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        門成福辨治良性前列腺增生癥經(jīng)驗*

        2021-04-17 22:49:33郭志生張華
        中醫(yī)學(xué)報 2021年4期
        關(guān)鍵詞:癥見增生癥小便

        郭志生,張華

        河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州450002

        良性前列腺增生癥是以尿頻、尿急和進(jìn)行性排尿困難等為主要臨床表現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)疾?。?-3]。本病嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量及健康狀況。據(jù)相關(guān)研究表明,良性前列腺增生癥在60歲以上男性人群中發(fā)病率為33% ~65%[4-6]。治療本病臨床常用5α-還原酶抑制劑、α-腎上腺素能受體阻滯劑等藥物,但存在療效不確切的現(xiàn)象,且有不同程度的不良反應(yīng)[7-9]。中醫(yī)學(xué)治療本病經(jīng)驗豐富,具有獨特優(yōu)勢。門成福教授為第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,業(yè)醫(yī)近70載。在長期的臨床實踐中,通過不斷的傳承總結(jié)、體悟創(chuàng)新,形成了豐富的臨證經(jīng)驗與獨特的學(xué)術(shù)知識。門成福教授中醫(yī)思維廣博,臨證思路開闊,組方用藥不拘一格,臨證效果優(yōu)良?,F(xiàn)總結(jié)門成福教授辨治良性前列腺增生癥之經(jīng)驗。

        1 辨治綱要

        門成福教授認(rèn)為,良性前列腺增生癥屬于中醫(yī)學(xué)“精癃”之范疇,主要是由腎氣虧虛、中氣不足、肺失宣降而致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物瘀結(jié)于水道,以致三焦氣化失司所致。臨床主要以尿頻、夜尿增多、排尿困難、尿線變細(xì)、小便點滴難下或點滴不通、尿不盡為主要表現(xiàn),常伴有神疲乏力、倦怠懶言、腰膝酸軟、畏寒肢冷,或五心煩熱、頭暈耳鳴、咽干口燥、陰囊潮濕、小腹墜脹疼痛等癥。本病多發(fā)于老年男性,或有年老體虛、血尿、淋證、中風(fēng)、消渴等病史患者。臨床當(dāng)與尿道狹窄、前列腺癌、膀胱結(jié)石等疾病相鑒別。

        門成福教授指出,本病病變部位在精室,與肺、脾、肝、腎、膀胱關(guān)系密切。外邪犯肺,肺失宣降,不能通調(diào)水道,以致尿澀難出或尿閉;中氣不足,則清氣不升而濁陰不降,壅滯氣機(jī),氣化失常而發(fā)?。桓问в谑栊?,則氣機(jī)不利,血瘀精敗阻于精室,易發(fā)本?。荒I陽虛損,固攝無權(quán)則易發(fā)尿頻、夜尿多、淋瀝不盡之癥;若腎陰不足,相火偏亢,則易為小便澀滯、淋漓不爽之癥;濕熱之邪蘊結(jié),膀胱不利,易發(fā)癃證。

        臨證之際,當(dāng)先分虛實。肺熱壅盛、氣滯血瘀、濕熱下注多屬實證,多責(zé)之于肺、肝、膀胱等;中氣不足、腎陽虧損、腎陰虧虛多屬于虛證,多責(zé)之于脾、腎等。門成福教授認(rèn)為,本病實證日久,易損及脾腎,可由實轉(zhuǎn)虛,虛證日久,易產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物,可由虛轉(zhuǎn)實,臨床癥狀間雜繁復(fù),切勿犯虛虛實實之戒。

        2 辨證論治

        2.1 中氣不足證本證多由脾失健運、中氣虧損所致。癥見:小便頻多、排尿無力、淋瀝不盡、甚或難出,神疲懶言,乏力倦怠,大便偏稀,舌淡苔白,脈細(xì)。治當(dāng)益氣利尿。方以補中益氣湯加茯苓、車前子為主。若大便偏稀者,加干姜、炒薏苡仁以溫中健脾;若排尿無力甚者,加烏藥、肉桂溫陽化氣;若乏力倦怠甚者,加蒼術(shù)、炒白扁豆健脾除濕。

