李江偉，劉倩宏，王賢婧，姚小磊，彭清華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.中醫(yī)藥防治眼耳鼻喉疾病湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410208）

目前各醫(yī)家一般認(rèn)為青風(fēng)內(nèi)障與肝經(jīng)聯(lián)系較多，但未從“肝氣虛”這一角度考慮，臨床發(fā)現(xiàn)部分青風(fēng)內(nèi)障患者存在乏力、嗜睡、易疲倦等氣虛證表現(xiàn)，以及焦慮抑郁、煩躁、驚恐等情志異常的表現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為肝氣虛為青風(fēng)內(nèi)障的病機(jī)。青風(fēng)內(nèi)障相當(dāng)于西醫(yī)的原發(fā)性開角型青光眼（POAG）[1]，在臨床上是一類致殘率較高的常見病、多發(fā)病，目前治療措施不勝枚舉，但預(yù)后較差。其發(fā)病與肝的聯(lián)系密切，臨床證型以肝郁氣滯及肝腎虧虛為主，治法多以疏肝理氣及補(bǔ)益肝腎為主，但很少從肝氣虛與本病的聯(lián)系論治本病。肝的生理功能在于升發(fā)、疏泄等，青風(fēng)內(nèi)障患者的氣虛癥狀和情志障礙與肝氣虛有很大相關(guān)性。肝氣不足導(dǎo)致肝氣郁滯，影響著青風(fēng)內(nèi)障的疾病發(fā)展進(jìn)程。

1 肝氣虛的病因及癥狀

肝氣郁結(jié)的患者易出現(xiàn)情志失調(diào)的癥狀，肝氣虛有時會被誤認(rèn)為肝氣郁結(jié)。久服逍遙散、柴胡疏肝散等調(diào)肝行氣之方，耗氣、散氣，可致肝氣不足；木為水之子，腎水不足，母病及子，肝木得不到滋養(yǎng)則功能相應(yīng)下降；熬夜、過度用眼等不良習(xí)慣耗傷肝血，血為氣之母，生成肝氣的來源不足，長此以往也會出現(xiàn)肝氣不足。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于肝氣虛證的描述，《素問·上古天真論篇》云：“七八肝氣衰，筋不能動?！薄端貑枴し绞⑺フ撈吩唬骸案螝馓摚瑒t夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。”《素問·臟氣法時論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒；虛則目目巟目巟無所見，耳無所聞，善恐如人將補(bǔ)之”?！鹅`樞·本神》：“肝氣虛則恐”。近代名家秦伯未曾指出，肝臟的升發(fā)條達(dá)能力減弱而表現(xiàn)出來的證候即為肝氣虛之表現(xiàn)。[2]劉渡舟在《肝病證治概要》中提出肝氣虛證：“胸脅脹滿，少有疼痛，氣短不足以息，難以平臥，頭重目眩，四肢乏力，納差，脈兩寸細(xì)微無力，左關(guān)弦細(xì)。”[3]肝氣不足將出現(xiàn)一般的氣虛癥狀、情志方面的異常，以及肝經(jīng)循行部位局部功能異常[4]。肝氣不足，元氣得不到滋養(yǎng)，故出現(xiàn)倦怠乏力、氣短懶言，舌胖大等全身機(jī)能下降的表現(xiàn)。肝主疏泄，具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)的功能。肝氣不足則疏泄功能失常，情志失主，焦慮抑郁，主要癥狀是善恐善驚；肝氣郁滯，氣機(jī)不通則出現(xiàn)胸脅脹滿。青風(fēng)內(nèi)障患者可出現(xiàn)頭重目眩，四肢乏力，納差，甚至腹瀉等癥狀，究其原因可能與肝失疏泄，木不疏土導(dǎo)致的脾胃功能下降有關(guān)。氣為血之帥，肝氣不足可引起肝血不足，故出現(xiàn)面色無華，頭暈?zāi)垦?，爪甲不榮，筋脈拘急等癥狀。肝氣不足可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，故出現(xiàn)巔頂頭痛、睪丸脹痛等循行部位的癥狀。

2 從肝氣虛角度論治青風(fēng)內(nèi)障的理論依據(jù)

2.1 肝氣虛的理論源流 縱觀歷史，歷代醫(yī)家一般不從肝氣虛這一角度考慮疾病的成因，究其原因可能與肝易郁、易亢的病理特點有關(guān)。錢乙的《小兒藥證直訣》指出“肝有相火，有瀉而無補(bǔ)”，李中梓的《醫(yī)宗必讀》指出“東方之木無虛不可補(bǔ)”，使肝有實證而無虛證這一說法深入人心[5]。實際上早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對于肝氣虛的記載。肝體陰而用陽，以血為本，以氣為用；肝喜條達(dá)，惡抑郁?；谶@些生理特點，肝病病機(jī)多為肝血不足、肝氣郁滯，這使得臨床治療肝病多以補(bǔ)肝血、理肝氣為主，從而忽略了肝氣虛的存在?！鹅`樞·本臟》：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者?！逼演o周指出：“五臟皆有陰虛陽虛之區(qū)別?！盵6]肝與心、脾、肺、腎一樣，都是以精血為基礎(chǔ)物質(zhì)，在氣的推動下行使本臟功能,其余四臟都有氣虛證，肝臟理應(yīng)也有。

