陳 晨，賈立群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.中日友好醫(yī)院，北京100029）

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是接受放射治療或化學(xué)治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)?？谇火つぱ妆憩F(xiàn)為口腔及咽喉黏膜的急性炎癥及潰瘍性病變［1］，表現(xiàn)為黏膜的紅斑、潰瘍、疼痛，降低患者生存質(zhì)量，影響腫瘤的治療，繼發(fā)嚴(yán)重感染可能危及生命。目前西醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療措施［2］。已有多個(gè)研究闡述引火歸元法在治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中的應(yīng)用［3］，本文將探討引火歸元法對(duì)于放化療性O(shè)M的治療指導(dǎo)作用。

1 引火歸元法的理論內(nèi)涵

引火歸元法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中從治法，應(yīng)用已久，在《傷寒論》中已有體現(xiàn)，如少陰病陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮致“身反不惡寒，其人面色赤”，以通脈四逆湯主之，因?yàn)殛幨⒏耜?yáng)于上，為防止虛陽(yáng)浮越，急需破陰回陽(yáng)，引虛陽(yáng)歸元，因此其中附子、干姜用量均重于四逆湯。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》、張景岳在《景岳全書(shū)》中對(duì)于其用法配伍已有講解。命門(mén)相火學(xué)說(shuō)是引火歸元的理論基礎(chǔ)［4］。引火歸元法主要用于治療虛火上炎、虛陽(yáng)浮越的病癥。所引之火并非火熱實(shí)邪，而是人體正氣虛弱、不能制約潛藏之火，即稱(chēng)為相火、浮陽(yáng)等。生理性的相火，當(dāng)如朱丹溪所言“寄于肝腎二部”，及《醫(yī)貫》中記載“此乃水中之火”，《類(lèi)經(jīng)·運(yùn)氣篇》中記載“相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬(wàn)物，故于人也屬腎，而元陽(yáng)蓄焉”。腎為坎卦，命門(mén)相火需潛藏于水中，若由于心火引動(dòng)、或中氣不足、或因久病及腎，導(dǎo)致腎中陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致相火浮越，此為病理性相火，當(dāng)用引火歸元法引治，使相火潛斂，才能相火以位，發(fā)揮其溫養(yǎng)五臟的生理作用［5］。

2 放化療性口腔黏膜炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

惡性腫瘤患者多屬虛實(shí)夾雜，以臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰、瘀、寒、濕、毒凝結(jié)為標(biāo)［6］。針對(duì)此病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，祛邪與扶正并用，放療與化療為治療腫瘤的療法，屬祛邪治療，易耗傷正氣，使虛者更虛。

放射線(xiàn)在中醫(yī)中被認(rèn)為是火熱毒邪，可歸為外感溫邪一類(lèi)。作用于人體，可直接灼傷口腔黏膜及口中津液。并且由于口為脾胃所主，舌為心之苗，足少陰腎經(jīng)循喉嚨、挾舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，口腔與多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。放射線(xiàn)灼傷口腔后，若正氣不弱，放射劑量低，可自行恢復(fù)。但腫瘤患者多屬本虛，火熱毒邪極易傳變?nèi)肜?，先傷肺與胃津液，漸傳中焦耗傷脾胃腸之氣陰，病程進(jìn)展，傳入下焦肝腎，耗傷肝腎陰精，水不能潛斂，導(dǎo)致相火浮越，虛火上炎，而口腔局部火熱證更甚。

化療藥物種類(lèi)較多，其藥性不一。容易引起OM的化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱、伊利替康等［7］。其中，氟尿嘧啶類(lèi)藥物為苦，辛，大熱之品［8］，伊利替康屬于熱藥［9］。亦有學(xué)者認(rèn)為，化療藥物屬苦寒之劑，易傷脾腎陽(yáng)氣。但不論寒熱，化療藥物傷人正氣則一。一項(xiàng)研究證實(shí)，化療能減少平和質(zhì)，增加患者陰虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)的比例［10］。熱性化療藥能直接耗氣傷津，逐漸損傷人體氣陰，形成氣陰兩虛證，日久耗傷精血，肝腎陰精虧損，相火浮越，虛火上炎，產(chǎn)生口腔的火熱證。寒性化療藥則損傷人體陽(yáng)氣，脾腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)不能安守于命門(mén)，相火浮越而上炎，形成上熱下寒證?？偠灾?，由于正氣本虛，化療藥物藥性峻猛，無(wú)論寒熱，都能影響腎中之陰陽(yáng)平衡，而導(dǎo)致虛火上炎。

