姜德友，鄒展鵬，孫許濤

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150000）

產后血暈好發(fā)于婦人產后，不分季節(jié)，癥見眼見黑花，頭目眩暈，不能起坐，甚至昏悶不省人事。歷代醫(yī)家大多將其歸屬為產后病范疇。產后血暈首見于隋代巢元方《諸病源候論》，書中列有“產后血運悶候”[1]。唐代昝殷《經(jīng)效產寶》闡述了本病的病因病機及治療。宋代陳良甫《婦人良方大全》在前人基礎上對其癥狀詳細論述，并根據(jù)下血量施治。明代張介賓《景岳全書》承前人之經(jīng)驗，進一步指出本病有虛實兩端，后世醫(yī)家多宗其說?？梢姎v代醫(yī)家對產后血暈的認識不一，現(xiàn)從病名、病因病機及治療入手，對歷代重要醫(yī)籍中產后血暈的相關病證論述進行整理，茲述如下。

1 病 名

“產后血暈”一詞，歷經(jīng)千年而沿用至今。縱觀歷代有關產后血暈的諸多論述，可知本病是以產后眼見黑花，頭目眩暈，不能起坐，甚至昏悶不省人事為臨床表現(xiàn)的一種疾病。歷代醫(yī)家皆從病因分類命名，如隋代巢元方《諸病源候論》稱之為“產后血運悶候”，其曰：“運悶之狀，心煩氣欲絕是也?！盵2]唐代昝殷《經(jīng)效產寶》言：“眼黑頭眩，昏迷不省人事，即是血暈”，稱本病為“產后血暈”。北宋《圣濟總錄》稱“產后血運”，其曰：“論曰產后血下，或多或少，皆致運悶者”[3]，是遵前隋之稱謂。

2 病因病機

產后血暈多發(fā)于婦人新產之后，其病因病機較普通眩暈更為復雜，蓋因新產之婦其體多虛多瘀，若失于調理，輕則發(fā)為氣血兩虛之證，重則成虛實夾雜之證，如血氣上逆，痰火上泛，瘀阻脈絡等證。如元代朱震亨《羅太無口授三法》曰：“此癥因產婦素本虛弱，而受胎之后，又失調理，產后血去陰虛，虛火漸熾，載惡露而上行，漸漸眩暈”[4]，提出陰血虛而生虛火，載血上行而漸得昏暈，后世醫(yī)家在其基礎上加以完善。如陸淵雷《金匱要略今釋》曰：“產后血暈，自有兩端”[5]，將其分為氣脫、血逆兩證。現(xiàn)整理歷代醫(yī)家著作，概括其病機為氣血兩虛、血逆而上、痰火上泛、瘀阻脈絡等4類，分別論述如下。

2.1 氣血兩虛 明代張景岳提出“無虛不作眩”之說，強調了肝腎氣血不足。此觀點沿用至今，近代醫(yī)家認為血運氣化無力，血脈阻滯，使腦失濡養(yǎng)，致氣血兩虛型的眩暈[6]。頭腦之清明，在于氣血之濡養(yǎng)，故氣血虧虛可致清竅失養(yǎng)而作昏暈。清代傅青主《傅青主女科》曰：“血暈分娩之后，眼見黑花，頭?；钑灒皇∪耸抡撸阂灰騽诰肷醵鴼饨呱窕?，二因大脫血而氣欲絕”[7]，因氣血同源，二者一榮俱榮、一損俱損，若勞倦甚則氣竭而神昏，氣虛則血不生；大脫血則氣欲絕，血脫亦耗傷氣，發(fā)為氣竭血脫之證，癥見眼見黑花，頭?；钑?，不省人事，甚則昏眩卒倒，口噤氣冷等，故產后血暈與氣血密切相關。清代陳士鐸《辨證錄》則進一步指出：“婦人甫產后……人以為惡血沖心之患也，誰知氣虛欲脫而血暈乎”，陳氏以氣血大虛為產后血暈之根本，指出新產之婦，血已盡傾，其血舍空虛，止存微氣，若素體陽虛，則氣祛更不能生血，且產后心血隨胎而下，氣血具脫，心失所養(yǎng)，則見“忽眼目昏暈，惡心欲吐，額上、鼻尖有微汗，鼻出冷氣，神魂外越”[8]等血暈之癥。

