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        產后血暈源流考*

        2021-04-17 20:03:36姜德友鄒展鵬孫許濤
        中醫(yī)藥導報 2021年10期

        姜德友,鄒展鵬,孫許濤

        (黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150000)

        產后血暈好發(fā)于婦人產后,不分季節(jié),癥見眼見黑花,頭目眩暈,不能起坐,甚至昏悶不省人事。歷代醫(yī)家大多將其歸屬為產后病范疇。產后血暈首見于隋代巢元方《諸病源候論》,書中列有“產后血運悶候”[1]。唐代昝殷《經(jīng)效產寶》闡述了本病的病因病機及治療。宋代陳良甫《婦人良方大全》在前人基礎上對其癥狀詳細論述,并根據(jù)下血量施治。明代張介賓《景岳全書》承前人之經(jīng)驗,進一步指出本病有虛實兩端,后世醫(yī)家多宗其說??梢姎v代醫(yī)家對產后血暈的認識不一,現(xiàn)從病名、病因病機及治療入手,對歷代重要醫(yī)籍中產后血暈的相關病證論述進行整理,茲述如下。

        1 病 名

        “產后血暈”一詞,歷經(jīng)千年而沿用至今。縱觀歷代有關產后血暈的諸多論述,可知本病是以產后眼見黑花,頭目眩暈,不能起坐,甚至昏悶不省人事為臨床表現(xiàn)的一種疾病。歷代醫(yī)家皆從病因分類命名,如隋代巢元方《諸病源候論》稱之為“產后血運悶候”,其曰:“運悶之狀,心煩氣欲絕是也?!盵2]唐代昝殷《經(jīng)效產寶》言:“眼黑頭眩,昏迷不省人事,即是血暈”,稱本病為“產后血暈”。北宋《圣濟總錄》稱“產后血運”,其曰:“論曰產后血下,或多或少,皆致運悶者”[3],是遵前隋之稱謂。

        2 病因病機

        產后血暈多發(fā)于婦人新產之后,其病因病機較普通眩暈更為復雜,蓋因新產之婦其體多虛多瘀,若失于調理,輕則發(fā)為氣血兩虛之證,重則成虛實夾雜之證,如血氣上逆,痰火上泛,瘀阻脈絡等證。如元代朱震亨《羅太無口授三法》曰:“此癥因產婦素本虛弱,而受胎之后,又失調理,產后血去陰虛,虛火漸熾,載惡露而上行,漸漸眩暈”[4],提出陰血虛而生虛火,載血上行而漸得昏暈,后世醫(yī)家在其基礎上加以完善。如陸淵雷《金匱要略今釋》曰:“產后血暈,自有兩端”[5],將其分為氣脫、血逆兩證。現(xiàn)整理歷代醫(yī)家著作,概括其病機為氣血兩虛、血逆而上、痰火上泛、瘀阻脈絡等4類,分別論述如下。

        2.1 氣血兩虛 明代張景岳提出“無虛不作眩”之說,強調了肝腎氣血不足。此觀點沿用至今,近代醫(yī)家認為血運氣化無力,血脈阻滯,使腦失濡養(yǎng),致氣血兩虛型的眩暈[6]。頭腦之清明,在于氣血之濡養(yǎng),故氣血虧虛可致清竅失養(yǎng)而作昏暈。清代傅青主《傅青主女科》曰:“血暈分娩之后,眼見黑花,頭?;钑灒皇∪耸抡撸阂灰騽诰肷醵鴼饨呱窕?,二因大脫血而氣欲絕”[7],因氣血同源,二者一榮俱榮、一損俱損,若勞倦甚則氣竭而神昏,氣虛則血不生;大脫血則氣欲絕,血脫亦耗傷氣,發(fā)為氣竭血脫之證,癥見眼見黑花,頭?;钑?,不省人事,甚則昏眩卒倒,口噤氣冷等,故產后血暈與氣血密切相關。清代陳士鐸《辨證錄》則進一步指出:“婦人甫產后……人以為惡血沖心之患也,誰知氣虛欲脫而血暈乎”,陳氏以氣血大虛為產后血暈之根本,指出新產之婦,血已盡傾,其血舍空虛,止存微氣,若素體陽虛,則氣祛更不能生血,且產后心血隨胎而下,氣血具脫,心失所養(yǎng),則見“忽眼目昏暈,惡心欲吐,額上、鼻尖有微汗,鼻出冷氣,神魂外越”[8]等血暈之癥。

