趙楚 張翠娣

上海中醫(yī)藥大學(xué) 201200

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。2019 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟關(guān)于糖尿病的報(bào)告中顯示，全球4.63 億糖尿病患者中高達(dá)40%的患者會(huì)患上慢性腎?。?］。在中國(guó)約有21.3%的糖尿病患者最終將合并慢性腎?。?］。糖尿病腎病具有早期發(fā)病隱蔽，晚期進(jìn)展迅速的特點(diǎn)。在我國(guó)，糖尿病腎病是導(dǎo)致慢性腎臟衰竭和終末期腎病的首要病因。目前針對(duì)糖尿病腎病治療主要為控制血糖、控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)以及藥物治療［3-4］。有效且適量的運(yùn)動(dòng)能夠幫助患者有效控制體質(zhì)量，提高體能，增加胰島素敏感性，是改善糖尿病腎病患者癥狀的重要因素［3］。本研究將對(duì)糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并探討臨床運(yùn)動(dòng)干預(yù)的切入點(diǎn)。

1 糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀

1.1 運(yùn)動(dòng)方式 運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為提高糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)功能的主要方式，應(yīng)根據(jù)患者自身不同狀況從而制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方［5］，不同的患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)類型應(yīng)具有個(gè)體化、科學(xué)化的特點(diǎn)。目前針對(duì)糖尿病腎病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究較少，尚無(wú)明確的糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)處方。糖尿病腎病患者具有糖尿病患者與慢性腎病患者的特點(diǎn)，因此可以參考糖尿病患者和慢性腎病患者的運(yùn)動(dòng)處方。指南建議患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式，并結(jié)合患者的具體情況由專業(yè)化的人員進(jìn)行評(píng)估與運(yùn)動(dòng)方案的制定。

1.1.1 有氧運(yùn)動(dòng) 根據(jù)指南推薦，建議糖尿病腎病患者每周至少進(jìn)行150 min的中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，且運(yùn)動(dòng)心率要達(dá)到最高值的60%～80%，且每周至少運(yùn)動(dòng)3 次［4］。最新的指南則在這基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)糖尿病腎病患者每周應(yīng)將運(yùn)動(dòng)時(shí)間平均、合理地分配至每天，推薦糖尿病腎病患者應(yīng)在1 周中至少有5 d 進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，且每次時(shí)間至少30 min［6-7］；這與國(guó)外推薦的指南意見(jiàn)相同，推薦運(yùn)動(dòng)應(yīng)保持連續(xù)性，不推薦運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間2 d以上。糖尿病指南［6］與慢性腎病指南［8］推薦的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)包括快走、打太極拳、騎車、跳健身舞等。張莉等［9］對(duì)100例早期糖尿病腎病患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的50 例干預(yù)組的糖化血紅蛋白、尿蛋白/肌酐比值、收縮壓呈下降趨勢(shì)，延緩了早期糖尿病腎病患者病情的進(jìn)展。朱雪麗等［10］對(duì)進(jìn)行透析的終末期糖尿病腎病患者進(jìn)行16 周的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等明顯提高，并且空腹血糖下降，說(shuō)明有氧運(yùn)動(dòng)可以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。Roshanravan B 等［11］針對(duì)基礎(chǔ)活動(dòng)量高、中、低的慢性腎病患者推薦不同的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間與類型，推薦基本不活動(dòng)患者每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～30 min，偶爾活動(dòng)1次的患者每日運(yùn)動(dòng)30～60 min，每天保持少量運(yùn)動(dòng)的患者每日運(yùn)動(dòng)30～90 min。

1.1.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 目前臨床研究較關(guān)注有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病腎病患者的干預(yù)效果，抗阻運(yùn)動(dòng)由于需要專業(yè)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)量較大、個(gè)體差異較大等原因未大量展開(kāi)研究。參考慢性腎病及糖尿病患者的抗阻運(yùn)動(dòng)處方，可總結(jié)：每組抗阻頻率為每周非連續(xù)的2 d；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)涉及8～12個(gè)大肌群；運(yùn)動(dòng)動(dòng)作為10～15 個(gè)，起始2 組，以后增至3～5 組，每組動(dòng)作間休息2～3 min；推薦工具為沙袋、彈力帶或自重訓(xùn)練［7-8］。Barcellos FC 等［12］對(duì)于慢性腎病的患者進(jìn)行了16 周的有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可降低慢性腎病早期的炎癥和胰島素抵抗，但不能改善慢性腎病的進(jìn)展。

