祝代威 劉遠梅

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒普胸泌外科，貴州 563000

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung's disease，HD）是小兒常見的消化道畸形，診斷明確后需手術(shù)治療，傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施復雜、手術(shù)并發(fā)癥多，這些都是在臨床工作中所面臨的問題［1-2］。在傳統(tǒng)的HD 圍術(shù)期管理中，術(shù)前準備耗時長、術(shù)中缺少精準管理、術(shù)后康復周期長，且發(fā)生醫(yī)院感染的概率較高，不但增加患兒的痛苦及家庭的經(jīng)濟負擔，也消耗了大量的人力物力，造成醫(yī)療資源的浪費。因此，如何在確保治療效果的前提下促進患兒早期康復，減少圍術(shù)期應激，縮短住院時間，增加患兒家屬滿意度，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）給我們提供了方案。ERAS 是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)支持的圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應激，促進患者術(shù)后快速康復［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升、圍術(shù)期應激概念的進一步認識，ERAS 理念受到外科醫(yī)師的重視，并應用于臨床中。國內(nèi)有學者將ERAS 理念應用于HD 中，認為安全有效［4-6］，但由于HD 的復雜性及患兒個體差異性，不同醫(yī)生所實施的ERAS 項目不盡相同，一些項目的合理性也值得探討。下面介紹ERAS 在HD 圍術(shù)期中可能采用的方法及實施情況。

1 術(shù)前準備

1.1 術(shù)前溝通及健康教育 對于HD 患兒，溝通對象往往是患兒父母，術(shù)前應積極與患兒父母溝通及宣教，告知患兒父母疾病病因、診療過程、圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題、術(shù)后并發(fā)癥及預后，取得患兒父母的理解與信任，有助于患兒父母主動積極參與配合診療過程，從而有利于患兒康復［7-10］。術(shù)前可采取溝通、宣傳等多種形式向家長解釋HD的發(fā)生原因、治療方案及預后，指導患兒入院前于家中灌腸、擴肛、護理等，避免患兒術(shù)前合并腸道梗阻、營養(yǎng)不良，減少小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，減輕患兒及父母的焦慮，減少術(shù)前應激，利于整個診療過程及患兒的預后。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)評估及改善 HD 患兒由于長期便秘、腹脹、腸道吸收功能差，術(shù)前就容易合并營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良也是導致患者術(shù)后預后不良的獨立危險因素［11-12］。張建軍等［6］對HD 患兒身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)測定進行營養(yǎng)風險篩查，合并營養(yǎng)不良患兒早期營養(yǎng)支持治療，改善患兒營養(yǎng)，增強了患兒體質(zhì)，增加了患兒術(shù)中的耐受性。術(shù)前改善患兒營養(yǎng)能減輕患兒分解狀態(tài)和瘦組織的丟失，促進蛋白質(zhì)合成，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為最佳的創(chuàng)傷愈合和恢復提供保障［13-14］。因此，HD 患兒術(shù)前進行營養(yǎng)評估，合并營養(yǎng)不良患兒應術(shù)前營養(yǎng)支持治療1～2 周，短期內(nèi)糾正營養(yǎng)不良，提供營養(yǎng)儲備。

1.3 術(shù)前禁食時間及口服碳水化合物或糖類 以往HD 患兒術(shù)前需禁飲禁食6 h 以上，長時間禁食會導致患兒出現(xiàn)煩躁、哭鬧、發(fā)熱等，如果患兒出現(xiàn)發(fā)熱，可能延期手術(shù)，導致患兒住院時間延長，增加了醫(yī)療費用，同時也加重患兒及家屬的心理負擔。目前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h適量飲用糖類或碳水化合物能減少患兒饑渴，消除其緊張和煩躁，不但對患兒有益，還能防止患兒術(shù)前脫水，且不增加麻醉誤吸風險［15-17］，并且與傳統(tǒng)術(shù)前禁食相比，有研究表明縮短術(shù)前禁食時間可加速術(shù)后胃腸功能恢復［18］。美國醫(yī)師麻醉協(xié)會的指南也允許術(shù)前2 h 口服碳水化合物［19］。因此，縮短HD患兒術(shù)前禁飲禁食時間，術(shù)前6 h 禁配方奶、術(shù)前4 h 禁母乳、術(shù)前2 h 口服碳水化合物或糖類是安全可行的，可以在臨床中推廣使用。