2.3 痰火上擾 產后脾運不健、陰血虧虛，倘若飲食不慎，稍進肥甘厚膩之品，則更損脾胃，健運失司，水濕內停，積聚成痰，痰阻中焦日久釀生痰火?！端貑栃C原病式·五運主病》載:“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”從火立論，而《丹溪心法·頭?！穭t強調“無痰則不作眩”。痰可蒙竅，火可擾神，痰火乘虛而上泛，神失所守，皆可發(fā)為昏。故清代傅青主《傅青主女科》言：“分娩之后，眼見黑花，頭眩昏暈，不省人事者……三因痰火乘虛泛上而神不守?！?/p>

2.4 瘀阻脈絡 婦人妊娠之時氣血大亂，其后血不歸道，逆入肝經(jīng)，肝經(jīng)瘀阻，經(jīng)氣不利，而有昏暈，如明代薛己《校注婦人良方》所載：“產后血暈，乃血入肝經(jīng)，甚至眼花胸悶?！别鲅?，阻塞經(jīng)脈，故使氣血難以上榮于頭目，發(fā)則眩暈[11]。清代吳謙等編纂的《御纂醫(yī)宗金鑒》云：“產后血暈，有因惡露去少，內有停瘀上攻迷暈者，面唇必赤色”[12]，則為同理。

此外，歷代醫(yī)家亦有關于產后血暈的其他病因病機記載，為因產后血虛肝急，內生虛風而上襲致昏暈者，無相關病因病機之論述，是以方推證而知。

3 治 療

臨床上產后血暈分類繁雜，治法頗多，現(xiàn)整理歷代醫(yī)家經(jīng)驗，將治法概括為以下兩大類，分別論述如下。

3.1 辨證論治

3.1.1 益氣固脫，定眩止暈 產后氣血大虧，虛極欲脫，急需益氣固脫，皆因氣為血之帥，益氣則能攝血固脫。清代程國彭《醫(yī)學心悟》曰：“若去血過多，心慌自汗，用歸姜飲加人參。虛甚者，更加熟附子”。此方重補氣血，附子則用于重癥。其又言：“產后眩暈，多屬氣虛，察其外癥，面白眼合、口張手撒，皆為氣虛欲脫之象”，提出若兼口鼻氣冷，手足厥冷，是真虛挾寒，宜速溫補，應“每用人參兩余，而以姜、附佐之，庶得回春，不可忽也”[13]。因產后氣血大虧而欲脫者，甚危，故以大劑量人參、附子等益氣固脫，回陽救逆，挽救性命于旦夕之間。就如清代吳謙《刪補名醫(yī)方論》載：“補后天之氣，無如人參；補先天之氣，無如附子，此參附湯之所由立也，……二藥相須，用之得當，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內，方之最神捷者也。”

3.1.2 活血化瘀，祛痰止暈 女子以氣血為本，氣暢血榮則無礙，分娩之事最為耗氣傷血，若生產時出血甚多，或產后敗血不去，或氣隨血傷，行之無力，則致昏暈，故產后病多為氣血病。宋代《太平惠民和劑局方》載琥珀圓，既琥珀丸，曰：“每服一圓，空心，暖酒調下，午、晚食前再服，能生精血，去惡血……血運不知人，煎當歸酒調服”[14]，煎當歸酒調服，助其活血養(yǎng)血之力。其又載烏金散“治產后血迷、血運，敗血不止，淋瀝不斷，臍腹疼痛，頭目昏眩，無力多汗”，與前方皆用附子、肉桂等辛熱溫散藥，應是兼補陽氣以止暈。明代薛己《校注婦人良方》曰：“產后血暈，乃血入肝經(jīng)，甚至眼花胸悶……血下過多，芎歸湯。若過勞所傷，補中益氣湯。氣血虛極，用清魂散……若脾胃虛弱，用六君子湯。茍于七月之前，服安胎飲。至八九月間，加大腹皮、黃楊頭。元氣虛弱，八珍湯”。歸芎湯、清魂散、補中益氣湯、六君子湯、八珍湯者大同小異，皆為從氣血論治，補氣以養(yǎng)血。薛氏又言：“產后血暈，乃血入肝經(jīng)，甚至眼花胸悶，用黑神散主之”黑者黑豆，產后血暈者以虛為本，因實而發(fā)，故既要消瘀逐壞血，又要顧其陰陽之本，方能得其全功。