因此，口腔黏膜炎雖是局部火熱證，但切不可妄用苦寒清熱之品。局部火熱多是浮越之相火，“人非此火不能有生”，相火應(yīng)潛藏，妄用清熱苦寒折傷之，或許能一時(shí)取效，卻是戕害生機(jī)。并且苦寒能敗胃，苦寒兼能傷陰。損傷先天、后天之本，生機(jī)受損。因此，對(duì)于相火浮越之證，應(yīng)以引火歸元為法度。

3 引火歸元法在放化療性口腔黏膜炎中的應(yīng)用

引火歸元法雖然同是引相火歸于肝腎命門(mén)，但應(yīng)用時(shí)仍應(yīng)辨別病機(jī)。相火浮越，有因君火不明、心火上炎引動(dòng)的，應(yīng)清降心火，交通心腎。有因脾胃不足、不能伏火的，應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)脾胃，厚土使火自斂。有因肝腎陰虛，水不制火的，應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，龍火自潛。有因命門(mén)火衰，虛陽(yáng)上越的，應(yīng)溫養(yǎng)命門(mén)，火足而能安居于下。如徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》中所言“治火之法，當(dāng)先審其何火，而后用藥有定品”，依據(jù)病機(jī)不同而論治。

3.1 清降心火，交通心腎

腫瘤患者或因腎水素虧，不能上濟(jì)心火，或因情緒焦慮，心煩氣亂，又受放化療火熱毒邪的煎熬，容易使心火妄動(dòng)，心火妄動(dòng)，相火易上僭而為病。《素問(wèn)》中有云“君火以明，相火以位”，若君火失腎水之養(yǎng)，且君火上炎，不安本位，不能鎮(zhèn)納相火，相火亦不能安守而上越。如《醫(yī)學(xué)源流論》中所言“心火動(dòng)則腎中之浮火亦隨之”，朱丹溪所言“心動(dòng)則相火亦動(dòng)”。此時(shí)，應(yīng)清降心火，并交通心腎，使腎水上濟(jì)心火，心火下溫腎水，則相火不越。

該治法代表方劑如《韓氏醫(yī)通》之交泰丸、經(jīng)方黃連阿膠湯。交泰丸由黃連六錢(qián)與肉桂一錢(qián)組成，以黃連清上炎之心火，肉桂溫下焦腎水，使心火得以下溫腎水，腎水上濟(jì)心火，心腎交泰。而黃連阿膠湯能清心火，養(yǎng)心腎真陰，復(fù)“人身陰陽(yáng)相抱”，心腎相交，虛火不浮越。羅文君等［11］認(rèn)為交泰丸能鼓動(dòng)腎水上濟(jì)心火，使水火既濟(jì)，從而治療老年性心腎不交之復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。并且可以酌加清心之品如蓮子心，龍骨、牡蠣收斂心陽(yáng)，生地黃、玄參滋補(bǔ)肝腎等。其加減法不離原方之方義。趙文明［12］從清心火、養(yǎng)腎水，交通心腎的角度，運(yùn)用黃連阿膠湯治療口腔潰瘍，若心火亢盛，可以化裁加入導(dǎo)赤散清利心火［13］。

3.2 補(bǔ)養(yǎng)脾胃，厚土斂火

胃為十二經(jīng)氣血之海，五臟六腑都需要脾胃運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)。腫瘤患者多是久病，多素有中氣不足。在接受放化療之后，中焦脾胃更受損傷，如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓撌觯骸拔逍兄谥型?，火無(wú)土不潛藏”，“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽(yáng)之氣外越”。因此，脾胃虛弱能導(dǎo)致相火失充而浮越于上，因此朱丹溪言：”口瘡，服良藥不愈者，因中焦土虛，則不能食，相火沖上無(wú)制”。這種情況則應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)脾胃，“俾土厚而火自斂“。脾胃得養(yǎng)，能滋養(yǎng)五臟，相火得以安居于下。

代表方劑如補(bǔ)中益氣湯及理中湯等。補(bǔ)中益氣湯為李東垣所創(chuàng)，原方用于治療脾胃虛弱，清氣不升，導(dǎo)致陰火上沖，而見(jiàn)氣虛發(fā)熱，九竅不利之證。理中湯為治脾胃虛寒的經(jīng)方，脾胃得溫，功能正常，才能發(fā)揮受納水谷、化生精微，充養(yǎng)五臟的作用。高秀飛等［14］認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯能生發(fā)脾胃之氣，使元?dú)獬渑娑摶鹱韵ｉ_(kāi)展的臨床試驗(yàn)顯示：對(duì)于進(jìn)行同步放化療而產(chǎn)生口腔潰瘍的乳腺癌患者，應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療。試驗(yàn)證實(shí)補(bǔ)中益氣湯能顯著提高治療痊愈率及有效率，減輕患者痛苦，提高對(duì)于放化療的耐受性。耿春霞［15］對(duì)化療導(dǎo)致的口腔潰瘍患者開(kāi)展的臨床試驗(yàn)，對(duì)照組應(yīng)用康復(fù)新液漱口，并口服復(fù)方維生素B，治療組予補(bǔ)中益氣湯口服。結(jié)果證實(shí)補(bǔ)中益氣湯的總有效率及治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明化療性口腔潰瘍并不僅是局部的火熱證，中氣不足，相火浮越才是病之本。漱口治療僅是對(duì)于局部的治療，虛火隨清而隨生，辨清病機(jī)，澄虛火之根本，才能達(dá)到更好的治療效果。高峻鷹等［16］認(rèn)為理中湯能振奮脾陽(yáng)，使脾胃能行其運(yùn)化之職，從而促進(jìn)口腔黏膜的恢復(fù)。對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者開(kāi)展的臨床試驗(yàn)顯示，聯(lián)用理中湯加味相比常規(guī)西藥治療，療效顯著，并且能降低血清炎性因子的水平。

