王偉男 李自如 姚遠,3 朱潤秀 袁軍

1內蒙古醫(yī)科大學內蒙古臨床醫(yī)學院，呼和浩特 010110；2內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經內科，呼和浩特 010017；3內蒙古大學生命科學學院，呼和浩特 010070

顱內動脈瘤是指顱內血管因血壓控制不佳或免疫等一些原因導致動脈壁局部薄弱的同時，血流沖擊血管薄弱部位導致血管壁的囊性膨出，顱內動脈瘤極易破裂出血。在普通人群中，未破裂的顱內動脈瘤的總患病率為2.0%～3.2%，男女比例為1∶2。其首次破裂率為20%～30%，再次破裂病死率高達60%［1］。近來，我國隨著生活水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生知識和腦血管造影檢查手段普及，腦動脈瘤有增多趨勢。近年來，通過大量的尸檢發(fā)現(xiàn)，成人中有1%～6%有未破裂的顱內動脈瘤，其中以小動脈瘤常見。成人在數(shù)字減影血管造影（DSA）中有0.5%～1.0%的患者存在無癥狀顱內動脈瘤。在出血的患者中，僅1/3的患者經治療得以存活［1］。

1 顱內動脈瘤血管內治療現(xiàn)有的臨床治療方法及其療效的比較

內科保守治療是指在暫時對患者病情了解不充分、患者病情不嚴重且患者拒絕行外科治療或血管內治療、患者有手術及血管內治療的并發(fā)癥時所采用的一種保守策略［2］，其核心為保證患者有充足的休息、控制患者血壓水平，應用鎮(zhèn)痛藥等。相對于外科手術治療及血管內介入治療，保守治療是一種相對消極的治療方式，其沒有從根本上解決顱內動脈瘤隨時破裂的風險，在現(xiàn)代醫(yī)學中，這種方法多作為上述2種方法的輔助治療手段。

顯微外科手術治療包括動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤結扎術、動脈瘤電凝固術、動脈瘤銅絲導入術、立體定向磁性栓塞術、動脈瘤激光凝固術等。其中，進行動脈瘤頸夾閉術是臨床醫(yī)生治療顱內動脈瘤的首選方案。紀德峰等［3］的研究證明，顯微外科手術術后效果明顯優(yōu)于血管內治療方式，且其在術中處理動脈瘤破裂出血等突發(fā)情況方面明顯優(yōu)于后者，治療費用也比后者要低，但其劣勢也十分明顯，那就是術中創(chuàng)傷較大且術后恢復緩慢。

血管內介入治療［1］是指通過操作血管內導絲及導管在人體血管內穿行從而到達指定的病變部位，同時在計算機控制的DSA 系統(tǒng)支持下，對血管的病變進行診斷和達到栓塞、溶解、擴張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學科學。從一個中心開始的為期10 年的研究中，AlMatter M等［4］試圖評估血管內治療破裂動脈瘤的安全性和有效性；他們對一家中心2007—2016 年間收治的所有動脈瘤性蛛網膜下腔出血（ASAH）患者進行回顧性分析，并按初始治療分為血管內治療組和顯微手術夾閉組（MSC），記錄出血時的臨床和放射學結果、治療方式和任何程序并發(fā)癥，比較兩組患者血管造影和臨床結果；結果為回顧587例ASAH 患者（血管內治療452例，MSC 135例）；在平均年齡或Hunt-Hess等級上差異無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；實質出血在MSC中更為常見；血管內治療組和MSC 組急診手術相關并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.5%和32.0%；再治療率血管內治療組為21.9%，MSC 組為5.9%；兩組均未觀察到晚期再出血；調整其他預后因素后，兩組臨床結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；從而得出大多數(shù)破裂的顱內動脈瘤可以在急性期通過血管內途徑處理，具有極好的安全性和良好的療效。盡管初次血管內治療后再通率很高，但再治療的并發(fā)癥發(fā)生率很低，再出血率也很低［5-13］。

