宋群先

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001

馮憲章（1935－2016），主任醫(yī)師、教授，第四批全國名老中醫(yī)，從事臨床工作50余年，擅用中醫(yī)四診八綱、辨證論治的學術思想指導臨床，擅用經(jīng)方、時方治療皮膚科的常見病、疑難雜癥，療效頗佳。龍膽瀉肝湯是馮憲章教授常用的經(jīng)典方劑之一，現(xiàn)將馮教授運用龍膽瀉肝湯治療皮膚病的經(jīng)驗介紹如下，供同道參考。

1 龍膽瀉肝湯的古籍記載

龍膽瀉肝湯最早見于宋朝陳師文的《太平惠民和劑局方》中，現(xiàn)用的龍膽瀉肝湯出至清代汪昂《醫(yī)方集解》［1］?！夺t(yī)方集解》曰：“治肝經(jīng)實火，濕熱、脅痛，耳聾，膽溢口苦，筋痿，陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血?！保?］該方由龍膽草、梔子、當歸、生地黃（均酒炒）、黃芩、澤瀉、木通、車前子、柴胡、生甘草組成，具有瀉肝膽實火、清下焦?jié)駸嶂π?，主治肝膽實火上炎證，或肝膽濕熱下注證。方中龍膽草歸肝、膽經(jīng)，性味苦寒，清肝膽濕熱為君藥。黃芩歸肺經(jīng)、梔子歸心經(jīng)，性味苦寒，清熱燥濕瀉火，助龍膽草清熱除濕、瀉火解毒；柴胡歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，與黃芩相合，既泄肝膽之熱，又增清上之力，又作為引經(jīng)藥，使藥物直達病所；車前子、澤瀉、木通，清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣?，共為臣藥?］。肝藏血，體陰而用陽，肝內(nèi)必須儲存一定的血量，以制約肝的陽氣升騰，勿使肝陽過亢［4］。生地黃涼血滋陰，當歸養(yǎng)血補血，一方面因肝膽濕熱，肝火旺盛耗傷肝臟陰血，使肝陰不足，用生地黃、當歸滋陰補血；另一方面生地黃、當歸滋補肝陰，以制約肝陽，使肝疏泄功能正常，沖和條達。共為佐藥，甘草為使，調和諸藥。整個處方組方嚴謹，清中有補，補中有清，驅邪不傷正，扶正不留寇。降中有升，使肝臟疏泄正常，氣機條達，三焦同治，諸癥皆除。從肝膽經(jīng)絡的循行路線來看，龍膽瀉肝湯可以治療消化系統(tǒng)、婦科疾病、五官科疾病、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病，如果辨證為肝膽濕熱證，均可用龍膽瀉肝湯加減治療。

2 龍膽瀉肝湯的現(xiàn)代藥理研究

孫圓圓等［5］研究認為，龍膽瀉肝湯具有調節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗過敏、抗病毒和抗氧化等作用。馮教授常用龍膽草配合黃芩、梔子、車前草、苦參等藥物治療濕疹、藥物性皮炎、外陰瘙癢、帶狀皰疹等皮膚病，辨證屬肝膽濕熱證者。馮教授認為，龍膽草是清肝膽濕熱，治療陰部濕疹，女性外陰潰瘍的主藥。現(xiàn)代藥理研究顯示，龍膽草的有效成分龍膽苦苷、黃芩的提取物黃芩甲醇、梔子的有效成分梔子苷均具有抗感染和鎮(zhèn)痛的作用［6］。臨床可以用來治療感染性疾病和變態(tài)反應性疾病，如帶狀皰疹、單純皰疹、丹毒、霉菌性陰道炎、非淋菌性尿道炎、痤瘡、濕疹、接觸性皮炎、蕁麻疹、面部皮炎等。

3 馮憲章運用龍膽瀉肝湯治療皮膚病經(jīng)驗

馮教授臨床常用龍膽瀉肝湯加減治療急性濕疹、帶狀皰疹、接觸性皮炎、皮膚瘙癢癥、藥物性皮炎、多形紅斑、痤瘡、尋常型天皰瘡等皮膚病辨證為肝膽濕熱者，均可取得較好的臨床療效。