        2.3 痰火上擾 產后脾運不健、陰血虧虛,倘若飲食不慎,稍進肥甘厚膩之品,則更損脾胃,健運失司,水濕內停,積聚成痰,痰阻中焦日久釀生痰火?!端貑栃C原病式·五運主病》載:“風火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉。”從火立論,而《丹溪心法·頭?!穭t強調“無痰則不作眩”。痰可蒙竅,火可擾神,痰火乘虛而上泛,神失所守,皆可發(fā)為昏。故清代傅青主《傅青主女科》言:“分娩之后,眼見黑花,頭眩昏暈,不省人事者……三因痰火乘虛泛上而神不守?!?/p>

        2.4 瘀阻脈絡 婦人妊娠之時氣血大亂,其后血不歸道,逆入肝經(jīng),肝經(jīng)瘀阻,經(jīng)氣不利,而有昏暈,如明代薛己《校注婦人良方》所載:“產后血暈,乃血入肝經(jīng),甚至眼花胸悶?!别鲅?,阻塞經(jīng)脈,故使氣血難以上榮于頭目,發(fā)則眩暈[11]。清代吳謙等編纂的《御纂醫(yī)宗金鑒》云:“產后血暈,有因惡露去少,內有停瘀上攻迷暈者,面唇必赤色”[12],則為同理。

        此外,歷代醫(yī)家亦有關于產后血暈的其他病因病機記載,為因產后血虛肝急,內生虛風而上襲致昏暈者,無相關病因病機之論述,是以方推證而知。

        3 治 療

        臨床上產后血暈分類繁雜,治法頗多,現(xiàn)整理歷代醫(yī)家經(jīng)驗,將治法概括為以下兩大類,分別論述如下。

        3.1 辨證論治

        3.1.1 益氣固脫,定眩止暈 產后氣血大虧,虛極欲脫,急需益氣固脫,皆因氣為血之帥,益氣則能攝血固脫。清代程國彭《醫(yī)學心悟》曰:“若去血過多,心慌自汗,用歸姜飲加人參。虛甚者,更加熟附子”。此方重補氣血,附子則用于重癥。其又言:“產后眩暈,多屬氣虛,察其外癥,面白眼合、口張手撒,皆為氣虛欲脫之象”,提出若兼口鼻氣冷,手足厥冷,是真虛挾寒,宜速溫補,應“每用人參兩余,而以姜、附佐之,庶得回春,不可忽也”[13]。因產后氣血大虧而欲脫者,甚危,故以大劑量人參、附子等益氣固脫,回陽救逆,挽救性命于旦夕之間。就如清代吳謙《刪補名醫(yī)方論》載:“補后天之氣,無如人參;補先天之氣,無如附子,此參附湯之所由立也,……二藥相須,用之得當,則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng),頃刻生陽于命門之內,方之最神捷者也。”

        3.1.2 活血化瘀,祛痰止暈 女子以氣血為本,氣暢血榮則無礙,分娩之事最為耗氣傷血,若生產時出血甚多,或產后敗血不去,或氣隨血傷,行之無力,則致昏暈,故產后病多為氣血病。宋代《太平惠民和劑局方》載琥珀圓,既琥珀丸,曰:“每服一圓,空心,暖酒調下,午、晚食前再服,能生精血,去惡血……血運不知人,煎當歸酒調服”[14],煎當歸酒調服,助其活血養(yǎng)血之力。其又載烏金散“治產后血迷、血運,敗血不止,淋瀝不斷,臍腹疼痛,頭目昏眩,無力多汗”,與前方皆用附子、肉桂等辛熱溫散藥,應是兼補陽氣以止暈。明代薛己《校注婦人良方》曰:“產后血暈,乃血入肝經(jīng),甚至眼花胸悶……血下過多,芎歸湯。若過勞所傷,補中益氣湯。氣血虛極,用清魂散……若脾胃虛弱,用六君子湯。茍于七月之前,服安胎飲。至八九月間,加大腹皮、黃楊頭。元氣虛弱,八珍湯”。歸芎湯、清魂散、補中益氣湯、六君子湯、八珍湯者大同小異,皆為從氣血論治,補氣以養(yǎng)血。薛氏又言:“產后血暈,乃血入肝經(jīng),甚至眼花胸悶,用黑神散主之”黑者黑豆,產后血暈者以虛為本,因實而發(fā),故既要消瘀逐壞血,又要顧其陰陽之本,方能得其全功。