1.2 運(yùn)動(dòng)禁忌 指南中明確提出了對(duì)于有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)估［4，7］。對(duì)于長(zhǎng)期患有糖尿病的患者，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或涉及舉重或競(jìng)爭(zhēng)性耐力項(xiàng)目的活動(dòng)。糖尿病視網(wǎng)膜病變禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，減少視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于神經(jīng)病變患者，需要仔細(xì)檢查足部，以防止足部潰瘍。

1.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 為糖尿病腎病患者提供運(yùn)動(dòng)處方前應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，運(yùn)動(dòng)功能是指?jìng)€(gè)體執(zhí)行或完成特定體力活動(dòng)的水平［13］。參考文獻(xiàn)［14］有以下簡(jiǎn)易的運(yùn)動(dòng)功能的測(cè)定方法：6 min 步行試驗(yàn)、坐立試驗(yàn)、起步行走試驗(yàn)、2 min 踏步試驗(yàn)。這些簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試簡(jiǎn)單易行，可以評(píng)估糖尿病腎病患者的生理功能，為制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇提供參考，但并不能得出量化的指標(biāo)直接用來(lái)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的制定。

2 影響糖尿病腎病運(yùn)動(dòng)的因素

2.1 個(gè)人因素 國(guó)外的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究探索慢性腎病與體育鍛煉的關(guān)系，研究納入了6 379 名個(gè)體，發(fā)現(xiàn)低運(yùn)動(dòng)鍛煉的男性有696 人，其中125 人有慢性腎病，占18%；低體力活動(dòng)的女性有907 人，182 人有慢性腎病，占20%；女性運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度低的人數(shù)要比男性更多，并發(fā)慢性腎病的比例更多［15］。年齡是影響糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)的一大因素。隨著年齡的增加，個(gè)體的體力活動(dòng)常常呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。65 歲以上的老年人體力活動(dòng)水平降低，更偏向于靜態(tài)的生活模式［16］，可能導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)量下降。

2.2 知識(shí)因素 糖尿病腎病患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉知識(shí)水平對(duì)其運(yùn)動(dòng)鍛煉行為會(huì)造成影響。有研究表明，對(duì)患者進(jìn)行信息支持，有助于提升其運(yùn)動(dòng)鍛煉水平。如趙魯豫和李爭(zhēng)艷［17］研究信息支持在2 型糖尿病腎病患者健康教育中的運(yùn)用，通過(guò)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)知識(shí)水平并制訂方案，講解運(yùn)動(dòng)知識(shí)與電話反饋等方法使患者能充分掌握運(yùn)動(dòng)鍛煉的知識(shí)；干預(yù)1 周后接受信息支持的糖尿病腎病患者周運(yùn)動(dòng)次數(shù)達(dá)到（4.38±0.21）次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間52.29 min，而對(duì)照組的周運(yùn)動(dòng)次數(shù)只有（2.34±0.25）次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間25.57 min；接受信息支持，知識(shí)水平更好的干預(yù)組運(yùn)動(dòng)次數(shù)更多，運(yùn)動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)。糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)知識(shí)的掌握水平對(duì)其運(yùn)動(dòng)鍛煉的現(xiàn)狀具有正面影響。強(qiáng)化患者的知識(shí)水平，使其更好地掌握運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，有利于消除患者運(yùn)動(dòng)恐懼，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)信心。

2.3 運(yùn)動(dòng)能力 糖尿病腎病患者運(yùn)動(dòng)功能的下降是導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)鍛煉減少的重要因素。許鵬鴿和師曉娜［18］對(duì)糖尿病腎病血液透析患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用下肢運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表，發(fā)現(xiàn)在治療前患者的運(yùn)動(dòng)積分均小于50 分者，為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，可能是導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)鍛煉減少的原因。