侯雨男［14］整理并總結了齊魯醫(yī)院神經外科在2014—2017年間549例血管內治療顱內動脈瘤病例，其中229例為動脈瘤破裂的患者；根據(jù)隨訪，549例患者中，預后良好的有519例，這充分證明應用血管內手段治療顱內動脈瘤是安全有效的。在2021 年6 月發(fā)表的一篇關于80 歲以上高齡顱內動脈瘤介入治療的文章中，總結了2017—2020 年解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心高齡顱內動脈瘤神經介入治療的效果及預后，得出高齡ASAH 患者應考慮接受治療，尤其是對于低Hunt-Hess 分級（Ⅰ～Ⅲ級）的患者，神經介入治療仍是最優(yōu)選擇［5］。

自臨床上開始通過血管內途徑對顱內動脈瘤進行治療以來，幾乎所有的臨床試驗及研究結果都表明，與夾閉手術相比，血管內治療在治療后1 年不良結果明顯減少，即使在特殊的最壞情況分析中也是如此［6］。在普遍關注的5 年預后與10 年預后隨訪中，2 種術式預后差異無有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。血管內介入治療逐漸成為治療顱內動脈瘤的主流手段。

2 顱內動脈瘤血管內治療現(xiàn)有方案

2.1 彈簧圈栓塞術 可拆卸彈簧圈是Guglielmi G 等［7］在20 世界90 年代發(fā)明的。彈簧圈栓塞術是在大腿根部穿刺股動脈或者在腕部穿刺橈動脈，由穿刺部位穿入導絲，通過導絲將導管引入動脈瘤附近，再通過更細的導絲配合著彈簧圈送入動脈瘤體里。動脈瘤內填塞彈簧圈使瘤內血流停滯和形成血栓，同時保持動脈瘤瘤體的完整性。該項技術在應用后，大量的臨床實踐及研究證明了其安全性與可靠性，但其存在的高復發(fā)率與高再出血率的問題仍有待解決。

2.2 雙導管栓塞術 此項技術適用于瘤頸比在1.5～2.0 的顱內動脈瘤［8］。該項技術是在第1 根微導管塑形后送入動脈瘤內的一側，在第1根導管到位后再送入第2根微導管，同時釋放彈簧圈，讓二者相互纏繞。然后保留第1 根微導管支撐力，通過第2 根微導管中繼續(xù)栓塞動脈瘤，或者兩者輪替栓塞。當栓塞滿意后，先撤出第2 根微導管，再撤出第 1 根微導管。在 2015 年龐志宏等［9］的回顧分析中，83 例采取雙導管技術栓塞的動脈瘤患者，大部分得到致密栓塞，沒有發(fā)生彈簧圈脫出動脈瘤的現(xiàn)象，僅有2 例患者出現(xiàn)術后腦栓塞并發(fā)癥。這驗證了該技術對于栓塞顱內動脈瘤是一種較為安全、實用的技術，但其在臨床應用中，要保證載流動脈無嚴重的血管痙攣形成。

2.3 球囊輔助栓塞術 這種方法適用于瘤頸比在1.0～1.5的顱內動脈瘤［10］，是在用彈簧圈栓塞動脈瘤的同時用充氣球囊阻塞動脈瘤頸部，常用于比較困難或復雜的動脈瘤栓塞中，除了多球囊技術，特殊的球囊也在開發(fā)中，如超順應性球囊、圓形球囊、雙腔球囊等。2018年劉赫等［11］收集北京朝陽醫(yī)院2014—2016 年采用球囊或支架輔助技術栓塞的91 例顱內動脈瘤破裂患者的資料；2020 年于海東等［12］收集的 2014—2019 年 540 例患者，其中球囊輔助栓塞組340 例、單純栓塞組200 例；兩者都能得出球囊輔助栓塞的患者預后較好，但容易復發(fā)。

