曹日曲，白彥萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2.中日友好醫(yī)院，北京100029）

斑禿是一種頭皮突然發(fā)生的、以邊界清晰的圓形斑塊狀脫發(fā)為主要臨床表現(xiàn)的炎癥性疾病［1，2］，約半數(shù)患者反復(fù)發(fā)作或遷延不愈［3］。中醫(yī)學(xué)稱斑禿為“油風(fēng)”、“鬼剃頭”、“毛拔”和“梅衣禿”等。西醫(yī)認(rèn)為斑禿是遺傳和環(huán)境因素共同作用所致的毛囊特異性自身免疫性疾病?！吨T病源候論》記載本病病機(jī)為：“風(fēng)邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死［4］”，《外科正宗》指出“油風(fēng)，血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚［5］”是根本；《外科心法要訣》認(rèn)為本病是毛孔風(fēng)襲致傷血［6］；《醫(yī)林改錯(cuò)》則提出血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)［7］的新見(jiàn)解。

白彥萍教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療斑禿以及減少其復(fù)發(fā)方面效果明顯，見(jiàn)解獨(dú)到，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以供借鑒。

1 肝腎、氣血、瘀滯合而為病是根本

白彥萍教授認(rèn)為根據(jù)斑禿的發(fā)病機(jī)制將患者分為不同的證型，如肝腎不足證、氣血虧虛證，血虛風(fēng)盛證、氣滯血瘀證并給予針對(duì)性治療已形成共識(shí)［8-12］。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純依據(jù)上述某一證進(jìn)行治療的效果并不明顯。斑禿作為一種疾病，有共性，即肝腎、氣血、瘀滯三者在每個(gè)斑禿患者中都存在且相互影響。抓住肝腎之精、所生氣血，不暢致瘀三者雜糅是導(dǎo)致斑禿發(fā)生的根本原因這點(diǎn)非常重要。

腎藏精，其華在發(fā)，肝藏血，發(fā)為血之余。白教授認(rèn)為，斑禿中所指的肝腎、氣、血都服務(wù)于生成精、氣、血三種基礎(chǔ)物質(zhì)，并最終化為毛發(fā)形諸于外。而三種物質(zhì)可相互轉(zhuǎn)化，如中醫(yī)理論所寫(xiě)：“血之與氣，異名同類［13］”也，“精化為氣，謂元?dú)庥删玻?4］”，“腎之精液，入心化赤而為血［15］”。氣血以后天水谷精微為主要化生源泉，腎精也賴后天水谷之精不斷充養(yǎng)，因此精氣血相互資生，有“精血同源”之說(shuō)。氣血循行周身，如環(huán)無(wú)端，潤(rùn)澤皮毛，最終達(dá)到“發(fā)為血之余，精足則血足而發(fā)盛［14］”的效果。若精氣血虧虛則會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)遲緩，而血行不暢即為瘀。另一方面，血運(yùn)遲緩容易形成病理產(chǎn)物瘀血，成為繼發(fā)病因。瘀血形成后，又可阻滯脈絡(luò)，加重局部血虛之證。因此，單純補(bǔ)益肝腎之精、單純補(bǔ)充氣血都會(huì)有所欠缺，必須三管齊下。

