羅銀星，蔡小平

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，我國每年肝癌的新發(fā)病例占全世界肝癌新發(fā)病例的40%～50%，死亡率位于全國腫瘤死亡率的第2位［1－2］。我國肝癌患者的發(fā)病多與乙型肝炎病毒慢性感染有關(guān)［3］。西醫(yī)治療肝癌以手術(shù)治療為主，然而15%～30%的肝癌患者可以進行手術(shù)，且手術(shù)后的復(fù)發(fā)率36% ～66%。因本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，70% ～80%患者確診時已為晚期［4］。發(fā)病隱匿，進展迅速，療效較差，生存期短，預(yù)后兇險是本病的主要特點。蔡小平教授為河南省名中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科主任，河南省抗癌協(xié)會副主任委員，擅長消化系統(tǒng)腫瘤、呼吸系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤及淋巴系統(tǒng)腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療，在肝癌治療上有獨到的中醫(yī)臨證經(jīng)驗，現(xiàn)將蔡教授治療經(jīng)驗介紹如下。

1 肝郁脾虛為本，瘀毒內(nèi)結(jié)為標(biāo)

中醫(yī)古籍中雖無“肝癌”病名，但從“積聚”“臌脹”“黃疸”“腹痛”等疾病的論述中，可找到“肝癌”的相關(guān)記載。本病的發(fā)生多因情志不暢、病邪內(nèi)侵、酒食不節(jié)及先天稟賦不足，導(dǎo)致肝氣郁滯，脾氣虧虛，氣滯痰結(jié)血瘀，形成腫塊，成為原發(fā)癌腫。內(nèi)傷情志化火，氣滯痰凝血瘀，日久形成“瘀毒”，在“瘀毒”的作用下，脈道增生無制，亢變?yōu)楹?，?dǎo)致內(nèi)環(huán)境生克制化功能紊亂，從而呈現(xiàn)出多種形質(zhì)變化。肝氣郁滯，瘀毒內(nèi)舍于肝，出現(xiàn)脅痛、食少、黃疸等癥狀；肝氣郁而化火化風(fēng)，風(fēng)火熱上炎，致瘀毒上攻于腦，則出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢麻、抽搐等腦轉(zhuǎn)移癥狀；木火刑金，肺金失于肅降，瘀毒則內(nèi)舍于肺，出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽或咯血等肺轉(zhuǎn)移癥狀；肝主筋，腎主骨，肝木抑郁日久，腎精匱乏，則瘀毒流注于骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腰痛等骨轉(zhuǎn)移癥狀。瘀毒可分為瘀陽毒和瘀陰毒兩種，其陰陽屬性主要由患者體質(zhì)決定?；颊唧w質(zhì)陽熱亢盛，則瘀毒遇陽化為瘀陽毒，陽主動，主升，病情進展迅速，會很快出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴有失眠、疼痛、口干渴、小便黃、發(fā)熱、黃疸、出血等癥狀；若患者體質(zhì)陰寒偏盛，則化為瘀陰毒，病情相對進展較慢，伴有局部疼痛，乏力，面色青灰，甚至納呆便溏等癥狀［5］。

蔡教授根據(jù)肝氣郁滯、脾氣虧虛、氣滯痰結(jié)、血瘀成毒的基本病機，治療肝癌以疏肝健脾化瘀解毒立法，創(chuàng)立了調(diào)肝散結(jié)方，方藥組成：柴胡15 g，黃芩15 g，醋香附10 g，炒枳殼10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黨參15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，醋鱉甲20 g，浙貝母15 g，生牡蠣30 g，半枝蓮15 g。本方中柴胡、香附、枳殼、川芎疏肝解郁，調(diào)達肝氣，使郁滯之肝氣得舒，肝體陰用陽；白芍、當(dāng)歸補肝之體以助肝之用，見肝之病，當(dāng)先實脾；黨參、茯苓健脾；桃仁、紅花祛瘀；半枝蓮解毒；醋鱉甲、浙貝母、生牡蠣散結(jié)；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。臨證若陽毒較盛，出現(xiàn)毒熱癥狀明顯，則加重樓、夏枯草、蟾酥；若陰毒較重，出現(xiàn)陰寒癥狀明顯，則加干姜、附子、肉桂、吳茱萸；若瘀滯較重則加三棱、莪術(shù)、姜黃、郁金。