        明代李梴《醫(yī)學入門》曰:“產后必須先逐瘀,正產體實無病,不藥可也,但難產氣衰,瘀血停留,非藥不行”[15],言正常生產,身體壯實,自無瘀血之患,然遇難產氣衰者,瘀血停留,必須以藥祛之;并指出“瘀消后方可行補”,若左脈弱,加補血藥;若右脈弱,加補氣藥,若不逐瘀,而服人參、黃芪、甘草致停滯之藥,將有瘀血攻心即死者,食肉太早亦然,故不可冒然進補藥;其又言:“瘀沖眩暈腹心疼,去血過多,眼花頭眩,昏悶煩躁,或見頭汗者,古芎歸湯入童便,甚者加炒干姜、人參”活血祛瘀兼益氣溫陽;其又言:“汗多加黃芪,或八味黑神散、單五靈脂散、返魂丹”皆兼重補氣之效。

        1)與TDCS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口問題:由于涉及到不同的網(wǎng)絡、多個管理單位以及安全需求,直接提取數(shù)據(jù)難度較大;若不能直接提取,就需要設置專門人員將TDCS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)實時更新到指揮系統(tǒng)中。

        明代武之望《濟陰綱目》曰:“產后血暈,全不省人事,極危殆者……一方,麒麟竭一兩,細研為末,非時溫酒調下,二錢匕”麒麟竭通經(jīng)活血,溫酒調下,更增其效;又載:“一方,紅花一兩,搗為末,分作二服,酒二盅,煎取一盅,并服。如口噤,斡開灌之,速效”。紅花為婦科活血散瘀之要藥,用酒調服則藥效更著;又云:“一方,用紅花三兩新者,無灰酒、童便各半升煮取一盞,服之”[16],加童便可清熱;又言:“一方,用蘇木三兩細銼,水五升煮取二升,分再服瘥。無蘇木,取緋衣煮汁服之”。蘇木者祛瘀理氣,以其治產后因血瘀而暈者。

        明代胡文煥《香奩潤色》亦載曰:“治產后血暈,心悶氣絕,腹內惡血不盡絞痛,用紅花酒煎,或以藕汁,二次飲之效”[17],承前人之論,又有發(fā)展,飲藕汁治此病,當有熱而用之。明代胡濙《衛(wèi)生簡易方》載曰:“治產后血暈,用好醋煎熱,稍稍含咽即愈”[18],用熱醋含服以治血暈;明代李中梓《雷公炮制藥性解》亦說醋“味酸,性溫,無毒,入肝經(jīng)。主胃脘氣痰,癥瘕積聚,產后血暈,去瘀生新。”[19]

        清代馮兆、張纂所輯《馮氏錦囊秘錄》認為魚鱗皆得水中之陽氣,而鯉魚鱗則又稟陰極生陽之數(shù),性能入血散滯,其入血者,為陰之用;散滯者,為陽之用也;乃曰:“故主婦人產后腹痛,及血氣不和,如血迷血暈,敗血不止,淋漓不斷,臍腹疼痛,及崩中下血過多不止,并用鯉魚鱗,燒灰存性入劑”[20],認為鯉魚鱗可入血散滯,治血暈應為有瘀者,用時燒灰存性。清代程國彭《醫(yī)學心悟》曰:“若瘀血上攻,胸腹脹痛拒按者,宜用歸芎湯下失笑丸”,歸芎湯下失笑丸,祛瘀不忘顧本。