針對(duì)斑禿發(fā)病的共同病機(jī)，白教授以益肝腎、補(bǔ)氣血兼顧化瘀滯為治療原則，將補(bǔ)中有瀉的六味地黃丸和四物湯進(jìn)行加減，去滋膩、重活血，真正做到了三者并行。白教授認(rèn)為斑禿患者氣血虧虛無(wú)力推動(dòng)化生，滋膩太重的藥物不但不能有效地被機(jī)體轉(zhuǎn)化為精氣血吸收利用，反而加重了瘀滯，加活血藥，則能通過(guò)促進(jìn)氣血的運(yùn)行達(dá)到以通為補(bǔ)的目的。六味地黃丸出自錢(qián)乙的《小兒藥證直訣》，白教授改熟地為生地，變溫為甘寒，長(zhǎng)于滋陰補(bǔ)腎，防熟地黃滋膩戀邪的同時(shí)涼血養(yǎng)陰。去山茱萸用黑桑椹和旱蓮草，因桑葚性甘寒，《滇南本草》謂其有“益腎臟而固精，久服黑發(fā)明目［16］”之效，而旱蓮草作為二至丸的主要成分，同時(shí)有滋養(yǎng)肝腎、涼血和烏發(fā)的良好功效。山藥甘平，可以健脾補(bǔ)虛，澀精固腎，補(bǔ)后天充先天。茯苓淡滲脾濕，助澤瀉以泄腎濁，加上丹皮活血行血，上藥相輔相成使得滋陰益腎相得益彰并兼具養(yǎng)肝補(bǔ)脾之效，而全無(wú)氣血運(yùn)行之礙。四物湯主治營(yíng)血虛滯證，對(duì)血虛血滯者酌情應(yīng)用有奇效。白芍與地黃相配，養(yǎng)血斂陰，助滋陰養(yǎng)血之功。棄當(dāng)歸，用紅花，活血力量更強(qiáng)，可行脈道之滯，經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道紅花也是最常用的治療脫發(fā)的外用藥物之一［17］。川芎上行頭目，中開(kāi)郁結(jié)，旁通絡(luò)脈，有通暢血脈之力。上方剛?cè)岵?jì)，動(dòng)靜結(jié)合，可以作為治療斑禿的基礎(chǔ)方。

2 專病多用特效藥和引經(jīng)藥是關(guān)鍵

斑禿作為一種獨(dú)立疾病，白教授認(rèn)為可以參照中醫(yī)古籍、名師傳承、臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代藥理學(xué)研究，挖掘整理出針對(duì)斑禿治療的特效藥。側(cè)柏葉、紅花和干姜是白教授治療脫發(fā)類疾病的要藥，并在臨床實(shí)踐中取得較好效果。側(cè)柏葉寒涼入血而祛風(fēng)，有生發(fā)烏發(fā)之效，見(jiàn)于桂枝柏葉湯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，紅花、當(dāng)歸、側(cè)柏葉三味中藥的混合煎劑對(duì)體外培養(yǎng)的小鼠觸須毛囊生長(zhǎng)起到促進(jìn)作用，可促進(jìn)乳鼠背部皮膚毛囊球部細(xì)胞增殖［18］。

除此之外，因斑禿的病位在頭皮，內(nèi)服藥物很難在頭皮病變局部聚集達(dá)到有效濃度，就此白彥萍教授提倡使用引經(jīng)藥，引導(dǎo)其他治療藥物的藥力直達(dá)病所，提高臨床療效，起到事半功倍的效果。正如尤在涇提到“兵無(wú)向?qū)t不達(dá)賊境，藥無(wú)引使則不通病所［19］”，吳鞠通也有“藥之有引，如人之不識(shí)路徑者用響導(dǎo)然［20］”的論述?，F(xiàn)代研究認(rèn)為引經(jīng)藥的作用與載體學(xué)說(shuō)有相似之處，引經(jīng)藥可以作為定向載體將藥物送到作用位點(diǎn)，使藥物的“靶向性”更強(qiáng)［21］。臨床上若見(jiàn)手陽(yáng)明大腸經(jīng)所過(guò)之處圓形脫發(fā)區(qū)數(shù)目較多，面積較大者，加白芷、石膏；手太陽(yáng)小腸經(jīng)所過(guò)則用淡竹葉；脫發(fā)區(qū)多發(fā)于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)則用羌活之類；若是脫發(fā)以頭頂為重，以藁本擅入厥陰，善達(dá)巔頂，且其辛散溫通香燥之性能于腠理皮膚之間祛除濕邪，發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)濕邪的特點(diǎn)當(dāng)選；少陽(yáng)經(jīng)對(duì)柴胡，柴胡還可條達(dá)肝氣，對(duì)兼有情志抑郁所致氣滯血瘀明顯的斑禿患者療效顯著。

3 關(guān)注兼證是重點(diǎn)