2.4 自我效能 自我效能指人們成功實(shí)施和完成某特定行為目標(biāo)或應(yīng)對(duì)某種困難情境的自信心［19］。糖尿病腎病患者自我效能對(duì)其運(yùn)動(dòng)鍛煉行為會(huì)造成影響，自我效能較差的患者運(yùn)動(dòng)鍛煉水平較低。熊曉紅等［20］研究維持性血液透析患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與運(yùn)動(dòng)自我效能呈正相關(guān)。國(guó)內(nèi)糖尿病腎病患者的自我效能較差。張媛和張彤［21］運(yùn)用自我效能自評(píng)量表評(píng)價(jià)糖尿病腎病患者的自我效能，結(jié)果糖尿病腎病患者的自我效能平均得分為35.69分，處于較差的水平。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，身體基礎(chǔ)條件差、害怕受傷或加重病情、缺乏健康專家的指導(dǎo)、缺乏運(yùn)動(dòng)設(shè)施及社會(huì)支持，這些因素抑制了慢性腎病患者的運(yùn)動(dòng)欲望和積極性，導(dǎo)致慢性腎病患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的自信心不足，運(yùn)動(dòng)自我效能降低，最終放棄運(yùn)動(dòng)［22］。因此，如何提高患者的運(yùn)動(dòng)自我效能，讓患者積極主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)鍛煉是臨床亟須解決的一個(gè)科研問(wèn)題。

2.5 自我管理能力 糖尿病腎病患者的自我管理能力與患者運(yùn)動(dòng)鍛煉呈正相關(guān)。日本的一項(xiàng)研究通過(guò)提高透析前糖尿病腎病患者的自我管理能力成功提高了患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為頻率［23］。Helou N 等［24］組建多學(xué)科護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)探尋對(duì)其生活質(zhì)量、自我護(hù)理、血糖控制情況的影響；研究者招募了40 例門診糖尿病腎病患者，參與者被隨機(jī)分成4 個(gè)研究組，人數(shù)相等；每個(gè)參與者都接受與多學(xué)科自我護(hù)理管理項(xiàng)目交替進(jìn)行的常規(guī)護(hù)理，每個(gè)療程持續(xù)3個(gè)月，并根據(jù)交叉臂在12個(gè)月內(nèi)以不同的時(shí)間間隔重復(fù)2 次；結(jié)果顯示患者自我護(hù)理能力都有所提高，尤其是運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、飲食習(xí)慣與血糖控制，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣由原來(lái)的45.21分提升至47.91分，飲食習(xí)慣由37.02分提升至56.84分，血糖檢測(cè)由39.77分提升至53.84分。患者自護(hù)能力的提高意味著其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康教育和干預(yù)有著積極的態(tài)度并愿意聽(tīng)從醫(yī)生與護(hù)士的指導(dǎo)，提高糖尿病腎病患者的自我管理能力能提高患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣。

2.6 依從性 患者的運(yùn)動(dòng)依從性對(duì)于長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施是至關(guān)重要的，如果無(wú)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，其效益也不會(huì)延續(xù)。但糖尿病腎病患者參加運(yùn)動(dòng)的狀況不容樂(lè)觀，依從性較低是原因之一。近些年來(lái)“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式在國(guó)內(nèi)外不斷被學(xué)者們應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相結(jié)合也被證明能提高慢性病患者的依從性。翁嬌青和韓偉［25］通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)糖尿病患者的依從性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)能提高出院的糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)依從性。但國(guó)外有研究也顯示時(shí)間對(duì)于應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)具有一定影響。Sawyer AC 等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的線上干預(yù)反而會(huì)導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)依從性下降，因此應(yīng)以線上與線下相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)。

糖尿病腎病患者的病情進(jìn)展相較于非糖尿病腎病患者要更為迅速，并且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因此，督促患者進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)是非常困難的，而且若不定期監(jiān)測(cè)其運(yùn)動(dòng)量是十分危險(xiǎn)的。雖然目前臨床上針對(duì)糖尿病的運(yùn)動(dòng)方案較為全面，但糖尿病腎病的運(yùn)動(dòng)方案處于初級(jí)階段。如何提高糖尿病腎病患者的自我效能與依從性并構(gòu)建合適的、可行的、具有科學(xué)性的運(yùn)動(dòng)方案是目前臨床醫(yī)護(hù)人員需要解決的問(wèn)題。