2 病、證、癥、征合參，四位一體，辨證論治

肝癌在中醫(yī)古籍中病名繁多，如“脅痛”“腹痛”“積聚”“臌脹”“臟結(jié)”等，但以上均以癥狀命名，雖形象生動，能夠體現(xiàn)本病某一階段的特點，但也存在一定缺陷，缺乏對本病整體的概括，不能涵蓋其病變位置、病變規(guī)律及疾病預(yù)后等要點。因此，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代研究對肝癌的認(rèn)識，統(tǒng)一病名為“肝癌”。這種命名方式，結(jié)合了目前西醫(yī)的研究成果，可對本病的整體發(fā)展規(guī)律起到一種概括作用，也能對其預(yù)后有很好的預(yù)判，這是本病的辨病過程。但中醫(yī)的施治不僅僅是辨病這一個步驟，還要進行“證”的歸納，因此除了運用中醫(yī)四診合參收集的資料之外，還需重視癥狀及體征。所以在具體治療上，蔡教授提出“病、證、癥、征”四位一體辨治肝癌的診療思路。

2.1 提綱挈領(lǐng)，辨病為要治療本病第一步，就是借鑒西醫(yī)的診斷要點，明確中醫(yī)病名，提綱挈領(lǐng)，借此對疾病有整體的把握和預(yù)測，宏觀認(rèn)識本病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后和中西醫(yī)治療過程，以達到治病求本。除此之外，辨病還有助于醫(yī)生和患者及家屬溝通病情，在疾病某個階段選擇最合適的治療方案。

西醫(yī)將本病分為Ⅲ期，Ⅰ期無肝癌的癥狀和體征，通常通過甲胎蛋白和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；Ⅲ期有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移和惡病質(zhì)任何一項者，Ⅱ期介于兩者之間［4］。

中醫(yī)將本病分為初期、中期和末期。初期，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中期，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末期，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補［5］。

由此可見，Ⅰ期和Ⅱ期肝癌，多屬于早期或中期的肝癌，此時患者機體邪氣結(jié)聚，但尚未損傷機體正氣，正氣較為充沛，中藥治以疏肝理氣、攻毒散結(jié)為主，是應(yīng)用調(diào)肝散結(jié)方的最佳時期，也是采取西醫(yī)抗腫瘤治療方案的最佳時期和控制病情的關(guān)鍵時期。這個階段，若單純采用中醫(yī)藥治療，需在調(diào)肝散結(jié)方的基礎(chǔ)上隨證加減。也可以結(jié)合西醫(yī)治療方法，加大攻邪的力度，因西醫(yī)的手術(shù)、微創(chuàng)、介入和靶向藥物都屬于中醫(yī)理論“攻邪”范疇，都是中醫(yī)“攻邪”藥物的延伸。若采用了西醫(yī)的抗腫瘤治療方法，要根據(jù)采用方法的不同，采取不同的中藥治療：如手術(shù)最為克伐正氣，術(shù)后3個月內(nèi)遣方用藥要顧護正氣，多以六君子湯、八珍湯為主方加減；微創(chuàng)和介入多損傷脾胃，導(dǎo)致內(nèi)生痰濕，多以枳實消痞丸、東垣清暑益氣湯、補中益氣湯、半夏瀉心湯等方藥為主；靶向治療容易損傷肝腎陰血，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力，多以一貫煎為主方治療。

本病若不結(jié)合西醫(yī)的相關(guān)檢查進行明確診斷，則容易忽視病情，用藥僅限于疏肝養(yǎng)肝理氣止痛，囿于溫柔，則不能對病邪進行有效的攻逐，不能祛大積大聚，也不能阻斷病情的進一步發(fā)展，從而貽誤本病的最佳治療時機。待正氣受損，不任攻伐，會造成不可挽回的局面，如《醫(yī)宗必讀》所言：“邪氣日昌，正氣日削，不攻去之，喪亡從及矣”［6］。

肝癌晚期往往會出現(xiàn)腹水、黃疸、遠處轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。此期邪氣亢盛，正氣虧虛，往往病情急速進展，危及生命，通常以治標(biāo)為主，以期控制病情，緩解癥狀，減輕患者痛苦。