1.4 術(shù)前腸道準備 HD 是一類排便障礙性疾病，術(shù)前需通過灌腸解除腸道內(nèi)潴留的陳舊性糞便，同時需要抗生素保留灌腸，預防術(shù)后腹腔、傷口感染及吻合口漏的發(fā)生，以往由于患兒排便不暢且未進行人工輔助排便，導致患兒術(shù)前大量糞便淤積，甚至有糞石形成，因而術(shù)前腸道準備時間較長，一般需要7～14 d。陶俊峰等［5］對HD 患兒實施ERAS 管理，將術(shù)前腸道準備縮短至3～5 d，沒有影響術(shù)中操作，也沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，反而減少了圍術(shù)期應激，促進患兒術(shù)后康復?？s短腸道準備，能避免腸道黏膜水腫、腸腔內(nèi)菌群失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，同時也減少患兒痛苦和應激［20］。有研究也表明，一些胃腸道手術(shù)中，術(shù)前只予開塞露灌腸，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率并沒有增加［21］。因此，術(shù)前可指導患兒父母家中灌腸、人工輔助排便，避免大量糞便潴留，減輕患兒腹脹，入院后行3～5 d腸道準備即可手術(shù)治療。

2 術(shù)中措施

2.1 手術(shù)方式的選擇 目前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被小兒外科醫(yī)生廣泛應用并取得較好的效果［22］。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡對組織損傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復快，術(shù)后并發(fā)癥相對較少［23］。在HD 手術(shù)治療中，腹腔鏡也有很大優(yōu)勢［24］。國內(nèi)先天性巨結(jié)腸癥的治療調(diào)查、手術(shù)指南以及國際小兒內(nèi)鏡組HD外科治療指南均推薦腹腔鏡和經(jīng)肛門拖出手術(shù)，同時，國內(nèi)外學者將機器人da Vinci 手術(shù)系統(tǒng)應用于HD 治療中，能更精準操作、仔細解剖、保護組織、減少創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量，不但符合ERAS 微創(chuàng)理念，還能減少手術(shù)所帶來的應激，利于患兒術(shù)后快速康復，機器人手術(shù)將成為未來HD手術(shù)治療的發(fā)展方向［25］。

2.2 麻醉方式選擇 麻醉方式的選擇在ERAS 中扮演著重要角色［26］。HD 手術(shù)的推薦方式為腹腔鏡輔助和經(jīng)肛門拖出手術(shù)，而ERAS 理念強調(diào)硬膜外麻醉的作用，可以選擇氣管插管全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯麻醉，這樣能滿足腹部及肛門區(qū)域松弛，利于手術(shù)操作，同時可以減少全身麻醉藥物用量，利于患兒麻醉后快速蘇醒，聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯麻醉還能術(shù)后持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，減少患兒術(shù)后應激反應。

2.3 術(shù)中保溫措施 一些meta 分析及隨機對照試驗顯示，胃腸道手術(shù)中低體溫可增加傷口感染概率，避免低體溫可保護機體心血管及免疫功能，同時能利于患兒麻醉后快速蘇醒［3，27-28］。避免低體溫帶來代謝、硬腫等并發(fā)癥，避免影響術(shù)后恢復［29］。HD患兒術(shù)中必須采取保溫措施，使患兒體溫維持在36.0 ℃以上，可以通過控制手術(shù)室溫度、手術(shù)臺暖風機加熱、加溫輸液及腹腔沖洗液、盡量減少肢體暴露、動態(tài)監(jiān)測患兒體溫等措施防止患兒術(shù)中低體溫發(fā)生。