3.3 滋補(bǔ)肝腎，龍火自潛

腎為坎卦，陽(yáng)居陰中，腎水充足，坎中真陽(yáng)才能安守本位。乙癸同源，腎陰虧虛時(shí)多伴見(jiàn)肝陰不足。腫瘤患者多已久病及腎，腫瘤的發(fā)生已有相火妄動(dòng)的病機(jī)［17］，放射線(xiàn)、化療藥物火熱之性又能耗傷陰精，更加重腎水的虧損而加重相火的浮越，導(dǎo)致口腔黏膜炎的發(fā)生。治療時(shí)應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，水深而龍能潛。

代表方劑為陳士鐸所著《辨證錄》中引火湯，及六味地黃丸。引火湯藥物組成為：熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子。方義為熟地補(bǔ)腎水，麥冬、五味子滋肺，取金水相生之義，茯苓、巴戟天引水火下行，安于腎宮。治療腎水不足，虛火上浮之咽喉腫痛。后世李可將其應(yīng)用于腎水不足，虛火上浮的諸多病癥中，其論述：“凡化、放療后，或久病耗傷腎陰，浮陽(yáng)上奔，而見(jiàn)頭面升火，胸中轟轟發(fā)熱，面紅目赤，口舌生瘡，多屬火不歸原。大劑引火湯兩服必退“，實(shí)為放化療導(dǎo)致的口腔黏膜炎。六味地黃丸在《醫(yī)方考》中記載主治”腎虛不能制火者“，方藥以滋補(bǔ)肝腎為主。李自全［18］對(duì)頭頸部腫瘤放射性口腔咽部潰瘍的患者開(kāi)展臨床試驗(yàn)，觀(guān)察組以引火湯加牛膝、天冬治療，對(duì)照組予口服康復(fù)新液、外涂表皮生長(zhǎng)因子。結(jié)果證實(shí)，服用引火湯能顯著提高有效率。王曼等［19］則認(rèn)為腫瘤患者放化療后多一派虛火之象，引火湯可以治療放化療的多種不良反應(yīng)。姚曉燕等［20］對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者應(yīng)用六味地黃丸，結(jié)果證實(shí)該藥能顯著改善口腔潰瘍的中醫(yī)證候，并且降低炎癥因子水平。應(yīng)用時(shí)可以酌加少量肉桂、附子，應(yīng)注意起引火歸元作用時(shí)，溫藥應(yīng)小劑量。其組成雖與金匱腎氣丸同，但其方義卻有差異。金匱腎氣丸之桂附起陰中求陽(yáng)，微微生火之用，本方則起引火下行之用。若恐桂附之性太熱，可參照引火湯之義，用巴戟天”能引火又能補(bǔ)水“。通過(guò)滋補(bǔ)肝腎來(lái)潛斂相火的組方原則如《醫(yī)學(xué)心悟》所言，“用辛熱雜于壯水藥中導(dǎo)之下行“，而辛熱之藥當(dāng)小量，以防喧賓奪主。

3.4 溫養(yǎng)命門(mén)，火足則安

部分腫瘤患者本已有命門(mén)火虛之病機(jī)，或因中氣虧虛不能滋養(yǎng)命門(mén)，或因腎精虧虛，不能安守陽(yáng)氣，而致命門(mén)相火損耗?？傊T(mén)火虛者，為病已深入，損傷先天之本，彭子益謂之“拔陽(yáng)根”。再兼放化療的作用，或是苦寒的化療藥更傷脾腎陽(yáng)氣，或是放化療之火熱毒邪更傷中焦脾胃、耗竭陰精，更導(dǎo)致命門(mén)相火受損。陽(yáng)根不健，則不能安居本位，極易成無(wú)根之妄火。虛火上炎，則可見(jiàn)口腔的火熱證。陽(yáng)根已虛，此時(shí)應(yīng)急溫命門(mén)，使浮陽(yáng)歸元，防止陽(yáng)氣虛浮而進(jìn)一步損耗。