        產后氣血虧虛,且多脾胃虛弱,易聚濕生痰,上蒙清竅,而為昏暈,當化痰降逆,補虛止暈。明代李梴《醫(yī)學入門》曰:“氣血俱虛,痰火泛上作暈者,八物湯合二陳湯去白芍”,八物湯與二陳湯并用,兼顧虛實,去白芍是防其酸甘斂邪。明代張介賓《景岳全書》云:“血暈之證,本由氣虛,所以一時昏暈,然血壅痰盛者亦或有之……若痰盛氣粗,宜二陳湯”,此證有痰盛之實,亦有氣血之虛,二陳湯緩而不峻,可謂相得益彰,痰去之后當治以補益氣血劑。清代程國彭《醫(yī)學心悟》稱:“若脾胃虛弱,痰厥頭眩而嘔惡者,用六君子湯”,產后脾虛而生痰,痰蒙清竅而昏暈,故方六君子湯治之,六君子湯補脾益胃,并祛痰濕。

        3.1.3 涼血止血,清熱養(yǎng)陰 產后陰虛血不安,若陰虛生火則易灼血動血,而致昏暈,須活血止血,清熱養(yǎng)陰?!稘幘V目》言:“產后血暈,因虛火載血上行,漸漸暈來,方用鹿角燒灰出火毒,研極細,好酒童便灌下,一呷即醒,此物行血”。清代徐大椿認為鹿角生者大寒,散熱消腫,行血辟邪,為消散陰毒專藥;鹿角燒灰存性,功專清熱涼血。元代朱震亨《羅太無口授三法》云:“產后癥候多端,如血暈、水腫、發(fā)熱、大便秘、傷食、中風、敗血妄行等癥,然皆以大補氣血為主。又世俗多禁用寒涼,不敢少犯。醫(yī)有新產而用芩、連者,必咎之。羅先生以芩、連易干姜,全活甚眾”,提出產后氣血大虛,不耐寒涼,然遇有熱證者,又不可不顧。故朱氏云:“產后所禁用寒涼者,如水漿、瓜果、冷水之物,恐敗血見冷物而凝滯之耳。若藥性之寒涼何妨于敗血哉!乃世俗之通論,皆由以用黑神散治產后一十八癥,而謬信‘熱則流通’之一句也”,指出寒涼之品非絕對禁忌,選方用藥存乎一心,不可拘泥,黃芩、黃連等當用則用。

        明代李時珍《本草綱目》曰:“產后血運,心悶氣絕:以丈夫小便研濃墨一升服”[21],認為墨氣味辛、溫,無毒,止血,生肌膚,合金瘡,與小便共用,因其清熱養(yǎng)陰,故共治產后血運。時至今日,以墨與小便入藥,臨床極為少見。明代武之望《濟陰綱目》曰:“牡丹散,治產后血暈,悶絕口噤,則斡開口灌之。牡丹皮、大黃(煨)、芒硝各一兩,冬瓜子半合,桃仁三十個(去皮尖)”,應為熱極瘀閉,證危,乃用芒硝、大黃,然產后證以虛為本。故武氏言:“用到硝黃,法亦極矣,宜慎之”;其又載:“產書一方,治產后心煩,手腳煩熱,氣力欲盡,血暈,連心頭硬,心寒熱不禁。接骨木破之,如算子大一握,以水一升煎至半升,分溫二服,或小便數(shù),惡血不止,服之則痊。此木煎三遍,其力一般,此是起死之方”。武氏認為以上兩方俱重劑,點滴不出者宜用,為治惡血攻沖昏暈之劑,再次強調重劑治重癥,當慎用。明代胡濙《衛(wèi)生簡易方》云:“治產后血暈,又方,用穿山甲一兩,童便浸一宿炙黃,為末。每服一錢,狗膽少許,熱酒調下”[18]。穿山甲善破瘀,童便、狗膽增其清熱養(yǎng)陰之效。清代汪昂《醫(yī)方集解》云:“治咳血吐血,及產后血運,陰虛久嗽,火蒸如燎……此手太陰、足少陰藥也”,以童便為藥,認為其“咸寒,降火滋陰,潤肺散瘀,故治血證、火嗽、血運如神”。