白彥萍教授通過(guò)多年潛心對(duì)斑禿的研究和對(duì)臨床病例的體會(huì)，結(jié)合患者的體質(zhì)及當(dāng)代的生活習(xí)慣，她發(fā)現(xiàn)臨床中有一部分患者因生活壓力、長(zhǎng)期肥甘厚膩飲食、不規(guī)律的作息，在肝腎、氣血、瘀滯的基礎(chǔ)上，兼有或是風(fēng)熱、或是血熱、或是濕熱的特征，有時(shí)甚至作為主要表象掩蓋了上文所述斑禿患者肝腎氣血瘀滯三者為根本病因基礎(chǔ)所呈現(xiàn)的體征。針對(duì)上述情形，則需在“治病”的基礎(chǔ)上，因時(shí)因地因人制宜，根據(jù)每個(gè)斑禿患者的傾向性加減藥味。

兼有風(fēng)熱者，癥見(jiàn)：皮損突發(fā)初起，無(wú)意識(shí)發(fā)現(xiàn)，脫發(fā)區(qū)域頭皮光亮，瘙癢明顯，伴口干口渴，咽紅，易長(zhǎng)口瘡，舌紅苔白或微黃，脈浮數(shù)。白彥萍教授借鑒《外科心法要訣》外洗煎劑海艾湯的組成，在方中加菊花、藁本以祛風(fēng)清熱止癢。兼有濕熱者，癥見(jiàn)：體型肥胖，滋膩飲食或素體納差，頭發(fā)易出油，灼熱瘙癢，伴身熱不揚(yáng)，納呆，腹脹便黏，舌紅苔黃膩，脈滑，往往共用白術(shù)蒼術(shù)陳皮燥濕健脾。兼有血熱者，不論虛熱或?qū)崯?，癥見(jiàn)：脫發(fā)區(qū)域光亮發(fā)紅，身熱或發(fā)熱夜甚，伴有面赤口渴，心煩失眠，舌紅絳或舌下絡(luò)脈如蚓，脈數(shù)，加用赤芍丹皮之類涼血活血。對(duì)于明顯睡眠時(shí)間不足，多夢(mèng)易醒傾向的患者，白教授常用蓮子芯清心安神，或用煅赭石重癥安神，通過(guò)提高睡眠質(zhì)量使得斑禿治療效果錦上添花。

4 配合梅花針外治

內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，從外治療脫發(fā)往往可以直達(dá)病所毛囊，“收湯液之利而無(wú)其害”，另一方面，藥之不及可針刺也，白教授結(jié)合古籍記載：“若耽延年久，宜針砭其光亮之處，出紫血，毛發(fā)庶可復(fù)生［6］”，配合梅花針局部叩刺皮損區(qū)治療，經(jīng)反復(fù)臨床驗(yàn)證有大效。

《靈樞·脈度》指出：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)［13］”，《素問(wèn)·皮部論》曰“絡(luò)盛則入客于經(jīng)……凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也［22］”。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，能彌補(bǔ)血脈不及之處，與皮膚毛囊關(guān)系最為密切，梅花針作為叢針淺刺法，能夠很好疏通絡(luò)脈氣血，促進(jìn)津液代謝，因此梅花針叩刺是治療斑禿不可或缺的一部分。梅花針叩刺的原理類似于微針的損失修復(fù)機(jī)制：在引起局部血小板聚集的過(guò)程中，誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子分泌，改變局部微環(huán)境，從而促進(jìn)真皮乳頭干細(xì)胞增殖分化和毛發(fā)生長(zhǎng)。針刺治療前后，微循環(huán)的對(duì)照觀察試驗(yàn)顯示，局部瘀滯、組織供血不足與缺氧狀態(tài)均有顯著改變［23］。白教授關(guān)于針灸治療斑禿特點(diǎn)的文獻(xiàn)分析［24］指出梅花針是最常用的治療斑禿的干預(yù)手段之一，針灸治療斑禿的有效率在92.5%以上。