明代李梴《醫(yī)學入門》曰：“產后必須先逐瘀，正產體實無病，不藥可也，但難產氣衰，瘀血停留，非藥不行”[15]，言正常生產，身體壯實，自無瘀血之患，然遇難產氣衰者，瘀血停留，必須以藥祛之；并指出“瘀消后方可行補”，若左脈弱，加補血藥；若右脈弱，加補氣藥，若不逐瘀，而服人參、黃芪、甘草致停滯之藥，將有瘀血攻心即死者，食肉太早亦然，故不可冒然進補藥；其又言：“瘀沖眩暈腹心疼，去血過多，眼花頭眩，昏悶煩躁，或見頭汗者，古芎歸湯入童便，甚者加炒干姜、人參”活血祛瘀兼益氣溫陽；其又言：“汗多加黃芪，或八味黑神散、單五靈脂散、返魂丹”皆兼重補氣之效。

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明代武之望《濟陰綱目》曰：“產后血暈，全不省人事，極危殆者……一方，麒麟竭一兩，細研為末，非時溫酒調下，二錢匕”麒麟竭通經(jīng)活血，溫酒調下，更增其效；又載：“一方，紅花一兩，搗為末，分作二服，酒二盅，煎取一盅，并服。如口噤，斡開灌之，速效”。紅花為婦科活血散瘀之要藥，用酒調服則藥效更著；又云：“一方，用紅花三兩新者，無灰酒、童便各半升煮取一盞，服之”[16]，加童便可清熱；又言：“一方，用蘇木三兩細銼，水五升煮取二升，分再服瘥。無蘇木，取緋衣煮汁服之”。蘇木者祛瘀理氣，以其治產后因血瘀而暈者。

明代胡文煥《香奩潤色》亦載曰：“治產后血暈，心悶氣絕，腹內惡血不盡絞痛，用紅花酒煎，或以藕汁，二次飲之效”[17]，承前人之論，又有發(fā)展，飲藕汁治此病，當有熱而用之。明代胡濙《衛(wèi)生簡易方》載曰：“治產后血暈，用好醋煎熱，稍稍含咽即愈”[18]，用熱醋含服以治血暈；明代李中梓《雷公炮制藥性解》亦說醋“味酸，性溫，無毒，入肝經(jīng)。主胃脘氣痰，癥瘕積聚，產后血暈，去瘀生新。”[19]

清代馮兆、張纂所輯《馮氏錦囊秘錄》認為魚鱗皆得水中之陽氣，而鯉魚鱗則又稟陰極生陽之數(shù)，性能入血散滯，其入血者，為陰之用；散滯者，為陽之用也；乃曰：“故主婦人產后腹痛，及血氣不和，如血迷血暈，敗血不止，淋漓不斷，臍腹疼痛，及崩中下血過多不止，并用鯉魚鱗，燒灰存性入劑”[20]，認為鯉魚鱗可入血散滯，治血暈應為有瘀者，用時燒灰存性。清代程國彭《醫(yī)學心悟》曰：“若瘀血上攻，胸腹脹痛拒按者，宜用歸芎湯下失笑丸”，歸芎湯下失笑丸，祛瘀不忘顧本。