2.2 綱舉目張，辨證施治當(dāng)病名確定后，下一步就是辨證施治。蔡小平教授提出，肝癌臨床常見證型為肝郁脾虛證、瘀毒內(nèi)結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊證和肝腎陰虛證。肝郁脾虛證患者多無明顯的自覺癥狀，或僅輕度上腹部或脅肋部脹滿不適，常見于疾病的初發(fā)階段或穩(wěn)定階段，也是使病情達到長期穩(wěn)定甚至爭取治愈的關(guān)鍵階段。臨證時常用調(diào)肝散結(jié)方、逍遙散、六君子湯交替使用，逍遙散、六君子湯扶正健脾調(diào)氣機；調(diào)肝散結(jié)方配合露蜂房、夏枯草、蟾酥等藥物攻邪散結(jié)。瘀毒內(nèi)結(jié)證患者多出現(xiàn)上腹部或右脅下包塊、疼痛、食欲不振等癥狀，此型又分為瘀陽毒和瘀陰毒兩型。瘀陽毒者病情進展迅速，會很快出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴有失眠、疼痛、口干渴、小便黃，或合并發(fā)熱、黃疸、出血等癥狀，治療時宜采用調(diào)肝散結(jié)方去香附、紅花，加重樓、夏枯草、蟾酥、茵陳、梔子、滑石等藥；瘀陰毒型病情相對進展較慢，多伴有局部疼痛，乏力，面色青灰，甚至納呆、便溏等癥狀，治療時宜采用調(diào)肝散結(jié)方去黃芩、半枝蓮、浙貝母，加干姜、附子，肉桂、吳茱萸；若疼痛較重則加三棱、莪術(shù)、姜黃、郁金、延胡索。濕熱內(nèi)蘊證患者常口干、口黏、口苦，但飲水不多，脅痛，睡眠差，面色赤黃，大便臭穢而稀溏，或出現(xiàn)黃疸，此時病情也多處于進展期，但正氣已經(jīng)虧虛，脾氣嚴(yán)重受困，容易出現(xiàn)腹水，進一步發(fā)展則傷及肝腎之陰，此時多用茵陳四苓散加赤芍、炒梔子、麥冬為主方治療。肝腎陰虛證常見于肝癌的晚期，多合并出血、腹水、發(fā)熱，見癥狀為口渴、面部紅痣赤縷、痛劇灼熱、腹脹，小便短赤、舌干紅少苔，脈弦數(shù)或細數(shù)，常以滋水清肝飲為主方治療。

還有一種不常見的證型，為陽虛水泛型，此型患者合并有腹水，但常無畏寒、喜進熱飲、腹瀉等癥狀，但是脈象表現(xiàn)出雙側(cè)寸關(guān)尺皆有弦象，即可判定其為寒飲，多合用真武湯治療，可收到較好的效果。

2.3 重視主癥、主征肝癌患者常見的合并癥為腹水、發(fā)熱、黃疸等，當(dāng)出現(xiàn)明顯突出的癥狀時，即標(biāo)癥突出時，就要分標(biāo)本緩急，當(dāng)先解決這些突出的主要癥狀，來緩解患者的痛苦。

2.3.1 腹水 肝癌以腹水為主要癥狀，患者往往腹部脹滿嚴(yán)重，多合并疼痛，以脹痛為主，進食量少。此時治療要辨別陰陽虛衰，若以陰虛為主時，此時脈多細弦，口渴多飲，舌紅干裂，多以行氣育陰利水為法，以麥味地黃丸為主方，輔以佛手、香櫞、枳殼行氣，冬瓜皮、白茅根利水，內(nèi)熱重時可合用豬苓湯。陽虛為主時，脈多弦緊，以真武湯為主方，可合用五苓散。

2.3.2 發(fā)熱 肝癌患者多合并發(fā)熱，這種發(fā)熱多為內(nèi)傷發(fā)熱，偶合外感。內(nèi)傷發(fā)熱時間較長，時休時止，體倦乏力，飲食量少，無明顯惡寒，但可出現(xiàn)高熱；外感發(fā)熱，常多伴有惡寒，頭痛不止。內(nèi)傷者多因氣機阻滯、陰陽營衛(wèi)不和而出現(xiàn)發(fā)熱，肝癌合并反復(fù)發(fā)熱常用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，若飲食不佳，體倦乏力，常用升陽益胃湯治療；若同時伴有腹水發(fā)熱，常以五苓散為主方，加四逆散或柴胡疏肝散、逍遙散之類以調(diào)暢氣機。

2.3.3 黃疸 原發(fā)性肝癌合并黃疸時多屬于癌細胞破壞肝臟造成的肝細胞性黃疸，或者肝門部腫瘤壓迫膽總管形成的梗阻性黃疸。但其病機總屬濕邪困脾，治療以健脾利水除濕為法，輔以熱者清之，寒者溫之，停滯者消積滯，瘀血者行氣血。根據(jù)其基本病機，常以茵陳五苓散為主方，有熱者加茵陳、黃連、梔子、黃芩、滑石、車前子、金錢草等；有寒者加干姜、制附子、肉桂等藥物；有飲食停滯者加神曲、橘紅、山楂、雞內(nèi)金；瘀血內(nèi)停者加牡丹皮、紅花、桃仁、蒲黃、五靈脂、琥珀等。肝癌合并黃疸時多已氣血不足，故大黃較少應(yīng)用，辨證確有陽明腑實或元氣壯實者，可合用熟大黃。