3.1 帶狀皰疹帶狀皰疹屬于一種感染性皮膚病，由水痘－帶狀皰疹病毒感染而引起，臨床表現(xiàn)為在紅斑基礎上有簇集性水皰，沿周圍神經(jīng)成單側分布，自覺劇烈疼痛，痛如針刺、刀割、火燎，常見分布區(qū)域為頭頸部、胸脅部、腹部、腰部、外陰生殖器、四肢等。本病多見于老年人，年老體弱的患者。帶狀皰疹屬中醫(yī)學“火帶瘡”“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”“蛇串瘡”等［7］。本病因患者情志抑郁惱怒，致肝氣郁結，肝郁化火，肝火循經(jīng)外越肌膚；或因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，蘊濕化熱，濕熱搏結肌膚；或因年老體弱，血虛肝旺，肝郁化火，或濕熱內(nèi)蘊，致氣滯血瘀，不通則痛而致疼痛劇烈，遷延難愈。馮教授認為，本病的病機為虛、瘀、濕、熱、毒，病性為本虛標實［8］。帶狀皰疹急性期以肝經(jīng)郁熱和脾胃濕熱為主；帶狀皰疹后期以氣滯血瘀和氣虛血瘀為主。帶狀皰疹急性期患者以肝經(jīng)郁熱型多見，治療以龍膽瀉肝湯加減，具體藥物組成：龍膽草、黃芩、梔子、川楝子、香附、延胡索、牡丹皮、赤芍、大青葉、紫草、板藍根、生地黃、柴胡、甘草。方中龍膽草苦、寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清熱燥濕、清泄肝膽實火的作用為君藥。黃芩、梔子清熱燥濕解毒助龍膽草清熱利濕為臣。川楝子苦、寒，歸肝、小腸、膀胱經(jīng)；香附辛、微苦、味甘、平，主入肝經(jīng)氣分，味辛以疏散肝氣之郁結，味苦以降泄肝氣之橫逆，味甘而能緩肝之急，與川楝子合用可疏肝理氣、行氣通絡止痛；延胡索辛、苦、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，辛散苦泄溫通，既走血分而活血化瘀，又走氣分以行氣止痛，為血中氣藥，止痛佳品；牡丹皮、赤芍涼血活血、化瘀止痛；大青葉、板藍根清熱解毒；紫草具有涼血活血、清熱解毒之功效；生地黃涼血滋陰以防肝火耗傷陰血；柴胡苦、辛，歸肝、膽經(jīng)，可疏肝解郁、行氣通絡止痛，助川楝子、香附、延胡索疏肝理氣、通絡止痛。甘草調和諸藥。隨癥加減：疼痛劇烈者加白芍，用量至30 g，止痛效果較好，白芍與甘草配合組成經(jīng)方“芍藥甘草湯”，以緩急止痛；發(fā)生在頭面部加川芎；發(fā)生在上肢加桑枝；發(fā)生在下肢加川牛膝；發(fā)生在胸脅部加瓜蔞等引經(jīng)藥；大便干加大黃，或生地黃加至30 g；睡眠差加酸棗仁、珍珠母等藥物以鎮(zhèn)靜安神。

馮教授治療早期帶狀皰疹，多在龍膽瀉肝湯的基礎上加活血化瘀、行氣通絡止痛的藥物，如香附、川楝子、延胡索等，可有效緩解患者疼痛，縮短病程，有利于病情治愈，減少帶狀皰疹后遺癥的發(fā)生。馮教授在治療帶狀皰疹的過程中，采用辨證與辨病相結合的治療方法，在龍膽瀉肝湯的基礎上增加大青葉、板藍根、馬齒莧、紫草等清熱解毒類的中藥。馮教授在治療帶狀皰疹的過程中擅用對藥，如：香附、川楝子、延胡索活血化瘀、行氣通絡止痛；赤芍與牡丹皮涼血活血止痛；芍藥與甘草緩急止痛，如果患者疼痛程度重，加全蝎與蜈蚣等蟲類藥加強活血化瘀止痛的力度。對于年老體弱的患者，龍膽草、大青葉、板藍根等清熱解毒藥的藥量要適當減少以免傷胃，同時在后期增加益氣扶正的藥物，如黃芪、黃精、太子參、山藥等以益氣扶正、驅邪外出。在龍膽瀉肝湯內(nèi)治的同時，采用阿是穴放血療法和拔罐療法以清熱解毒、通絡止痛，王不留行籽耳穴貼敷按壓治療以止痛，還可以用吳茱萸散穴位（勞宮穴、涌泉穴）貼敷治療等療法以止痛，體現(xiàn)了馮教授辨證與辨病、內(nèi)治與外治相結合的學術思想。