5 典型病例

張某，男，飛行員，28歲，2018年9月3日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)頭發(fā)片狀脫落1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者近3個(gè)月以來(lái)，工作忙碌，飲食作息不規(guī)律，無(wú)意間醒后發(fā)現(xiàn)枕頭處落發(fā)增加，頭枕部可見(jiàn)指甲蓋大小數(shù)目不等邊界較清晰的脫發(fā)區(qū)，未系統(tǒng)診治。隨后脫發(fā)區(qū)逐漸擴(kuò)大，形成直徑約5～10 cm的脫發(fā)區(qū)，1個(gè)月前到醫(yī)院就診考慮“斑禿”，用米諾地爾外抹，未見(jiàn)明顯效果。刻下癥見(jiàn)：患處皮膚光滑，無(wú)炎癥、鱗屑和瘢痕，邊緣頭發(fā)松動(dòng)，較易拔出，脫落區(qū)域光亮油膩，瘙癢明顯，心煩，易疲勞，大便不成形，脈弦滑，舌紅苔膩。診斷：斑禿，治以補(bǔ)益肝腎氣血化瘀滯，兼以健脾祛濕，清心安神。方藥：澤瀉30 g，生白術(shù)15 g，藁本15 g，紅花12 g，干姜6 g，菊花20 g，甘草10 g，生地20 g，炒蒼術(shù)20 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，細(xì)辛3 g，生側(cè)柏15 g，黑桑椹30 g，旱蓮草15 g，蓮子心10 g，牡丹皮15 g，益智仁15 g，陳皮12 g，茯苓30 g。共14劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。配合1周1次皮損處梅花針叩刺。

2018年9月24日二診：患者脫發(fā)區(qū)未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，邊緣頭發(fā)牽拉試驗(yàn)陰性，部分白發(fā)，偶可見(jiàn)細(xì)小毳毛約0.2 cm?；颊咦允鰟诶鄹忻黠@減輕，脫發(fā)處瘙癢感消失，大便1日1行，基本成形，但睡眠較差，脈弦緩，舌紅，膩苔減少。方藥：上方減石菖蒲和蓮子心，加煅牡蠣15 g，煅龍骨15 g。共14劑，用法和其余治療同前。

2018年10月15日三診：患者脫發(fā)區(qū)域可見(jiàn)稀疏毛發(fā)生長(zhǎng)，光亮感和瘙癢感消失，偶感乏力和腰酸，睡眠及二便可，脈弦緩，舌紅苔薄白。上方繼服14劑。共治療2個(gè)月，脫發(fā)區(qū)域基本恢復(fù)，色黑如常，隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此例患者，長(zhǎng)期勞累工作，作息不規(guī)律，損耗先天之精，同時(shí)飲食滋膩，脾胃為濕熱所困，運(yùn)化不足，導(dǎo)致后天補(bǔ)養(yǎng)不足，精氣血虧虛，表現(xiàn)為乏力明顯，大便黏，脫發(fā)區(qū)域油膩瘙癢，患者的舌脈正與此相符合，治以補(bǔ)精氣血同時(shí)健脾燥濕。一診時(shí)考慮濕熱擾心，加蓮子心清心安神。二診時(shí)脫發(fā)明顯控制，且有新生毳毛，瘙癢感減輕，大便和疲勞感好轉(zhuǎn)，但失眠未見(jiàn)改善，考慮睡眠差為突出表現(xiàn)，改用煅牡蠣等重鎮(zhèn)安神，其余守方同前，及至三診時(shí)，癥狀基本緩解，肝腎氣血作為主要矛盾開(kāi)始顯現(xiàn)，守方1月余，隨訪結(jié)果佐證了此次治療成功。

6 小結(jié)

斑禿是皮膚科難治性疾病，白彥萍教授提出斑禿患者有共性，肝腎不足、氣血虧虛和氣血瘀滯是根本，同時(shí)斑禿作為一種表現(xiàn)為頭皮局部病變的獨(dú)立疾病，要注重引經(jīng)藥、特效藥和梅花針的使用，同時(shí)兼顧風(fēng)熱、濕熱、血熱、不寐四者在不同個(gè)體中的影響，從而對(duì)該病進(jìn)行全方位的治療，收效頗佳，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得推廣和借鑒。