        2.2 腎陽虧損證本證多由腎陽不足、氣化無力、固攝無權(quán)所致。癥見:小便頻多、淋漓不盡、尿無力,尤以夜尿頻繁為典型表現(xiàn),伴有神疲乏力、腰酸膝軟、畏寒喜暖、四肢怕冷等癥。舌淡、苔白,脈沉。治當(dāng)溫陽化氣利尿,多以金匱腎氣丸加萆薢、車前子、通草、懷牛膝為主方進(jìn)行加減治療。若畏寒喜暖重者,加淫羊藿、仙茅溫腎散寒;若夜尿頻繁甚者,加鹽益智仁、炒刺猬皮固澀止遺;若尿無力重者,加紅參、黃芪以益氣升提。

        2.3 腎陰虧虛證本證多由腎陰虛損,擾及精室所致。癥見:小便頻數(shù)、澀滯不爽,煩熱盜汗,腰酸膝軟,耳鳴難寐,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋陰利尿,方宗六味地黃丸加減。若耳鳴難寐重者,加生龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神;若腰酸膝軟甚者,加懷牛膝、鹽杜仲以益腎強腰;若煩熱盜汗重者,合增液湯以滋陰清熱。

        2.4 肺熱壅盛證本證多由肺熱氣壅,失于肅降,通調(diào)水道功能失司所致。癥見:小便不暢,甚或點滴難出、尿少短赤,口渴煩熱,胸悶不暢,呼吸短促,或兼咳嗽,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈數(shù)。治當(dāng)宣肺瀉熱、通調(diào)水道,多選用枇杷開肺湯、黃芩清肺飲、加減麻杏石甘湯等。若肺氣不利甚者,加桔梗、炒枳實以宣暢氣機(jī);若口渴甚者,加麥冬、沙參以生津止渴;若兼有咳嗽者,加桑葉、紫蘇以宣肺止咳。

        2.5 氣滯血瘀證本證多由肝失疏泄、氣滯血瘀所致。癥見:尿線變細(xì)、排尿困難、小便澀滯難出,少腹脹痛,或有血尿,舌紫暗,甚者有瘀斑,脈弦澀。治當(dāng)行氣活血、利尿,多選用沉香散合桂枝茯苓丸加味。若偏于血瘀者,可選用代抵當(dāng)丸以活血散結(jié);若偏于氣滯者,可合四逆散以疏肝行氣。

        2.6 濕熱下注證本證多由濕熱蘊結(jié)膀胱,氣化失司所致。癥見:尿頻尿急、黃澀短赤、小便不爽,口中發(fā)苦黏滯,舌紅、苔黃膩,脈滑。治當(dāng)清熱利水,多選用八正散為主方。若小便黃澀短赤重者,加小薊、白茅根以利尿通淋;若舌苔黃膩甚者,加黃芩、黃連以清熱除濕;若兼有瘀血者,加赤芍、牡丹皮以活血化瘀。

        3 辨治特色

        3.1 臨證特色

        3.1.1 先審證候虛實本病病變證機(jī)復(fù)雜,臨證之際,當(dāng)先審證候虛實。肺熱壅盛、氣滯血瘀、濕熱下注多屬實證;中氣不足、腎陽虧損、腎陰虧虛多屬于虛證。新發(fā)者多屬于實證;久病者多屬于虛證。實則易發(fā)癃閉;虛者易發(fā)遺溺。然其病遷延不愈,由實轉(zhuǎn)虛,實中夾虛。虛證日久,由虛轉(zhuǎn)實,虛中夾實。當(dāng)四診合參,審證細(xì)謹(jǐn)。

        3.1.2 分清標(biāo)本緩急,活用攻補大法本病癥狀復(fù)雜繁復(fù),標(biāo)實重者,當(dāng)先去邪,宜大劑通利之品以治尿閉病重者。然患者多年老體虛之人,治標(biāo)之后,定要固本。同時,祛邪之劑,切不可多服、久服,中病即可。對于病重者,當(dāng)心中有數(shù),中西醫(yī)結(jié)合治療,不能貽誤病情。