3.2 濕疹濕疹是一種變態(tài)反應性皮膚病，是由多種內(nèi)因、外因引起的具有明顯滲出傾向的表皮及真皮淺層急性起病的炎癥性皮膚?。?］。臨床特點為多形性皮疹，有滲出傾向，對稱分布，自覺瘙癢，常反復發(fā)作。根據(jù)病程分為急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹。濕疹屬中醫(yī)學“濕瘡”“浸淫瘡”等范疇，《醫(yī)宗金鑒·外科心法》中描述：“此癥初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片?！睗裾畹牟∫虿C是由患者稟賦不耐，飲食失節(jié)；或嗜食海鮮、牛羊肉、辣椒等腥發(fā)動風之品，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生；或外感風濕之邪，內(nèi)外合邪，外越肌膚而致本病。臨床辨證將本病分為濕熱浸淫證、脾虛濕蘊證、血虛風燥證。

馮教授認為，本病的病機為濕、熱、虛、瘀，急性濕疹以濕熱為主；亞急性濕疹以脾虛濕蘊為主；慢性濕疹以血虛風燥、血瘀為主。馮教授將急性濕疹根據(jù)臨床癥狀濕熱的程度不同分為熱重于濕和濕重于熱兩型。熱重于濕的急性濕疹表現(xiàn)為發(fā)病快，皮疹累計面積大，皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰糜爛滲出等，瘙癢難忍，伴有胸悶納呆、腹脹，大便黏滯不爽，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。臨證時以清熱利濕、解毒止癢為治法，方選龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。濕重于熱型濕疹臨床表現(xiàn)為病程長，發(fā)病比較緩慢，糜爛滲出較重，四肢困乏，腹脹、舌苔厚膩，脈滑數(shù)，治療方面以健脾除濕、解毒止癢為法，以龍膽瀉肝湯合除濕胃苓湯加減。

馮教授臨床以龍膽瀉肝湯為基礎方，制定了治療濕疹的經(jīng)驗方：龍膽草、黃芩、梔子、車前草、澤瀉、苦參、地膚子、滑石、黃柏、徐長卿、威靈仙、龍骨、薏苡仁、茯苓、甘草。方中龍膽草清泄肝膽濕熱為君藥，黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕解毒，車前草、滑石利水滲濕，澤瀉、薏苡仁、茯苓健脾除濕，苦參苦、寒，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)，具有清熱燥濕、殺蟲止癢的作用，與地膚子配伍可清熱燥濕、除風止癢。現(xiàn)代藥理研究提示，苦參對痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、結核桿菌均有抑制作用，對多種皮膚真菌有抑制作用，苦參還具有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)靜等作用。地膚子對多種皮膚真菌有抑制作用，地膚子水提物有抑制單核巨噬系統(tǒng)的吞噬功能和遲發(fā)性變態(tài)反應［10］。徐長卿最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂曰“主鬼物百精，蠱毒疫疾，邪惡氣，溫瘧，久服強悍輕身。”徐長卿辛散祛風、止癢效果極佳，現(xiàn)代藥理研究顯示，徐長卿含有牡丹皮酚、多種苷元、黃酮、氨基酸、異牡丹皮酚、具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病毒、解毒、鎮(zhèn)靜等作用［11］。威靈仙辛、咸、溫，歸膀胱經(jīng)，具有祛風除濕、通絡止痛的作用，辛能散邪，咸能利水，苦能破堅，性極快利，通經(jīng)達絡，無處不到，誠風藥中之善走者也，善祛風除濕止癢［11］。馮教授臨床擅用徐長卿與威靈仙組成對藥，祛風除濕止癢，治療變態(tài)反應型皮膚病，止癢效果極佳。龍骨甘、澀、平，歸心、肝、腎經(jīng)，具有平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀的作用，《本草綱目》記載：龍骨可“收濕氣”，可治療濕熱蘊結所致皮膚濕疹瘙癢諸證。隨癥加減：熱邪重者加生石膏、板藍根、金銀花、蒲公英以清熱解毒；大便干加大黃以泄熱通便；腹脹便溏者去黃芩、黃柏、梔子，加白術、萆薢以健脾除濕；睡眠差加珍珠母以鎮(zhèn)靜安神；甘草調和諸藥。