產后氣血虧虛，且多脾胃虛弱，易聚濕生痰，上蒙清竅，而為昏暈，當化痰降逆，補虛止暈。明代李梴《醫(yī)學入門》曰：“氣血俱虛，痰火泛上作暈者，八物湯合二陳湯去白芍”，八物湯與二陳湯并用，兼顧虛實，去白芍是防其酸甘斂邪。明代張介賓《景岳全書》云：“血暈之證，本由氣虛，所以一時昏暈，然血壅痰盛者亦或有之……若痰盛氣粗，宜二陳湯”，此證有痰盛之實，亦有氣血之虛，二陳湯緩而不峻，可謂相得益彰，痰去之后當治以補益氣血劑。清代程國彭《醫(yī)學心悟》稱：“若脾胃虛弱，痰厥頭眩而嘔惡者，用六君子湯”，產后脾虛而生痰，痰蒙清竅而昏暈，故方六君子湯治之，六君子湯補脾益胃，并祛痰濕。

3.1.3 涼血止血，清熱養(yǎng)陰 產后陰虛血不安，若陰虛生火則易灼血動血，而致昏暈，須活血止血，清熱養(yǎng)陰?！稘幘V目》言：“產后血暈，因虛火載血上行，漸漸暈來，方用鹿角燒灰出火毒，研極細，好酒童便灌下，一呷即醒，此物行血”。清代徐大椿認為鹿角生者大寒，散熱消腫，行血辟邪，為消散陰毒專藥；鹿角燒灰存性，功專清熱涼血。元代朱震亨《羅太無口授三法》云：“產后癥候多端，如血暈、水腫、發(fā)熱、大便秘、傷食、中風、敗血妄行等癥，然皆以大補氣血為主。又世俗多禁用寒涼,不敢少犯。醫(yī)有新產而用芩、連者，必咎之。羅先生以芩、連易干姜，全活甚眾”，提出產后氣血大虛，不耐寒涼，然遇有熱證者，又不可不顧。故朱氏云：“產后所禁用寒涼者，如水漿、瓜果、冷水之物，恐敗血見冷物而凝滯之耳。若藥性之寒涼何妨于敗血哉！乃世俗之通論，皆由以用黑神散治產后一十八癥，而謬信‘熱則流通’之一句也”，指出寒涼之品非絕對禁忌，選方用藥存乎一心，不可拘泥，黃芩、黃連等當用則用。

明代李時珍《本草綱目》曰：“產后血運，心悶氣絕：以丈夫小便研濃墨一升服”[21]，認為墨氣味辛、溫，無毒，止血，生肌膚，合金瘡，與小便共用，因其清熱養(yǎng)陰，故共治產后血運。時至今日，以墨與小便入藥，臨床極為少見。明代武之望《濟陰綱目》曰：“牡丹散，治產后血暈，悶絕口噤，則斡開口灌之。牡丹皮、大黃（煨）、芒硝各一兩，冬瓜子半合，桃仁三十個（去皮尖）”，應為熱極瘀閉，證危，乃用芒硝、大黃，然產后證以虛為本。故武氏言：“用到硝黃，法亦極矣，宜慎之”；其又載：“產書一方，治產后心煩，手腳煩熱，氣力欲盡，血暈，連心頭硬，心寒熱不禁。接骨木破之，如算子大一握，以水一升煎至半升，分溫二服，或小便數(shù)，惡血不止，服之則痊。此木煎三遍，其力一般，此是起死之方”。武氏認為以上兩方俱重劑，點滴不出者宜用，為治惡血攻沖昏暈之劑，再次強調重劑治重癥，當慎用。明代胡濙《衛(wèi)生簡易方》云：“治產后血暈，又方，用穿山甲一兩，童便浸一宿炙黃，為末。每服一錢，狗膽少許，熱酒調下”[18]。穿山甲善破瘀，童便、狗膽增其清熱養(yǎng)陰之效。清代汪昂《醫(yī)方集解》云：“治咳血吐血，及產后血運，陰虛久嗽，火蒸如燎……此手太陰、足少陰藥也”，以童便為藥，認為其“咸寒，降火滋陰，潤肺散瘀，故治血證、火嗽、血運如神”。