2.4 圍術(shù)期液體治療 過多補液會加重心臟負荷、增加肺水腫、增加腸道水腫，不利于胃腸道功能恢復，補液過少又會導致患兒血容量不足，ERAS推薦的目標導向性液體治療在圍術(shù)期應用能讓患者早期進食、促進腸功能恢復，還能減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生［30］。但目標導向液體治療中監(jiān)測指標過多，其中部分有創(chuàng)監(jiān)測會加重患兒應激，因而在HD圍術(shù)期中應用還需進一步探討，對HD患兒，應根據(jù)術(shù)前禁食禁飲、營養(yǎng)情況和圍術(shù)期丟失量來優(yōu)化液體管理，嚴格執(zhí)行ERAS 液體管理方案進行液體治療［31］。建議在術(shù)中血容量不足或血壓偏低的情況下適當補充膠體和采用血管活性藥物，在保證血容量穩(wěn)定的情況下，適當限制液體輸入，避免補液過多帶來的不利影響。

3 術(shù)后管理

3.1 關(guān)于留置胃腸減壓、尿管及肛管的問題 為了緩解腹脹、減少腹腔感染及吻合口漏的風險，以往HD 患兒行手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)留置胃管，但在小兒遠端腸道手術(shù)中，常規(guī)留置胃管延緩了腸功能恢復、延長了住院時間［32］。留置胃管給患兒造成緊張、恐懼，引起惡心、嘔吐，導致患兒不適，術(shù)后長時間留置胃管會增加患兒氣道分泌物，從而容易導致誤吸、肺炎，甚至發(fā)熱等［33］。對于HD患兒，術(shù)前腹脹明顯，建議麻醉后留置，術(shù)后腸道功能恢復后盡早拔除，而單純經(jīng)肛門手術(shù)的患兒可以不留置胃管。因HD 手術(shù)中有損傷泌尿系統(tǒng)及盆底神經(jīng)的風險，故需留置導尿，但術(shù)前留置尿管會給患兒帶來恐懼和不適，因而建議術(shù)中麻醉后留置，術(shù)后長時間留置容易增加尿路感染的概率，術(shù)后無特殊情況24 h 后拔除尿管，減少對患兒的刺激，促進術(shù)后早期恢復。關(guān)于留置肛管的問題，HD 患兒術(shù)后常規(guī)留置肛管能防止吻合口感染、促進吻合口愈合，同時能起到擴肛作用，建議術(shù)后視情況早期拔除，利于患兒早期離床活動。

3.2 不常規(guī)應用腹腔引流管 以往在小兒胃腸外科中術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，以方便觀察和早期判斷是否并發(fā)出血、吻合口漏等情況，同時能引流出腹腔的積血、積液。腹部擇期手術(shù)后使用腹腔引流并不能降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴重程度［34］，反而在一定程度上會增加感染的概率，患兒術(shù)后如果出現(xiàn)并發(fā)癥，可以通過B超、CT等輔助檢查發(fā)現(xiàn)和觀察，因此，HD術(shù)后患兒不常規(guī)留置腹腔引流管，但對于存在吻合口漏的危險因素，如血運、張力、感染、吻合不滿意等情況時，建議留置腹腔引流管［35］，術(shù)后應視具體情況盡早拔除。

3.3 術(shù)后疼痛管理 HD 患兒大部分是新生兒和嬰幼兒，其疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)不成熟，對手術(shù)帶來的應激、代謝等反應都較成人強烈［36］。針對HD 患兒可采取多模式鎮(zhèn)痛管理模式，可以通過吸吮棒棒糖、安撫奶嘴減輕患兒疼痛和煩躁，利用玩具、音樂等分散患兒注意力，應用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，但小兒用藥與成人區(qū)別較大，不能把成人的鎮(zhèn)痛模式完全應用于小兒，需根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量及疼痛評估等來制定安全、有效的鎮(zhèn)痛模式。