馮教授認為，濕邪貫穿于濕疹疾病的始終，濕毒是濕疹的核心病機，脾主運化水濕，脾失健運，水濕內(nèi)停，郁而化熱而致本病，故健脾除濕貫穿濕疹治療的始終，不管是急性濕疹、亞急性濕疹，還是慢性濕疹，都要在辨證用藥的基礎上加茯苓、白術、薏苡仁等健脾除濕藥物。馮教授主張治療疾病要辨證和辨病相結合，且擅用一些對藥，如苦參與地膚子清熱燥濕、除風止癢來治療變態(tài)反應性皮膚病和瘙癢性皮膚?。裾?、接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎、蕁麻疹、老年皮膚瘙癢癥），臨床療效頗佳。馮教授主張皮膚病要內(nèi)治、外治相結合，中醫(yī)講“有諸內(nèi)必形主外”，皮膚病外用藥物可直達病所，收效立竿見影。故臨床常配合一些外用藥物，急性濕疹滲出較多用黃柏、黃芩、馬齒莧、白鮮皮等中藥塌漬治療以燥濕解毒，亞急性濕疹用黃連紫草膏（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）潤膚解毒止癢，慢性濕疹給予膏劑以潤膚止癢。如果瘙癢劇烈，可以在瘙癢部位放血拔罐以泄熱解毒、通絡止癢。

3.3 皮膚瘙癢癥皮膚瘙癢癥是一種無原發(fā)皮損，以皮膚瘙癢為主的皮膚感覺異常的皮膚?。?2］。臨床特點是無原發(fā)皮損，僅以皮膚瘙癢為主，反復搔抓后會出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著、皮膚肥厚、苔蘚樣變等繼發(fā)性損害。西醫(yī)認為，本病與一些內(nèi)科疾病有關，如糖尿病、腎臟疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、腫瘤、腸道寄生蟲有關，外因與氣候、環(huán)境、飲食有關。皮膚瘙癢癥屬中醫(yī)“風瘙癢”范疇?！锻饪谱C治全書》云：“癢風，遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止?！敝嗅t(yī)將皮膚瘙癢癥臨床分為風熱血熱證、濕熱內(nèi)蘊證、血虛風燥證等3種證型。馮教授認為，皮膚瘙癢癥的病因病機概括為風、濕、熱、燥，臨證時以清熱祛風止癢、清熱除濕止癢、滋陰潤燥止癢，運用龍膽瀉肝湯治療濕熱內(nèi)蘊引起的皮膚瘙癢癥，尤其是外陰瘙癢證，療效頗佳。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，至小腹，外陰為足厥陰肝經(jīng)所過之處，外陰瘙癢，同時伴有外陰潮濕、多汗，中醫(yī)病機為肝膽濕熱下注所致，治療以清泄肝膽濕熱，除風止癢為法，用龍膽瀉肝湯加減治療。馮教授在常年的臨床實踐中，總結出治療皮膚瘙癢癥屬濕熱內(nèi)蘊證的基本方：龍膽草、車前草、澤瀉、黃柏、薏苡仁、滑石、茵陳、白鮮皮、地膚子、甘草。方中龍膽草清肝膽、利濕熱；車前草、澤瀉、黃柏、滑石、茵陳清熱除濕、清下焦?jié)駸幔话柞r皮、地膚子清熱除濕止癢；薏苡仁利水滲濕；甘草調和諸藥。

