愈合使得膿液流出不暢，二者有利于膿液過多時進(jìn)行充分引流。另外，包扎時，應(yīng)配合墊棉法加壓包扎乳房局部，可促進(jìn)腔面貼合，防止?jié)B出，加速愈合。

肉芽腫性乳腺炎屬陽毒者，腔面往往鮮活，血管豐富，容易愈合。但切開后，仍應(yīng)在膿腔內(nèi)予以化腐祛瘀類藥物，使膿腐盡出?！锻饪剖āら_口除膿法》中提及可用烏金膏提膿祛毒，推陳致新。烏金膏由巴豆去殼，新瓦上炒黑，研細(xì)為末而成，在《本草綱目》中，稱巴豆為外科要藥，且在《外科樞要》及《癰疽神驗(yàn)秘方》等中醫(yī)外科典籍中皆有提到膿腫切開后，若膿未流盡，可蘸烏金膏，納入瘡內(nèi)。亦有研究表明[8]，巴豆霜可使瘡瘍腫毒膿腐脫，肉腐分，起到“呼膿拔毒”之效。當(dāng)腔內(nèi)膿腐排盡后，則切口可自然愈合，而無閉門留寇之虞。

2.2 肉芽腫性乳腺炎屬陰毒者肉芽腫性乳腺炎屬陰毒者，皮色多正常，以局部腫塊為主，少有成膿，且腫塊通常較大，多界限不清，無明顯疼痛，故在治療上，局部多以內(nèi)消法及圍藥法為主。《外科十法·總論服藥法》言：“陰毒者，宜以溫為主”?！锻饪剖ā幏ā费裕骸叭粢匀f全膏，遍敷腫處，可使消處自消”。因萬全膏有溫化頑痰，散結(jié)消腫之效，遂適用于瘡疽屬陰毒者。萬全膏是由藿香、白芷、當(dāng)歸尾等75味中藥制成，其溫化頑痰作用較強(qiáng)，且可止痛消腫，對于風(fēng)寒濕邪痹阻日久，頑痰瘀血膠著，而致關(guān)節(jié)腫大變形者，外敷可拔出毒氣病邪[9]。另外，外感寒濕毒邪，或臟腑功能失調(diào)，而致邪毒痰瘀，凝滯脈絡(luò)，發(fā)為陰證脫疽時，亦可用萬全膏貼之，以達(dá)溫陽散寒除濕，活血通絡(luò)化痰之效[10]。肉芽腫性乳腺炎屬陰毒者，多由陽氣不足，痰濁瘀血凝聚于乳房而成，遂局部外用具有溫陽、化痰、祛瘀、消腫功效之萬全膏，可促進(jìn)腫塊消散。此外，需要注意的是，在外敷膏藥時，應(yīng)當(dāng)覆蓋整個腫塊。

肉芽腫性乳腺炎屬陰毒者，在整個病程中，腫塊多不化膿，給患者帶來的病痛和傷害較小，此時內(nèi)服法在其治療中顯得尤為重要。通過整體辨證論治，靈活運(yùn)用中藥內(nèi)服，再配合患處局部治療，多可加速腫塊消散，縮短病程。

2.3 肉芽腫性乳腺炎屬半陰半陽者肉芽腫性乳腺炎屬半陰半陽者，乳房腫塊雖紅卻不甚，其腫塊亦可化膿，但時間較長，多有成膿不暢之虞?！锻饪剖āた傉摲幏ā费裕骸鞍腙幇腙栔危藴囟恢啊?。故在成膿前，可將清熱之遠(yuǎn)志膏及溫陽之萬全膏交替使用，從而達(dá)到溫陽而不助邪，清熱而不留虞之效，并且可調(diào)和腫塊之陰陽，促進(jìn)腫塊消散，防止其進(jìn)一步擴(kuò)散。

若已覺腫塊局部少量成膿，可用具有溫陽之效的艾灸法進(jìn)一步促進(jìn)其成膿完全，《外科十法·艾灸法》中提出使用隔蒜灸法，但因乳房皮膚嬌嫩，不宜行刺激性過強(qiáng)的治療，故可用艾條懸灸法熏灸腫塊局部，時間長短依據(jù)瘡毒大小，注意勿燙傷乳房皮膚。程鐘齡云：“此法可使皮色紫滯者立轉(zhuǎn)紅活，瘡熱平塌者立轉(zhuǎn)高聳”?；蛘呖膳浜蟽?nèi)服溫陽中藥以促使陰毒消散，腫塊化膿。膿成肉腐后，再視局部情況運(yùn)用刀針砭石法或開口除膿法切開排膿。

肉芽腫性乳腺炎屬半陰半陽者在切開排膿后，創(chuàng)面往往顏色灰暗，難以愈合。研究表明[11-12]，用艾條熏灸創(chuàng)面可促使肉芽生長，傷口愈合，故此時亦可用艾灸法治療局部，以期皮色立轉(zhuǎn)紅活。若腔內(nèi)顏色仍然灰暗，腔面肉芽難以生長，《外科十法·收口法》云：“凡治癰疽最難收口者，由瘀肉夾雜，瘀膿不盡所致”，可將海浮散敷于腔內(nèi)，以達(dá)瘀肉自脫，新肉自生之效。海浮散由乳香、沒藥各半組成，其剔除腐肉、促生新肉效果較佳。臨床上，將海浮散用于水腫明顯、顏色灰暗、久治不愈之瘡面，效果顯著[13-14]。海浮散的生肌作用，可能是通過提高創(chuàng)面新生毛細(xì)血管的數(shù)量和膠原蛋白的含量，改善局部微循環(huán)，加速肉芽組織的形成，最終達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的[15]。故切開排膿后，靈活運(yùn)用海浮散，可加速創(chuàng)口愈合。將藥物放置于腔內(nèi)后，使用墊棉法對傷口進(jìn)行加壓包扎，可促進(jìn)創(chuàng)面貼合，加快痊愈速度。

3 討論

肉芽腫性乳腺炎是近年來女性多發(fā)的乳房炎癥性疾病[16]，因多數(shù)腫塊反復(fù)潰爛，難以愈合，對乳房外形的損傷較大，嚴(yán)重影響了患病女性的生活質(zhì)量。肉芽腫性乳腺炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)為乳房局部腫塊，而大多數(shù)患者往往全身癥狀較輕或者未見全身癥狀，故對于患側(cè)乳房的局部治療尤為重要。程鐘齡《外科十法》將肉芽腫性乳腺炎按陽毒、陰毒、半陰半陽之毒進(jìn)行論治，但三種分型也非絕對固定，治療過程中有可能產(chǎn)生變化，且對外用藥物的使用也不應(yīng)固定化，應(yīng)視情況隨機(jī)應(yīng)用，再根據(jù)患者全身癥狀進(jìn)行辨證論治。應(yīng)當(dāng)注意的是，在使用各種外用藥物時，如若患者出現(xiàn)過敏情況，則應(yīng)立即停藥觀察。