3 中西并重，西為中用

目前，西醫(yī)治療肝癌的手段有手術(shù)、局部射頻消融、介入治療、放化療和靶向治療等，但這些治療方式均可在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下運用，例如，手術(shù)和射頻消融可以歸為中醫(yī)外科和瘍科范疇；放化療、靶向治療和介入治療可歸為中藥毒藥范疇。但現(xiàn)在的化療、放療、靶向治療的劑量多存在過量問題，大多患者很難承受?；颊叩恼龤庖坏┍粨p傷，則很難恢復(fù)，會有諸多后遺癥出現(xiàn)，尤其在肝癌治療方面，放療、化療效果并不理想。因此，應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)的特長，避其所短，以期更好的療效。手術(shù)、放療、化療和介入治療短期應(yīng)用，使腫塊迅速縮小或消失，削減邪氣，減輕患者身體痛苦和精神壓力；中藥和靶向藥物長期服用可改變患者的體內(nèi)環(huán)境，但靶向藥物不能直接按照說明書劑量服用，應(yīng)采用小劑量開始逐漸增加的策略進行，因為靶向藥物相當(dāng)于中藥的大毒峻猛之品，一旦超出患者身體承受范圍，則會危及患者生命。

4 驗案舉例

4.1 驗案1張某，女，64歲，糖尿病史，乙型病毒性肝炎肝硬變4年，1年前發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）升高，B超顯示肝臟結(jié)節(jié)，一直在某中醫(yī)門診服用中藥治療，2019年8月上腹部腫塊堅硬脹滿疼痛，直徑約7 cm，影響進食，遂就診于本院?，F(xiàn)癥見：查體提示：肝下緣位于右肋緣下3橫指，劍突下6橫指，劍突下可觸及直徑約7 cm包塊，堅硬，壓痛，邊界不清。查上腹部增強CT提示：①肝臟左、右葉多發(fā)占位性病變，增強掃描后有明顯強化，考慮肝癌，與2018年9月CT結(jié)果對比有明顯進展；②肝硬變、脾大、門脈高壓；③少量腹水。AFP：2 060 ng·L－1，肝功能基本正常。行肝臟占位穿刺活檢提示：肝細胞癌。此時患者已無手術(shù)機會，家屬要求保守治療，減輕痛苦為主。給予中藥治療，并配合靶向藥物甲磺酸侖伐替尼膠囊2 mg，每天1次，口服，建議1個月后復(fù)查。若1個月后無明顯不良反應(yīng)，將甲磺酸侖伐替尼加量至4 mg，每天1次，口服。

中藥以調(diào)肝散結(jié)方為主，并隨證加減，具體藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，醋香附10 g，炒枳殼10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黨參15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，醋鱉甲20 g，浙貝母15 g，生牡蠣30 g，半枝蓮15 g，醋莪術(shù)10 g，陳皮15 g。30劑，每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

1個月后復(fù)查肝功能正常，AFP：385 ng·L－1，患者自覺無特殊不適，建議侖伐替尼增加至每日4 mg。但患者因經(jīng)濟困難，仍按照每日2 mg服用。中藥繼續(xù)以調(diào)肝散結(jié)方治療，因患者飯后腹脹滿，給予炒山楂30 g，炒麥芽15 g，繼續(xù)服用。

2個月后患者癥狀明顯緩解，觸診及按診上腹部包塊明顯減小并變軟，進食量增加，能夠從事家務(wù)勞動。家屬因經(jīng)濟條件困難，要求暫不復(fù)查，繼續(xù)服用至6個月復(fù)查，考慮患者已至肝癌晚期，囑其繼續(xù)帶中藥服用，甲磺酸侖伐替尼繼續(xù)每日2 mg口服，中藥仍以調(diào)肝散結(jié)方為主方，略有加減微調(diào)。