馮教授在治療皮膚瘙癢時會加用一些祛風止癢的藥物，如苦參、地膚子、白鮮皮、白蒺藜等，馮教授同樣會采用內(nèi)外結合的治療方法，給予中藥外洗，常用的藥物有黃柏、白鮮皮、蛇床子、馬齒莧等。建議患者飲食清淡、洗澡勿過度頻繁，建議溫水沖洗，盡量少用沐浴露、香皂、肥皂、硫磺等刺激皮膚，勿用熱水燙洗，盡量避免搔抓皮膚。只有這樣，皮膚瘙癢癥才能盡快治愈。

馮教授除用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹、濕疹、皮膚瘙癢癥外，還采用龍膽瀉肝湯治療接觸性皮炎、玫瑰痤瘡、神經(jīng)性皮炎、結節(jié)性紅斑、多形紅斑、足癬感染、尋常型天皰瘡等多種皮膚病辨證為濕熱型者。

4 典型病案

4.1 病案1連某，男，40歲，初診時間：2009年3月9日。2個月前患者偶覺頸部皮膚不適，抓之瘙癢，愈癢愈抓，愈抓愈癢，頸部皮膚漸肥厚，自購“皮炎平”“無極膏”等外用，用藥時有效，停藥即復發(fā)?，F(xiàn)癥見：頸部“皮癬”，瘙癢，急躁易怒，睡眠欠安，納可，二便調。檢查：頸部兩側苔蘚樣病變，約手掌大小，色紅，其紋理呈席紋狀。舌脈象：舌質紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：攝領瘡（肝火上炎）；西醫(yī)診斷：神經(jīng)性皮炎，以清肝瀉火為治法，具體藥物組成：龍膽草6 g，梔子10 g，生地黃60 g，甘草10 g，丹參30 g，黃芩10 g，鉤藤15 g，蟬蛻10 g，牡丹皮15 g，生白芍30 g，刺蒺藜20 g，炒酸棗仁30 g。二診：服上藥7劑，未見明顯效果，原方加菊花10 g，夏枯草15 g，暫不用外用藥。三診：服上藥10劑，皮損顏色變暗紅，仍瘙癢，二診方加龍骨30 g，牡蠣30 g。告知患者病已好轉，要堅定信心，仍不用外用藥。四診：服上藥15劑，皮損顏色基本恢復膚色，三診方繼服，外用蜈黛軟膏。五診：服上藥10劑，瘙癢減輕，皮損變薄，情緒較平穩(wěn)。舌質淡紅苔薄白，脈緩。處方：當歸15 g，生白芍30 g，生地黃30 g，黃芩10 g，牡丹皮15 g，鉤藤15 g，蟬蛻15 g，桑葉15 g，菊花15 g，沙參15 g，甘草10 g，炒酸棗仁30 g，龍骨、牡蠣各30 g，合歡皮15 g，外用復方氟輕松酊，每日2次。六診：服上藥10劑，皮損變平，癢止，眠安，予氯倍他索乳膏1支，外用5 d以鞏固之。