2.2 從肝氣虛角度認(rèn)識青風(fēng)內(nèi)障 青風(fēng)內(nèi)障的記載最早見于《太平圣惠方》，歷代醫(yī)家通過經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，痰氣郁結(jié)、情志所傷能導(dǎo)致此病的發(fā)生[7]?！躲y海精微》中所涉及的眼病多從肝經(jīng)、肺經(jīng)風(fēng)熱論治，但亦有肝氣虛弱而致病者[8]。首先，雖然歷代醫(yī)家未言明肝氣虛弱能導(dǎo)致青風(fēng)內(nèi)障，但《銀海精微》明確提出“肝風(fēng)目暗”的病機(jī)為“肝腎虛勞，肝氣不足”。肝氣不足無法化生肝腎之陰血，故肝風(fēng)目暗可出現(xiàn)視力下降，眼痛，流淚等不適，這與青風(fēng)內(nèi)障的癥狀一致。其次，肝氣不足將導(dǎo)致肝失于疏泄，氣機(jī)的升降出入失常，津液輸布受阻，故出現(xiàn)情志所傷和痰氣郁結(jié)等情況?！短绞セ莘健酚涊d：“肝氣通于目，肝氣通和，則可辨五色；肝有病，則目奪精而眩，……肝不利則目昏。”補(bǔ)益肝氣并非單純意義上的“不足則補(bǔ)之”，而是補(bǔ)益肝氣的同時輔以調(diào)和肝氣。肝為將軍之官，易亢進(jìn)，故應(yīng)順之。孫河等[9]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼（POAG）患者中醫(yī)辨證以肝郁證為主?，F(xiàn)代研究表明肝郁證與交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂有較大關(guān)聯(lián)[10]。多巴胺β羥化酶（DβH）是交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的一個典型指標(biāo)，陳家旭等[11]研究發(fā)現(xiàn)肝氣虛證患者的DβH顯著高于正常人，由此可見，肝氣虛與POAG存在一定關(guān)聯(lián)，肝氣虛導(dǎo)致各類眼病，乃至青風(fēng)內(nèi)障是客觀存在的。肝氣虛是青風(fēng)內(nèi)障的重要病因病機(jī)，益氣養(yǎng)肝是主要治療方法之一。

2.2.1 肝氣虛導(dǎo)致視力下降《秘傳眼科龍木論·青風(fēng)內(nèi)障》中認(rèn)為本病多因虛所致，“因五臟虛勞所作”。正氣虛不抗邪，邪盛正衰，故病情遷延不愈。青風(fēng)內(nèi)障究其本質(zhì)是肝氣虛弱，肝的正常生理功能失常導(dǎo)致玄府閉塞所發(fā)生的一系列疾病。肝的疏泄功能失常導(dǎo)致肝氣郁滯無法推動血行，出現(xiàn)氣滯血瘀，故可見眼部充血泛紅等不適，這也可能與肝氣不足，氣不攝血，血溢脈外有關(guān)。肝氣虛弱，木不疏土，脾胃的升降功能失常，水谷精微不化致生痰、生濕，痰濕泛濫，阻滯氣機(jī)，胃失降濁，故有時青風(fēng)內(nèi)障的首發(fā)癥狀是眼脹、眼痛甚至惡心嘔吐。肝氣不足，正常水液無法布散，故玄府閉塞，神水阻滯，損傷目系致視力永久性損害。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的血與氣相互影響，相互依存，互為根本。肝血依賴肝氣的推動運(yùn)輸至目珠而行使其正常視物功能，肝氣依賴肝血得以發(fā)揮其推動、升發(fā)功能。故肝氣與肝血在生理上密切聯(lián)系，在病理上密不可分。肝氣虛致肝血生化乏源，肝血無法榮養(yǎng)目珠，故青風(fēng)內(nèi)障最終將損害視力。