按語：患者雖為肝癌晚期，但所幸肝臟代償能力尚可，肝功能正常，無腹水及消化道出血并發(fā)癥，但肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者12 mm×15 mm，預(yù)后不良，治療困難，且曾長期服用中藥治療病情未得到控制。接診后，經(jīng)全面評價患者情況及體質(zhì)后，給予繼續(xù)中藥治療，配合肝癌一線靶向藥物甲磺酸侖伐替尼治療［7］，按照指南，本患者應(yīng)每日服用甲磺酸侖伐替尼膠囊6 mg，但每日6 mg易出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血及肝功能異常等不良反應(yīng)。因此，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，采用小量漸加的方式服用，即第1個月每日2 mg服用，第2個月無不良反應(yīng)可以逐漸增加至每日4 mg，第3個月可增加至每日6 mg。但本患者因經(jīng)濟困難，一直采用每日2 mg方案服用，配合中醫(yī)辨證施治，依然取到了很好的治療效果?；颊呖蓮氖逻m度田間勞動，飲食生活基本如常人。

4.2 驗案2劉某，女，75歲，自幼有慢性乙型病毒性肝炎小三陽病史。2013年10月出現(xiàn)腹脹，CT發(fā)現(xiàn)肝占位，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行穿刺活檢：疑似原發(fā)性肝細胞肝癌，至省某醫(yī)院行肝動脈灌注化療多次，至2015年7月病情進展，行吉西他濱肝動脈灌注化療及碘化油肝動脈栓塞治療，治療后AFP仍升高。外院治療后消化道出血停止，腹水未消，腹部脹滿，進食量少，乏力，口干渴，小便少，大便正常。2015年11月30日上腹部CT檢查提示：原發(fā)性肝癌介入治療后、放射性粒子治療后，消化道出血栓塞術(shù)后改變，肝硬變、脾大、腹水，脾梗塞，左側(cè)胸腔積液，左下肺膨脹不全，腹腔積液。2015年12月7日來本院住院治療。入院時檢查結(jié)果：血紅蛋白：87 g·L－1，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶：17 U·L－1，白蛋白：24.8 g·L－1，Na：128 mmol· L－1，K：3.36 mmol· L－1，AFP：58 ng·L－1。

入院后查體：患者面色青黃，腹部脹大，舌紅苔薄白，脈弦。給予逍遙散合五苓散為主方治療，糾正低蛋白血癥，補充電解質(zhì)，繼續(xù)引流腹水，但腹水持續(xù)不退，患者腹部脹滿，痛苦異常，進食量少。后診患者左右手脈寸關(guān)尺三部均呈弦脈，略帶緊像，根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》［8］“脈雙弦者，寒也，脈偏弦者，飲也”的論述，考慮為陽虛水泛，給予調(diào)肝散結(jié)方加用真武湯后，患者腹水迅速消退，繼續(xù)給予六君子湯合理中湯調(diào)養(yǎng)善后，患者病情穩(wěn)定。此后門診間斷以六君子湯、調(diào)肝散結(jié)方、逍遙散等方劑治療。

按語：本例肝癌患者經(jīng)多次微創(chuàng)治療，2015年7月病情進展，給予放射性粒子植入治療后，癌腫較穩(wěn)定。但反復(fù)消化道出血，腹水，“經(jīng)脾動脈造影并栓塞術(shù)、經(jīng)皮門靜脈造影并食管胃底動脈曲張栓塞術(shù)”治療后，消化道出血停止。雖給予補充人血白蛋白糾正低蛋白血癥、利尿、抽放腹水等多種治療方法，但腹水仍難消退?；颊甙Y狀體征完全無陽虛之像，無怕冷、便溏、喜熱飲、手足寒等癥狀，后診脈辨證，加用溫陽藥物后，腹水迅速消退。由此可見，中醫(yī)四診合參之重要。后經(jīng)中藥治療，近年來病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。

5 結(jié)語

西醫(yī)治療癌癥能夠精確定性、定位，對腫瘤局部控制效果明顯，甚至能夠達到局部根治的“無瘤生存”；對早期、中期腫瘤療效較好，且重復(fù)性強。中醫(yī)治癌以“人”為本，注重全身整體調(diào)節(jié)；個體化治療，重視患者主觀感受與提高生活質(zhì)量。對早期肝癌能夠起到長期穩(wěn)定的作用，對中晚期肝癌治療有減輕癥狀，緩解痛苦的優(yōu)勢?！皫Я錾妗笔侵嗅t(yī)臨床特色之一。在肝癌的治療中，不能摒棄西醫(yī)的治療方法和手段，單用中醫(yī)；也不能摒棄中醫(yī)治療，單獨采用西醫(yī)治療。中西醫(yī)優(yōu)勢互補，取長避短，能夠提高肝癌患者治愈率和生活質(zhì)量。