        3.1.4 柔肝緩急,祛風止暈 產后血虛而肝急則生風,此為虛風,而又有瘀熱者,宜活血清熱,祛風止暈。明代虞摶《醫(yī)學正傳》曰:“清魂散(嚴氏)治產后血暈,昏不知人”[22],以溫酒入童便調下,更用漆器燒煙熏之,頻置醋炭,更服此藥,重用荊芥,取其能散血中之風之意。明代李梴《醫(yī)學入門》亦曰:“火載血上昏暈,或挾風邪者,清魂散”,取其清熱涼血祛風之效。明代武之望《濟陰綱目》曰:“荊芥散,治產后風虛血暈,精神昏昧”,以荊芥祛風,桃仁活血;若“微喘”則加杏仁、甘草各三錢,以止咳;又載:“一方,治產后血暈”,用荊芥穗為末,童便調下;又言:“一方,用多年陳荊芥穗燈煙上燎焦黑存性,每服三錢,童便少酒調下,極妙”,皆以荊芥、童便為主藥;又言:“一方,治產后血暈,身痙直,戴眼,口角與目外眥向上牽急,不知人”,此乃肝熱生風之候,由血虛而肝急也,而“痙”與“戴眼”俱屬太陽,以雞子除煩補虛,荊芥祛風,并強調荊芥氣虛人不可服。以上諸方皆為治虛風血暈之劑,皆用荊芥。清代周巖《本草思辨錄》記載:“能于血中散風,即系于血中行氣,海藏故謂之肝經(jīng)氣藥……荊芥散血中之風,為產后血運第一要藥”[23],認為治療產后血暈,諸藥中加荊芥以散血中之風,當能事半功倍。明代胡文煥《香奩潤色》亦有治“女人產后血暈筑心眼同風縮欲死方”,為“荊芥穗末二錢,以童便調下”[17],是為虛風有熱之證。

        婦人產后氣血兩虧,又敗血不去而成瘀,或有肝急生風之癥,皆可致暈,故當益氣和血,祛風止暈。清代陳士鐸《辨證錄》曰:“治法必須大補氣血,不宜單治血暈也。補血以生新血,正活血以逐舊血也”,認為血暈不可單逐瘀,應補氣補血,活血祛瘀;又曰:“然血乃有形之物,難以速生,氣乃無形之物,易于迅長。補氣以生血,不更易于補血以生血乎”,明確提出氣易補,血難生,故以補氣來生血;其用方解暈湯,方中重用人參、黃芪、當歸補氣生血,又兼活血,佐以荊芥、炮姜,應是考慮產后體虛胃弱,并散血中之風;其言此方“一劑暈止,二劑心定,三劑氣旺,四劑血生,不再暈也”,認為方藥對證,信心十足;陳氏又言:“或人參力不能用,減去大半,或少用一、二錢,余如分兩,多服數(shù)劑,無不奏功也”,考慮產后體虛不受藥力而減量多次服用;又方參歸荊芥湯,為前方去黃芪、炮姜;又言:“倘貧家之婦,無力買參,用當歸補血湯:黃芪二兩,當歸一兩,煎湯一碗灌之亦生”,醫(yī)乃仁術,為患者實際情況考慮,真醫(yī)者也;其又言:“萬不可于二方之中輕加附子”,認為附子辛而大熱,無經(jīng)不達,將反引氣血之藥走而不守,不能專注于胞胎,不如人參、當歸、黃芪直救其氣血之絕,可聚而不散。陳士鐸與前人認識有所不同,提供了另一種參考思路。

        3.2 其他治法

        3.2.1 外治法 明代薛己《校注婦人良方》曰:“產后血暈,乃血入肝經(jīng),甚至眼花胸悶……或以醋湯細飲,或預燒秤錘以醋沃之,或釅醋涂口鼻,或燒漆器熏之,使產母鼻吸其氣,庶無此患”[11]。醋與漆器燃氣皆有刺激性氣味,以刺激產婦味覺,使之清醒,后當依證潛方用藥,復其根本。明代武之望《濟陰綱目》亦有記載:“對于產后血暈,全不省人事,極危殆者,用韭菜切,入有嘴瓶內,煎熱醋沃之,以瓶口對產婦鼻孔熏之,即醒;如覺暈,即以醋噴面,醒來,仍與醋細細呷之;又以醋涂口鼻,并置醋于旁,使常聞其氣,可防其暈”。武氏又云:“凡生產畢……宜閉目少坐,須臾上床,宜仰臥,不宜側臥,宜豎膝,未可伸足,高倚床頭,厚鋪裀褥,遮圍四壁,使無孔隙,免致賊風”繼而“及以醋涂鼻,或用醋炭,及燒漆器,更以手從心搟至臍下,使惡露不滯,如此三日,以防血暈、血逆,”內外并用,步驟清晰明了。