此外，肝為腎之子，肝氣不足將盜取腎水的精氣，長此以往將造成腎氣不足，臨床可見腰膝酸軟、肢倦乏力等癥。由此可見，目珠行使正常功能也依存腎氣的滋養(yǎng)。

2.2.2 肝氣虛導(dǎo)致情志異常 罹患青光眼的患者易出現(xiàn)情志方面的異常，首先可能與患者的體質(zhì)有關(guān)。青光眼患者具有情緒易激動、易生氣的特點。同時，怒會引起人體臟腑氣血陰陽失調(diào)，尤其是肝，從而誘發(fā)高血壓等疾病[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓是青光眼的重要致病因素[13]。兩者互為因果，成為惡性循環(huán)。肝陽上亢證高血壓，多因肝氣虛弱導(dǎo)致抑郁焦慮，肝氣郁而化火，耗傷肝腎陰血，陰不制陽，虛火上亢而成。其次，青光眼患者的視力逐漸減退，經(jīng)過干預(yù)也效果不佳，更會一定程度導(dǎo)致消極情緒，加重肝氣虛的證候。

2.2.3 肝氣虛導(dǎo)致相關(guān)機(jī)能下降 由肝氣虛導(dǎo)致的青風(fēng)內(nèi)障患者除了出現(xiàn)視力下降及情志異常外，可能還存在著氣虛的情況。肝氣在人體之中除了榮養(yǎng)肝臟本身和相關(guān)形體官竅之外，還共同參與全身正常臟腑機(jī)能的推動。肝氣虛弱導(dǎo)致肝失疏泄，脾胃的生理機(jī)能下降，脾主四肢，脾氣無法榮養(yǎng)四肢則出現(xiàn)倦怠乏力；肺與皮毛相表里，肝氣無法榮養(yǎng)肺氣出現(xiàn)氣短懶言、易出汗等癥狀；肝氣不足無法推動正常津液的布散，致使體內(nèi)水液的停聚，故出現(xiàn)舌體胖大。

3 從肝氣虛論治青風(fēng)內(nèi)障

臨床上，若患者出現(xiàn)眼脹、眼痛或者視力下降等癥狀，結(jié)合與氣虛證相關(guān)的病史、舌脈，先可診斷為氣虛證；若整體癥狀與情志關(guān)系較大，結(jié)合原發(fā)性開角型青光眼的實驗室檢查結(jié)果，即可診斷為因肝氣虛導(dǎo)致的青風(fēng)內(nèi)障。

陶弘景在《輔行訣臟腑用藥法藥》中指出大補(bǔ)肝湯具有治療“肝氣虛，其人恐懼不安”之功效，由“桂枝、干姜、五味子、牡丹皮各三兩，山藥、旋覆花、竹葉各一兩”組成?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“肝苦急，急食甘以緩之?！薄案斡ⅲ笔承烈陨⒅?，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！薄侗窘?jīng)逢原》記載：桂枝“辛，甘，微溫?！薄侗静萸笳妗分^其入心、肝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：干姜“辛，溫。”辛能行氣，肝為剛臟惡抑郁，此兩味辛溫之藥助行肝氣以順應(yīng)肝之本性，防止肝氣太過而化火傷及他臟，故曰辛以補(bǔ)之?！堕L沙藥解》謂：五味子“味酸微苦咸，氣澀”，《本草綱目》：“入肝、心”。肝氣本虛，升發(fā)無力，必用酸來斂聚肝氣、生發(fā)肝氣。牡丹皮味苦性寒，既防肝氣虛弱推動血行無力而致血行瘀滯，又可制桂枝、干姜溫?zé)峄飩??！侗静菥V目》謂：牡丹皮“和血生血涼血”。山藥味甘性平，具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃的功效，脾為后天之本，脾土旺則肝氣生化有源。諸花皆升，旋覆花獨降，其具有降氣、通利血脈之功，可消痰行氣，止驚悸?！吨貞c唐隨筆》謂：竹葉“內(nèi)息肝膽之風(fēng)，外清溫暑之熱，故有安神止痙之功?！?/p>

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》亦指出：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！庇袑W(xué)者基于這一理論創(chuàng)立了酸味補(bǔ)肝湯[14]，藥用白芍、山楂、木瓜、香櫞、烏梅、川牛膝、赤小豆、五味子、山茱萸、梔子、山藥及甘草。方中白芍、山楂、木瓜、香櫞、川牛膝、烏梅、赤小豆、山茱萸性酸入肝能補(bǔ)肝氣、助疏泄，恢復(fù)肝主疏泄的功能，斡旋氣機(jī)樞紐，恢復(fù)脾胃的升降功能，上述9味藥體現(xiàn)了“夫肝之病，補(bǔ)用酸”的原則?！爸媒箍唷眲t選梔子，其苦寒，歸心、肺、胃、三焦經(jīng)，既清三焦之熱與火。“益用甘味之藥調(diào)之”選山藥，其甘平，歸脾、肺、腎經(jīng)，益氣養(yǎng)陰。甘草甘平，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝氣，理肝氣之功。