        3.1.3 重視腎臟之本《靈樞·經(jīng)筋》載:“足少陰之筋,上循陰股,結(jié)于陰器。”說明腎與前列腺等陰器具有密切的關(guān)系。老年人由于腎氣漸衰,固攝無權(quán),膀胱氣化乏力,開闔失司而發(fā)為本病。故當(dāng)顧護(hù)腎臟,常用藥物為:熟地黃、酒山茱萸、炒山藥、菟絲子之類。臨證之際,根據(jù)陰陽偏盛,分為腎陰虛、腎陽虛兩類。腎陰虛者,方宗六味地黃丸;腎陽虛者,方宗金匱腎氣丸。切勿忘記顧護(hù)腎本。

        3.1.4 強調(diào)活血化瘀之法從中醫(yī)理論來看,增生的前列腺屬于“癥”“積”等范疇,而“癥”“積”的病機(jī)特點乃瘀血為患。此正如《醫(yī)林改錯》中所載:“無論何處,皆有氣血,氣無形不能結(jié)塊,結(jié)塊者必有形之血也?!爆F(xiàn)代相關(guān)研究表明,活血化瘀類中藥有抗纖維化、抑制前列腺增生的作用。因此,臨證之際,多佐活血化瘀之品。血瘀不明顯者,常合桂枝茯苓丸;血瘀者,常合桃紅四物湯等加減治療。

        3.2 用藥特色門成福教授臨證之際常用補腎、清利、健脾、化瘀四大類中藥,顯示了其病因不外乎正虛、濕熱、瘀阻三端,其中本虛標(biāo)實是核心病機(jī)的學(xué)術(shù)思想。

        3.2.1 善用補腎類藥物門成福教授指出,腎乃封藏之本,若腎氣受損,失其氣化之功,則易發(fā)為本病。本病中后期,常表現(xiàn)為虛實夾雜之癥,而腎虛這一致病病機(jī)則為發(fā)病的核心要素。故切勿犯虛虛實實之戒,注重顧護(hù)腎之根本?,F(xiàn)代相關(guān)研究表明,補腎益氣類藥物有雙向調(diào)節(jié)作用,能夠調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌功能,可清除氧自由基、抗氧化[10-15]。門成福教授臨證之時,推崇張景岳“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽勝而泉源不竭”之法,滋陰補腎類常用藥物有生地黃、山藥、山茱萸、黃柏、知母等;溫腎補陽類常用藥物為鹽巴戟天、仙茅、肉桂、鎖陽、淫羊藿、肉蓯蓉等。

        3.2.2 妙用清利類藥物門成福教授指出,濕熱之邪為本病誘發(fā)的主要病因之一。正如《諸病源候論》言:“膀胱熱則水下澀,其狀小便疼痛澀數(shù),則淋瀝不宣?!惫逝R證之際,對于實證患者,不忘清利濕熱之法。常用藥物有車前子、瞿麥、萆薢、滑石、澤瀉等。

        3.2.3 巧用健脾類藥物門成福教授認(rèn)為,本病發(fā)病與脾氣不足密切相關(guān)。若脾氣不足,氣失固攝,以致膀胱氣化不足,則出現(xiàn)排尿不暢諸癥;若氣虛下陷,則會下腹部不適。此正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“中氣不足,溲便為之變?!惫市杞∑⒁鏆猓欁o(hù)中焦,后天得顧,后天充養(yǎng)先天,則腎氣可固,若后天受損日久,亦可累及先天,故脾腎虧虛是本病病變證機(jī)核心之一,即“正虛”的核心內(nèi)涵,常用藥物有黨參、炒白術(shù)、黃芪、炒白扁豆、炙甘草等。