按語：此例神經(jīng)性皮炎因肝火上炎為患，故初診、二診、三診、四診皆投以大劑清肝瀉火之品以直折肝火，五診肝火已平，故投養(yǎng)血柔肝、疏風清熱、潛陽安神之品，同時外用具有剝脫作用的復方氟輕松酊。六診病愈，仍投以激素乳膏外用以鞏固之。馮教授治此例患者外用藥極具特色。病發(fā)初期，病情進展，肝火內(nèi)盛，僅投以清肝瀉火之劑龍膽瀉肝湯內(nèi)服以治其本，不用外用藥，緣何急不治標反治其本，其原因有二：病發(fā)于外而本于內(nèi)，外用藥作用于局部，雖然止癢快之特點，但內(nèi)火不平，肝火熾盛，此時如用溫和之外用藥，無異于隔靴搔癢，如用刺激性強之外用藥，則易激惹病情，導致泛發(fā)；再者此期病情進展，皮損浸潤，絕不能用皮質激素類軟膏，因為皮損反應內(nèi)在的病變，是辨證的眼目，涂擦激素軟膏，可使皮損迅速好轉，而掩蓋癥狀，使辨證更為困難，且停藥后病情反跳更嚴重，必須等到病情穩(wěn)定，皮損不再發(fā)展時，方可應用。皮損進入穩(wěn)定期的標志是皮損顏色變?yōu)槟w色或暗褐色，此時可根據(jù)皮損厚薄加用皮質激素軟膏或角質剝脫劑，使皮損迅速好轉痊愈，且遠期療效穩(wěn)定。

4.2 病案2杜某，男，68歲，初診時間：2011年6月8日。患者1周前自覺左下肢疼痛不適，到本院就診，按腰腿疼痛給予針灸治療，病情未見好轉，后因右小腿和右足部起紅斑水皰伴灼熱疼痛再次就診，診斷為“帶狀皰疹”，給予藥物治療（具體藥物不詳），未見好轉，遂就診于馮教授門診。患者右下肢見大片紅斑，簇集性水皰，匯集成片狀，沿單側神經(jīng)分布，前后未超越正中線，伴灼熱針刺樣疼痛，食欲不振，納差，心煩失眠，急躁，頭暈頭痛，二便可。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（肝經(jīng)郁熱）；西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。以清瀉肝膽濕熱，行氣通絡止痛為治法，具體藥物組成：龍膽草10 g，黃芩15 g，梔子15 g，車前子30 g，當歸15 g，生地黃30 g，柴胡10 g，板藍根30 g，木瓜10 g，炒延胡索30 g，白芍30 g，甘草10 g，香附15 g，薏苡仁30 g，馬齒莧15 g，川牛膝15 g，川楝子15 g，香附15 g。二診：服藥1周，皮疹大部分消退，仍覺疼痛不適，中藥于原方去黃芩、梔子、大青葉，加僵蠶10 g，全蝎10 g，香附10 g，絲瓜絡10 g。三診：服藥1周，皮疹消退，疼痛消失，病情痊愈。

按語：帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒感染所致的急性皰疹性皮膚病，主要是病毒侵犯神經(jīng)而引起的神經(jīng)疼痛。此例患者急性起病，右下肢起大片紅斑，簇集性水皰，匯集成片狀，沿單側神經(jīng)分布，前后未超越正中線，伴灼熱針刺樣疼痛，辨證為肝膽濕熱型，治療以清瀉肝膽濕熱，行氣通絡止痛為法，以龍膽瀉肝湯加減，用藥1周，皮疹、熱邪消退，出現(xiàn)氣滯血瘀之象，去黃芩、梔子、大青葉，加僵蠶10 g，全蝎10 g，香附10 g，絲瓜絡10 g，以活血化瘀、祛風通絡止痛，辨證準確，藥到病除。