2.4 支架輔助彈簧圈栓塞術 支架輔助顱內動脈瘤栓塞術主要適用于瘤頸比在1.0以下的，寬頸、大體積、囊狀等形狀復雜的顱內動脈瘤。與球囊輔助彈簧圈技術中的球囊類似，支架主要起支撐作用，用來防止彈簧圈脫出和移位。支架輔助彈簧圈栓塞技術主要有以下幾種：單純支架輔助彈簧圈栓塞術、支架外栓塞術、支架穩(wěn)定微導管技術、Y型支架技術、華夫錐形支架冰錐技術等［12］。支架輔助有助于提高動脈瘤治愈率，減少復發(fā)，但也增加了并發(fā)癥，尤其是破裂動脈瘤，更需注意缺血并發(fā)癥預防。支架輔助彈簧圈栓塞術是介入治療的發(fā)展趨勢，隨著其價格下降，應用會越來越多。

2.5 血流導向裝置 血流導向裝置是新一代的支架，其前身為自膨式支架，其主要應用于對于傳統(tǒng)介入栓塞手術難度大、復發(fā)率高的顱內復雜動脈瘤，第1 代Pipeline 血流導向裝置已證實其具有良好的安全性及有效性，第2 代Pipeline血流導向裝置在第1代的基礎上重新設計了支架釋放系統(tǒng)。目前國內尚缺乏相關大樣本報道，其存在堵塞穿支動脈等問題，具體安全性及有效性有待研究。

2.6 顱內夾層動脈瘤的支架置入 對于顱內夾層動脈瘤，簡單支架置入被認為是最有效的方法［13］，該方法的難點在于在支架置入前鑒別出真假管腔。

2.7 血流中斷術 血流中斷術需要應用顱內血管阻斷裝置，該裝置目前只有可拆卸彈簧圈一種在臨床試驗階段，其具體的應用效果仍有待觀察，其他類型的裝置仍在進一步開發(fā)中，其中針對大多數(shù)的囊狀動脈瘤，血流阻斷裝置可放置于動脈瘤囊內并誘導快速血栓形成，有利于急性動脈瘤閉塞。

2.8 液體栓塞材料 采用液體栓塞材料做囊內充填是一種大膽的嘗試，過去的一百多年里，人們嘗試了大量的栓塞材料用于治療顱頸部血管性疾病?，F(xiàn)階段固體栓塞材料在臨床上應用最廣，這種材料因其注射時間相對自由，注射的過程相對簡單、易于控制，可在微導管不能完全到位的情況下仍能進行動脈瘤栓塞治療的優(yōu)點，得到了臨床醫(yī)師的認可；但其缺點也十分明顯，就是受到其大小型號的限制，若材料過大則可能導致無法完全栓塞瘤體的全部，只能栓塞入路的近端，但材料過小則可能導致材料逃脫出瘤體，栓塞其他血管，甚至對其他血管造成破壞。相對于固體栓塞材料，血管阻塞類液體栓塞材料可以均一地充盈目標血管，從而降低血管再通的可能性，獲得永久性栓塞。自2002 年首次報道應用ONYX HD-500 膠成功栓塞巨大動脈瘤后，液體栓塞材料的應用受到了極大的關注，液體栓塞材料已經取代固體栓塞材料成為腦血管畸形栓塞的首選材料的趨勢，但其安全性、有效性及預后情況有待證實。

對于破裂和未破裂的顱內動脈瘤，血管內治療是一種被廣泛接受的替代手術夾閉的方法。就目前而言，最成熟的技術包括單獨的血管內成形術、支架輔助動脈瘤栓塞術和球囊重塑技術輔助的血管內成形術。目前新型分流裝置也陸續(xù)為國內眾多中心所應用，液體栓塞材料等技術與材料為治療未破裂的動脈瘤帶來了巨大的希望。