3.1.4 柔肝緩急，祛風止暈 產后血虛而肝急則生風，此為虛風，而又有瘀熱者，宜活血清熱，祛風止暈。明代虞摶《醫(yī)學正傳》曰：“清魂散（嚴氏）治產后血暈，昏不知人”[22]，以溫酒入童便調下，更用漆器燒煙熏之，頻置醋炭，更服此藥，重用荊芥，取其能散血中之風之意。明代李梴《醫(yī)學入門》亦曰：“火載血上昏暈，或挾風邪者，清魂散”，取其清熱涼血祛風之效。明代武之望《濟陰綱目》曰：“荊芥散，治產后風虛血暈，精神昏昧”，以荊芥祛風，桃仁活血；若“微喘”則加杏仁、甘草各三錢，以止咳；又載：“一方，治產后血暈”，用荊芥穗為末，童便調下；又言：“一方，用多年陳荊芥穗燈煙上燎焦黑存性，每服三錢，童便少酒調下，極妙”，皆以荊芥、童便為主藥；又言：“一方，治產后血暈，身痙直，戴眼，口角與目外眥向上牽急，不知人”，此乃肝熱生風之候，由血虛而肝急也，而“痙”與“戴眼”俱屬太陽，以雞子除煩補虛，荊芥祛風，并強調荊芥氣虛人不可服。以上諸方皆為治虛風血暈之劑，皆用荊芥。清代周巖《本草思辨錄》記載：“能于血中散風，即系于血中行氣，海藏故謂之肝經(jīng)氣藥……荊芥散血中之風，為產后血運第一要藥”[23]，認為治療產后血暈，諸藥中加荊芥以散血中之風，當能事半功倍。明代胡文煥《香奩潤色》亦有治“女人產后血暈筑心眼同風縮欲死方”，為“荊芥穗末二錢，以童便調下”[17]，是為虛風有熱之證。

婦人產后氣血兩虧，又敗血不去而成瘀，或有肝急生風之癥，皆可致暈，故當益氣和血，祛風止暈。清代陳士鐸《辨證錄》曰：“治法必須大補氣血，不宜單治血暈也。補血以生新血，正活血以逐舊血也”，認為血暈不可單逐瘀，應補氣補血，活血祛瘀；又曰：“然血乃有形之物，難以速生，氣乃無形之物，易于迅長。補氣以生血，不更易于補血以生血乎”，明確提出氣易補，血難生，故以補氣來生血；其用方解暈湯，方中重用人參、黃芪、當歸補氣生血，又兼活血，佐以荊芥、炮姜，應是考慮產后體虛胃弱，并散血中之風；其言此方“一劑暈止，二劑心定，三劑氣旺，四劑血生，不再暈也”，認為方藥對證，信心十足；陳氏又言：“或人參力不能用，減去大半，或少用一、二錢，余如分兩，多服數(shù)劑，無不奏功也”，考慮產后體虛不受藥力而減量多次服用；又方參歸荊芥湯，為前方去黃芪、炮姜；又言：“倘貧家之婦，無力買參，用當歸補血湯：黃芪二兩，當歸一兩，煎湯一碗灌之亦生”，醫(yī)乃仁術，為患者實際情況考慮，真醫(yī)者也；其又言：“萬不可于二方之中輕加附子”，認為附子辛而大熱，無經(jīng)不達，將反引氣血之藥走而不守，不能專注于胞胎，不如人參、當歸、黃芪直救其氣血之絕，可聚而不散。陳士鐸與前人認識有所不同，提供了另一種參考思路。

3.2 其他治法

3.2.1 外治法 明代薛己《校注婦人良方》曰：“產后血暈，乃血入肝經(jīng)，甚至眼花胸悶……或以醋湯細飲，或預燒秤錘以醋沃之，或釅醋涂口鼻，或燒漆器熏之，使產母鼻吸其氣，庶無此患”[11]。醋與漆器燃氣皆有刺激性氣味，以刺激產婦味覺，使之清醒，后當依證潛方用藥，復其根本。明代武之望《濟陰綱目》亦有記載：“對于產后血暈，全不省人事，極危殆者，用韭菜切，入有嘴瓶內，煎熱醋沃之，以瓶口對產婦鼻孔熏之，即醒；如覺暈，即以醋噴面，醒來，仍與醋細細呷之；又以醋涂口鼻，并置醋于旁，使常聞其氣，可防其暈”。武氏又云：“凡生產畢……宜閉目少坐，須臾上床，宜仰臥，不宜側臥，宜豎膝，未可伸足，高倚床頭，厚鋪裀褥，遮圍四壁，使無孔隙，免致賊風”繼而“及以醋涂鼻，或用醋炭，及燒漆器，更以手從心搟至臍下，使惡露不滯，如此三日，以防血暈、血逆，”內外并用，步驟清晰明了。