4.3 病案3馬某，男，82歲，初診：2011年7月27日?；颊?個月前無明誘因全身陸續(xù)出現(xiàn)紅斑丘疹，自覺瘙癢不適，在社區(qū)門診按過敏給予抗過敏治療，具體藥名藥量不詳，療效欠佳。皮疹逐漸蔓延，頸部、腹部、后背也出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴糜爛、滲出，曾按紅皮癥在外院住院治療，給予抗組胺藥物，外用藥等治療，病情好轉出院。出院后因停藥病情復發(fā)，遂來本院就診。現(xiàn)癥見：全身皮膚潮紅脫屑，伴抓痕、結痂，自覺劇烈瘙癢，心煩急躁，口干，失眠，大便干，小便黃，舌質紅，苔黃，脈數(shù)。檢查：全身皮膚潮紅脫屑，伴抓痕、結痂。中醫(yī)診斷：濕瘡（濕熱蘊膚）；西醫(yī)診斷：泛發(fā)性濕疹樣皮炎，以清熱利濕、解毒止癢為治法，以龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減，具體藥物組成：龍膽草10 g，黃芩10 g，梔子15 g，當歸15 g，生地黃20 g，石膏20 g，知母10 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，玄參15 g，徐長卿30 g，威靈仙10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，苦參15 g，蒺藜20 g，茜草20 g，甘草10 g。二診：服藥后出現(xiàn)腹瀉，皮疹未見好轉，四肢水腫，小便量少。自覺瘙癢難忍，處方調整如下：當歸20 g，丹參20 g，龍膽草12 g，黃芩15 g，苦參15 g，防風10 g，徐長卿30 g，地膚子15 g，蛇床子15 g，車前草15 g，澤瀉15 g，冬瓜皮30 g，薏苡仁30 g，滑石20 g，砂仁6 g，甘草6 g。三診：服藥10 d，全身皮疹變暗，瘙癢減輕，雙手足部皮膚皸裂，脫屑，瘙癢難忍，處方如下：當歸30 g，火麻仁30 g，白及30 g，艾葉30 g，側柏葉30 g，苦參30 g，透骨草30 g，花椒30 g，白鮮皮30 g。四診：用藥1周，皮疹大部分消退，瘙癢明顯減輕，病情好轉，繼續(xù)鞏固治療2周，病情痊愈。

按語：濕疹是常見的變態(tài)反應性皮膚病，濕疹的病因病機為患者先天稟賦不足，后天失于調養(yǎng)，嗜食辛辣之品，傷及脾胃，脾失健運，濕熱內(nèi)蘊，外溢肌膚而致，日久會化燥傷陰，肌膚失養(yǎng)。此例患者初期辨證為濕熱型，治療以清熱利濕解毒止癢為法，以龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減，經(jīng)治療后濕熱之象已去，出現(xiàn)手足皸裂，脫屑，瘙癢不適，辨證為血虛風燥，故給予養(yǎng)陰潤膚止癢藥物鞏固治療。

5 結語

馮教授運用龍膽瀉肝湯治療皮膚病的辨證經(jīng)驗和學術思想體現(xiàn)在以下3個方面。

5.1 異病同治，一方多用在皮膚病的致病因素中，濕熱之邪致病的因素很常見，所占比例比較大。濕熱之邪致病的特點表現(xiàn)為皰疹、水皰、糜爛、滲出、瘙癢、胸悶、納呆、四肢困倦、舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，病程纏綿難愈，反復發(fā)作等，中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊型，治療以清熱利濕為主，大多數(shù)可選用龍膽瀉肝湯急性治療，體現(xiàn)了馮教授的異病同治，一方多用的學術思想。

5.2 辨證與辨病相結合，在傳承中創(chuàng)新在采用龍膽瀉肝湯為基本方治療皮膚病的同時，根據(jù)不同的疾病，結合現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的認識，給予不同的藥物，如西醫(yī)認為帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒感染引起的，故在龍膽瀉肝湯的基礎上加大青葉、板藍根、薏苡仁、紫草等清熱解毒的藥物。西醫(yī)認為濕疹是一種變態(tài)反應性皮膚病，故在龍膽瀉肝湯的基礎上加徐長卿、威靈仙、苦參、地膚子以除濕解毒止癢。以上治法體現(xiàn)了馮教授辨證與辨病相結合的學術思想，在傳承中創(chuàng)新，拓展了龍膽瀉肝湯治療疾病的范圍。

5.3 內(nèi)治與外治相結合馮教授認為，皮膚病不單單是皮膚的疾病，“有諸內(nèi)必形諸外”，也是內(nèi)科疾病在皮膚上的表現(xiàn)，與人體的五臟六腑、氣血津液密切相關，治療要內(nèi)外兼治。臨證時，在服用龍膽瀉肝湯的基礎上結合中藥塌漬、拔罐療法、放血療法、火針治療等外治療法，使藥物直達病所，取效迅速，內(nèi)外結合，標本兼治，促成疾病的早日治愈。