        3.2.4 活用化瘀類藥物門成福教授認(rèn)為,瘀滯是本病發(fā)展的必然結(jié)果,并且貫穿疾病始終。從中醫(yī)學(xué)角度來看,增生的前列腺屬于“癥”“積”的范疇,乃瘀阻的表現(xiàn)。門成福教授在辨證時,無論有無血瘀,均適當(dāng)佐以化瘀通絡(luò)類藥物,以達(dá)到改善局部微循環(huán)、抗纖維化,提高臨床治療效果。臨證之際,血瘀不明顯者,常佐赤芍、牡丹皮、川牛膝、丹參等;血瘀者,常合炒桃仁、醋三棱、醋莪術(shù)、劉寄奴等;血瘀著者,常合蟲類藥,常用制虻蟲、炒水蛭相配,有破積血、下瘀血、通血脈、利九竅之妙。

        4 驗案舉例

        患者,男,56歲。排尿困難5年余,曾以“良性前列腺增生癥”間斷性治療,療效不佳??滔掳Y:尿意頻繁,小便急迫,排尿時澀滯不爽、尿線變細(xì)、淋漓難盡,小便發(fā)黃,煩熱盜汗,腰酸膝軟,耳鳴難寐,陰囊潮濕,口中發(fā)苦黏膩,舌質(zhì)紅略紫、苔黃膩,脈滑數(shù)。泌尿系超聲顯示:雙腎、膀胱、輸尿管未見明顯異常,前列腺體積增大,排尿后膀胱殘余尿量80 mL,前列腺特異性抗原小于0.4μg·L-1。尿常規(guī)未見明顯異常。

        中醫(yī)診斷為精癃,辨為陰虛濕熱夾瘀證。治療當(dāng)以滋陰清利、化瘀為大法。處方:生地黃24 g,生山藥24 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,炒桃仁12 g,炒劉寄奴10 g,黃柏9 g,知母9 g,生薏苡仁25 g,滑石(包煎)18 g,車前子(包煎)15 g,萹蓄15 g,瞿麥15 g,小薊12 g。10劑,水煎服,1日1劑。

        二診:服藥期間尿意頻繁、小便急迫、澀滯不爽、煩熱盜汗、腰酸膝軟、耳鳴難寐等諸癥大減,舌質(zhì)紅略紫、苔略黃膩、脈滑數(shù)。效不更方,原方再予10劑。

        三診:排尿較為順暢,時有淋漓不盡之感,小便發(fā)黃、陰囊潮濕、口中發(fā)苦黏膩等癥狀基本消失。舌淡略紫,苔薄白,脈滑。遂去黃柏、知母、生薏苡仁、滑石。繼服10劑,水煎服,1日1劑。

        四診:排尿較前順暢,時有尿頻,腰膝仍時有酸軟,舌淡略紫、苔薄白,脈沉細(xì)。減生地黃至18 g,加熟地黃18 g。繼服10劑,水煎服,1日1劑。

        五診:小便順暢,時有尿無力,耳鳴乏力,余無明顯不適。舌淡略紫、苔薄白、脈沉細(xì)。加菟絲子、黃芪各25 g,以補腎健脾。遂又以此方繼服2月,癥狀控制較好。

        按語:本病單一證型少,常多種病變證機(jī)相合為病,故審證之際,當(dāng)多種證型合參。本案乃陰虛、濕熱、血瘀相雜為病,方中生地黃、生山藥補腎益陰;赤芍、牡丹皮涼血活血;炒桃仁、炒劉寄奴活血化瘀;黃柏、知母清熱降火;生薏苡仁、滑石、車前子、萹蓄、瞿麥、小薊清熱利尿通淋。后再診之際,又根據(jù)患者病情變化,隨證加減用藥,仍是謹(jǐn)守病機(jī),不離辨證之法,故臨床療效優(yōu)良。

        5 結(jié)語

        門成福教授年近九旬,仍手不釋卷,筆耕不輟,具有獨具特色的中醫(yī)原創(chuàng)思維與豐富的臨床經(jīng)驗。在辨治良性前列腺增生癥時,主張先審證候虛實,活用攻補大法,重視腎臟之本,強調(diào)活血化瘀之法。組方用藥則善用補腎類藥物,妙用清利類藥物,巧用健脾類藥物,活用化瘀類藥,臨床效果顯著。

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