        3.2.2 針灸 清代陳士鐸《辨證錄》言:“婦人子方下地,即昏暈不語,此氣血雙脫也,本在不救。我受岐天師秘傳,以救萬世產亡之婦,當急用縫衣針刺其眉心之穴,得血出即出語矣”。因產婦昏暈,是血舍空虛,無血養(yǎng)心,且敗血瘀阻,以致血暈,而舌為心之苗,心既無主,舌又安能出聲,而眉心者,上通于腦,而下通舌系,連于心,刺眉心則腦與舌俱通,心中清氣上升,則瘀血自然下降。其又言:“然后以參、芪、當歸補之,則氣血接續(xù),何能死亡乎。雖單用參、芪、當歸亦能生者,然終是刺眉心則萬無一失”,針藥共施,不獨信于一法,更為周全;又言:“瘀血沖心,所以昏暈不語,解其瘀血之沖,真所謂扼要爭奇也。世人但知灸眉之法,誰知刺勝于灸乎。蓋灸緩而刺急,緩則難以救絕,急則易于回生耳”,救急癥者,外治法多速于內治法,針刺法多速于灸法。當今,針藥并用治療眩暈相比于單純中藥或西藥治療的療效更優(yōu),針對性亦為之更強[24]。

        3.2.3 保健法 宋代王璆《是齋百一選方》曰:“凡婦人產后,急飲新汲水數(shù)口,惡露或胞衣即下,永無血暈之虞。世人但以產后怕生水為言,惑矣,初產后不可不服,既定一兩日,卻忌生水也”[25],提出產后急飲水數(shù)口,則可預防血暈,尤其強調不可飲生水。明代李梴《醫(yī)學入門》載曰:“產后必須先逐瘀,正產體實無病,不藥可也,但難產氣衰,瘀血停留,非藥不行”故其提出“產后,古芎歸湯加童便一半服之。如無童便,以淡醋磨墨一小盞,入前湯藥亦好”,祛瘀以除邪。服藥后“且閉目少坐,然后上床仰臥,不得側臥,宜立膝,不可伸足,高枕厚褥,四壁無風,時以人為從心括至臍下,如此三日。又不可太睡熟,宜頻喚醒,時置醋炭,或燒干漆與舊漆器,以防血迷血暈”,以內外法并用,防患于未然,較前人更為妥當,其外強調夏月房中不可太熱,亦不可人多氣盛,以致熱過,則氣耗散而不能送血。明代武之望《濟陰綱目》云:“凡生產畢,飲熱童便一盞……不問腹痛不痛,有病無病,以童便和酒半盞,溫服五七服。酒雖行血,亦不可多,恐引血人四肢,且能昏暈”以童便,或加酒服,防血暈,強調要注意酒量,量大則血行太過而致暈。而童便,現(xiàn)今當可以淡醋磨墨取代。

        4 總 結

        歷代醫(yī)家對產后血暈的認識繁多,辨證思路多種多樣,對歷代重要醫(yī)籍中產后血暈的相關病證論述進行整理研究,考查其學術脈絡和規(guī)律,于臨床頗有意義。其中氣血兩虛證產后血暈若不及時治療,發(fā)展成血虛氣脫證時,近似于現(xiàn)代醫(yī)學中的晚期產后失血性休克。近年來,產婦死亡的第一位原因一直是產科失血性休克。雖然隨著醫(yī)學水平提高,失血性休克導致死亡已有了改善,但距離理想目標仍有著不小的距離[26]。因此,臨床面對氣血兩虛證的產后血暈患者時,醫(yī)師治療當應更加謹慎,以防病情進一步發(fā)展為失血性休克。

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