張錫純[15]認(rèn)為黃芪乃補(bǔ)肝氣之主藥，“黃芪性溫，味微甘，能升提胸中大氣?！币话阏J(rèn)為，黃芪是補(bǔ)肺脾營氣之佳品，張錫純認(rèn)為黃芪為升提大氣之藥，恰合肝木之升發(fā)特性，有同氣相求之妙?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[16]曰：“人參主補(bǔ)五臟，能補(bǔ)五臟元氣，補(bǔ)肝脾之氣。”補(bǔ)中益氣湯被廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病，多用于治療內(nèi)臟下垂、氣虛發(fā)熱等。曾白玉等[17]認(rèn)為其是以“補(bǔ)肝實脾法”治療肝氣虛衰。

4 驗案舉隅

患者，男，55歲，2018年5月8日初診，右眼開角型青光眼病史1年，左眼抗青光眼術(shù)后?；颊咦栽V近3 d雙眼視力下降，伴雙眼流淚，無眼紅，稍有眼痛，無膿性分泌物，平素易疲倦、乏力，情緒激動易怒，脅肋部脹滿不適，夜寐尚可，納食一般，小便調(diào)，大便結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。專科情況：右眼視力（Vod）0.15，左眼視力（Vos）0.40，右眼非接觸式眼壓（NCTos）20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼非接觸式眼壓（NCTos）18 mmHg。雙眼角膜透明，前房深度淺，虹膜紋理清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對光反射稍遲鈍，眼底視盤邊清色淡白，杯盤比（C/D）約0.5，動靜脈直徑比（A∶V）約1∶2，黃斑中心凹反光存在。于某醫(yī)院診斷為開角型青光眼（右）。中醫(yī)診斷：青風(fēng)內(nèi)障，辨證為肝氣虛弱，治以補(bǔ)益肝氣，調(diào)和肝氣。方以大補(bǔ)肝湯加減，處方：桂枝10 g，干姜15 g，五味子6 g，牡丹皮10 g，山藥15 g，旋覆花10 g，竹葉15 g，柴胡10 g，川芎10 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2018年5月23日，患者自訴右眼視力提高。眼痛癥狀較前改善。眼科檢查：Vod 0.20，Vos 0.40，NCTod 21 mmHg，NCTos 19 mmHg。故在前方基礎(chǔ)上減去牡丹皮、柴胡及川芎。14劑，用法如前。配合使用拉坦前列素滴眼液。

3診：2018年6月7日，患者視力繼續(xù)提高。眼部仍有輕微疼痛，情緒較前平穩(wěn)。眼科檢查：Vod 0.30，Vos 0.40，NCTod 16 mmHg，NCTos 17 mmHg。囑咐其守方服藥，14劑，用法如前。并注意調(diào)暢情志，定期監(jiān)測眼壓變化，配合使用拉坦前列素滴眼液。

3個月后隨訪，患者訴偶有自服該方，目前癥狀已明顯改善。囑其注意生活起居，并定期復(fù)查。

按語：患者平素性格內(nèi)向，情志抑郁，久之肝氣郁結(jié)，反復(fù)耗損肝氣，肝開竅于目，氣虛不能行血，瘀血阻于脈道，造成瞳神失養(yǎng)。同時，肝氣不足，津液失于布散，故玄府閉塞，神水阻滯。治療時，予以補(bǔ)益肝氣，調(diào)和肝氣，恢復(fù)肝氣調(diào)和氣機(jī)的功能，助氣血津液得以正常布散。大補(bǔ)肝湯出自《輔行訣臟腑用藥法藥》，方中桂枝、干姜為辛溫之藥，助行肝氣以順應(yīng)肝之本性；五味子味酸，用以斂聚肝氣、生發(fā)肝氣；牡丹皮活血化瘀，并制溫?zé)嶂坊飩?；山藥補(bǔ)脾氣以化生肝氣；旋覆花降氣，通利血脈；竹葉祛心火。諸藥合用，使肝氣條達(dá)，目珠脈動通暢，氣血得以濡養(yǎng)，恙疾自除。

5 小 結(jié)

關(guān)于肝氣虛的相關(guān)論述雖然不多，但它對于指導(dǎo)臨床治療有重大意義。肝對于調(diào)節(jié)一身氣血津液輸布至關(guān)重要，肝失調(diào)和，人體無法達(dá)到陰平陽秘；肝與眼的聯(lián)系較為緊密，將肝氣虛理論應(yīng)用到眼科疾病，對于消除眼部不適、調(diào)節(jié)患者情志具有臨床意義。后世對于肝氣虛的理論研究較少，各醫(yī)家雖有不同看法，創(chuàng)立了大量補(bǔ)肝氣之方劑，但沒有足夠的經(jīng)驗借鑒和實驗研究基礎(chǔ)，因此對于該理論的臨床指導(dǎo)意義仍待進(jìn)一步的研究。