3.4 術(shù)后早期進食 HD 患兒在腹腔鏡輔助下行根治術(shù)，術(shù)中對腹腔干擾較少，吻合口靠近肛門；有研究表明，腹部手術(shù)后6 h小腸即可恢復蠕動，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收，胃蠕動術(shù)后24 h 基本恢復正常［37-38］。唐維兵等［4］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 聯(lián)合腹腔鏡治療HD 患兒術(shù)后1 d 早期進食，患兒喂養(yǎng)耐受，并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，早期進食安全。因此，HD 患兒術(shù)后6 h 可少量喂水，術(shù)后第2 天可經(jīng)口進食，早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，能減少患兒哭鬧，改善患兒體內(nèi)負氮平衡，刺激胃腸蠕動及激素的分泌，保護腸道黏膜功能，減少腸道菌群失調(diào)，同時能避免患兒出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，進而加速患兒術(shù)后康復。對于長段型、全結(jié)腸型先天性巨結(jié)腸患兒，術(shù)中創(chuàng)傷大、對腹腔干擾大，術(shù)后易合并腸麻痹，這類患兒術(shù)后聽到腸鳴音后也能早期進食，總之，建議患兒術(shù)后早期恢復正常飲食。

3.5 術(shù)后早期離床活動 HD 患兒術(shù)后各種引流管留置、患兒家屬的擔憂等多種因素造成患兒未能早期離床活動。術(shù)后制動可增加并發(fā)癥的發(fā)生，早期離床活動可促進胃腸蠕動恢復、防止呼吸道感染、促進食欲，從而加速患兒恢復［39］。因此，在良好的鎮(zhèn)痛措施及減少各類引流管的前提下早期讓患兒離床活動，對于不能自主離床的嬰幼兒，可以家屬懷抱被動離床活動，減少長期臥床帶來的不利影響，促進患兒胃腸恢復，并能讓患兒早期進食，加速患兒康復。

4 結(jié) 語

HD 是小兒常見的先天性消化道畸形之一，發(fā)病率高，病因復雜，分型較多，不同類型有不一樣的手術(shù)方法，故而ERAS 的一些相關(guān)舉措運用于HD 圍術(shù)期中仍面臨許多困難和挑戰(zhàn)。雖然有文獻報道將ERAS 運用于HD 中能促進患兒康復，減少住院費用并提高治療安全性［40］，但大部分研究以回顧性分析為主，單中心、樣本少，ERAS 實施不標準，措施少，研究質(zhì)量較低、可信度不高，同時HD患兒年齡跨度大、認知能力有限、依從性較差、病情輕重不一，給ERAS 在HD 圍術(shù)期中的實施帶來風險，目標導向性液體治療、麻醉方式選擇、術(shù)后鎮(zhèn)痛模式等項目在HD圍術(shù)期中的實施還值得探討；因此，不能將成人ERAS 的措施生搬硬套應用于小兒，需要多中心、大樣本、前瞻性的高質(zhì)量循證醫(yī)學研究，以完善HD 圍術(shù)期的ERAS項目；另外，小兒ERAS的開展還需要父母的積極支持與參與，同時需要醫(yī)療團隊的觀念改變和共同協(xié)作，小兒外科醫(yī)生的理念更新是遠遠不夠的，需要麻醉、護理、營養(yǎng)等學科的醫(yī)生接受小兒ERAS理念，進一步針對HD這一類疾病的特殊性來共同研究，促進醫(yī)療團隊的觀念整體改變，達成共識，才能形成以小兒外科醫(yī)生為主導，護理、麻醉、營養(yǎng)等學科共同參與，優(yōu)化圍術(shù)期措施，促進患兒快速康復的管理模式。

總之，ERAS 在HD 圍術(shù)期中的應用正處于初步探索階段，希望在各學科領(lǐng)導管理帶領(lǐng)下、多學科的共同協(xié)作及患兒父母的參與中積極開展高質(zhì)量的HD 圍術(shù)期ERAS 循證醫(yī)學研究，不斷完善、豐富HD 圍術(shù)期ERAS 內(nèi)容，提高圍術(shù)期管理水平，為以后形成小兒ERAS 的專家共識提供證據(jù)，推動小兒ERAS的發(fā)展，使更多患兒受益其中。