代表方劑如金匱腎氣丸、潛陽(yáng)丹、白通湯。病緩者可以服用金匱腎氣丸，取其能微微生火，徐溫腎陽(yáng)，腎陽(yáng)漸足，能納浮火歸元，而藥性不峻，不致化火?；颉夺t(yī)理真?zhèn)鳌分袧撽?yáng)丹，以砂仁宣中宮陰邪、能納氣歸腎，附子補(bǔ)助真陽(yáng)，龜板通陰助陽(yáng)，甘草和中、又能伏火，有“伏火互根之妙”?？苫眉尤搿澳苤我磺刑摶鹕蠜_”之三才封髓丹，而成潛陽(yáng)封髓丹，能助真陽(yáng)，清邪火，引虛火歸元。若病勢(shì)較急，陽(yáng)根虛弱，已成陰盛格陽(yáng)于上之戴陽(yáng)證，則應(yīng)用白通湯一類(lèi)，破陰回陽(yáng)，使火得歸，然后再用緩藥圖之，使火漸生。張軍梅［21］對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者應(yīng)用金匱腎氣丸合中藥外敷治療，結(jié)果相對(duì)比西藥治療，中藥可以明顯縮短潰瘍愈合時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)率。吳生元認(rèn)為放化療性O(shè)M不可只顧清熱或溫補(bǔ)，應(yīng)寒熱并用，清上溫下，引火歸元，標(biāo)本兼顧。對(duì)放化療后口腔潰瘍患者予加味潛陽(yáng)封髓丹治療，結(jié)果相對(duì)比口腔潰瘍膜，能顯著提高有效率，明顯減小潰瘍面積、減輕疼痛［22］。

臨床中診療所見(jiàn)較理論復(fù)雜，久病患者病機(jī)錯(cuò)雜，上述病機(jī)可以兼見(jiàn)。如心火上炎可以合并肝腎陰虧，脾胃虛弱往往兼見(jiàn)命門(mén)火虧等。因此在治療時(shí)應(yīng)抓住主要矛盾，針對(duì)性治療，或可以多種治法化裁合用。同時(shí)可在不離方義的基礎(chǔ)上加減藥味，圓機(jī)活法是取得臨床療效的要點(diǎn)。

除應(yīng)用于內(nèi)服中藥外，引火歸元法也可指導(dǎo)中藥外敷的應(yīng)用。吳茱萸貼敷涌泉穴對(duì)于化療導(dǎo)致的口腔潰瘍能改善治療效果，縮短治療時(shí)間，療效確切［23］。涌泉穴是腎經(jīng)之井穴，吳茱萸外敷能引火下行，據(jù)《本草綱目》記載能治“喉舌口瘡”。同樣是引火歸元法的體現(xiàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

口腔黏膜炎是放化療常見(jiàn)不良反應(yīng)，目前西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前的治療措施也主要集中在預(yù)防及對(duì)癥支持治療上。從中醫(yī)的理論探討，口腔的炎癥雖是局部的火熱證，但從整體的角度來(lái)看，腫瘤患者為本虛標(biāo)實(shí)，放化療法攻伐之力太過(guò)，更傷人體元?dú)?，而至虛火上浮，因此針?duì)口腔局部的治療效果往往難以達(dá)到預(yù)期；并且，單用寒涼藥清炎上之虛火，虛火隨清而隨生，甚至損傷人體浮越之真陽(yáng)。因此，從引火歸元的角度，引上浮的虛火歸于本位，通過(guò)清降心火、交通心腎，補(bǔ)養(yǎng)脾胃、厚土斂火，滋補(bǔ)肝腎、龍火自潛，溫養(yǎng)命門(mén)、火足則安等治法，可取得更好的療效。這是對(duì)于整體觀(guān)和辨證論治理論的實(shí)踐。相火理論首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，而后不斷發(fā)展，在明清時(shí)期才逐漸成熟；引火歸元治法同樣經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程。因此，中醫(yī)學(xué)理論應(yīng)該是隨著時(shí)代的變遷不斷進(jìn)步，在吸收了各個(gè)時(shí)代的產(chǎn)物后，而不斷發(fā)展的。當(dāng)今時(shí)代的重要任務(wù)，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，去認(rèn)識(shí)并應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。從經(jīng)典理論的層面完善對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)并指導(dǎo)臨床，具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

陳晨：完成文獻(xiàn)檢索，資料采集，論文初稿寫(xiě)作，并進(jìn)行論文的修改與完善。賈立群：指導(dǎo)論文寫(xiě)作思路及研究方向，對(duì)文章的理論性?xún)?nèi)容進(jìn)行審閱，并指導(dǎo)論文修改。