3.2.2 針灸 清代陳士鐸《辨證錄》言：“婦人子方下地，即昏暈不語，此氣血雙脫也，本在不救。我受岐天師秘傳，以救萬世產亡之婦，當急用縫衣針刺其眉心之穴，得血出即出語矣”。因產婦昏暈，是血舍空虛，無血養(yǎng)心，且敗血瘀阻，以致血暈，而舌為心之苗，心既無主，舌又安能出聲，而眉心者，上通于腦，而下通舌系，連于心，刺眉心則腦與舌俱通，心中清氣上升，則瘀血自然下降。其又言：“然后以參、芪、當歸補之，則氣血接續(xù)，何能死亡乎。雖單用參、芪、當歸亦能生者，然終是刺眉心則萬無一失”，針藥共施，不獨信于一法，更為周全；又言：“瘀血沖心，所以昏暈不語，解其瘀血之沖，真所謂扼要爭奇也。世人但知灸眉之法，誰知刺勝于灸乎。蓋灸緩而刺急，緩則難以救絕，急則易于回生耳”，救急癥者，外治法多速于內治法，針刺法多速于灸法。當今，針藥并用治療眩暈相比于單純中藥或西藥治療的療效更優(yōu)，針對性亦為之更強[24]。

3.2.3 保健法 宋代王璆《是齋百一選方》曰：“凡婦人產后，急飲新汲水數(shù)口，惡露或胞衣即下，永無血暈之虞。世人但以產后怕生水為言，惑矣，初產后不可不服，既定一兩日，卻忌生水也”[25]，提出產后急飲水數(shù)口，則可預防血暈，尤其強調不可飲生水。明代李梴《醫(yī)學入門》載曰：“產后必須先逐瘀，正產體實無病，不藥可也，但難產氣衰，瘀血停留，非藥不行”故其提出“產后，古芎歸湯加童便一半服之。如無童便，以淡醋磨墨一小盞，入前湯藥亦好”，祛瘀以除邪。服藥后“且閉目少坐，然后上床仰臥，不得側臥，宜立膝，不可伸足，高枕厚褥，四壁無風，時以人為從心括至臍下，如此三日。又不可太睡熟，宜頻喚醒，時置醋炭，或燒干漆與舊漆器，以防血迷血暈”，以內外法并用，防患于未然，較前人更為妥當，其外強調夏月房中不可太熱，亦不可人多氣盛，以致熱過，則氣耗散而不能送血。明代武之望《濟陰綱目》云：“凡生產畢，飲熱童便一盞……不問腹痛不痛，有病無病，以童便和酒半盞，溫服五七服。酒雖行血，亦不可多，恐引血人四肢，且能昏暈”以童便，或加酒服，防血暈，強調要注意酒量，量大則血行太過而致暈。而童便，現(xiàn)今當可以淡醋磨墨取代。

4 總 結

歷代醫(yī)家對產后血暈的認識繁多，辨證思路多種多樣，對歷代重要醫(yī)籍中產后血暈的相關病證論述進行整理研究，考查其學術脈絡和規(guī)律，于臨床頗有意義。其中氣血兩虛證產后血暈若不及時治療，發(fā)展成血虛氣脫證時，近似于現(xiàn)代醫(yī)學中的晚期產后失血性休克。近年來，產婦死亡的第一位原因一直是產科失血性休克。雖然隨著醫(yī)學水平提高，失血性休克導致死亡已有了改善，但距離理想目標仍有著不小的距離[26]。因此，臨床面對氣血兩虛證的產后血暈患者時，醫(yī)師治療當應更加謹慎，以防病情進一步發(fā)展為失血性休克。