王素云

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

鄭重光為明末清初新安醫(yī)家，以仲景、東垣為治學(xué)宗師，臨證治病尤為尊崇仲景六經(jīng)辨證之說(shuō)，在醫(yī)案中反復(fù)強(qiáng)調(diào)治病宗經(jīng)之論。其著作《素圃醫(yī)案》共184案，運(yùn)用仲景經(jīng)方治驗(yàn)者93案，共21案運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治驗(yàn)。通過對(duì)《素圃醫(yī)案》的學(xué)習(xí)，筆者總結(jié)出鄭重光運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰病特色，陽(yáng)證陰脈，以脈為準(zhǔn)，當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰痢疾、厥陰瘧疾、蝦蟆瘟等特色，擅用姜附、去當(dāng)歸等當(dāng)歸四逆湯臨證化裁特色，當(dāng)歸四逆湯合烏梅丸用藥特點(diǎn)，以及厥陰病分階段論治等，對(duì)現(xiàn)代臨床過程中厥陰病的辨證治療有一定的參考意義。

1 素圃解當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，鄭重光在《傷寒論條辨續(xù)注·辨厥陰病脈證治法》中提出，手足厥寒、脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒的外在征象，當(dāng)歸四逆湯為治療厥陰傷寒之表藥。當(dāng)歸四逆湯功效溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，此方由桂枝湯衍化而來(lái)，可溫經(jīng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，去生姜防辛散太過，君以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，細(xì)辛性辛溫，可散寒通血脈，通草主通經(jīng)。

1.1 謹(jǐn)守病機(jī)當(dāng)歸四逆湯證病機(jī)為血虛寒凝。素體血虛，經(jīng)脈受寒，寒凝則血行不利，陽(yáng)氣被遏不能達(dá)于四末，營(yíng)血不能充盈脈道，寒凝陽(yáng)郁，營(yíng)血不足［1］，故出現(xiàn)手足厥寒、脈細(xì)欲絕。此處手足厥寒是指掌至腕、踝不溫，與四肢厥逆有別。臨床癥狀可見手足涼，舌淡苔白，脈弦細(xì)或緊，巔頂痛，兩脅、少腹痛，以及腰、腿、股、足痛等?！端仄葬t(yī)案》中當(dāng)歸四逆湯證的臨證變化錯(cuò)綜復(fù)雜，現(xiàn)代臨床中當(dāng)歸四逆湯可加減變化用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變［2］、無(wú)脈癥、小兒麻痹、雷諾?。?］、凍瘡、婦女痛經(jīng)、希恩綜合征［4］、痹癥［5］等辨證屬血虛寒凝者，涉及各科疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但不論如何變化都始終要謹(jǐn)守營(yíng)血不足、寒凝經(jīng)脈這一病機(jī)［6］。

1.2 脈診重按有力鄭重光認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯證中脈象雖細(xì)而欲絕，但是必重按有力。首先，因陰血虧虛不能充盈脈道，所以脈來(lái)細(xì)小，其次，此證是由寒凝經(jīng)脈所致，陽(yáng)氣被遏，營(yíng)血不達(dá)四末，故而會(huì)出現(xiàn)脈細(xì)欲絕，雖有血虛但不嚴(yán)重，其重點(diǎn)不在于虛而在于寒凝陽(yáng)郁，血行不暢，導(dǎo)致營(yíng)血不達(dá)四末。另外，其寒在經(jīng)而不在臟，無(wú)明顯的陰盛陽(yáng)虛之候，與四逆湯證中的脈微欲絕有區(qū)別，故此證中脈雖細(xì)而欲絕，但必重按有力，這是鄭重光辨證當(dāng)歸四逆湯證的重要特點(diǎn)，對(duì)當(dāng)歸四逆湯證的診斷具有一定的指導(dǎo)意義。

2 當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰病特色

《素圃醫(yī)案》中收錄的醫(yī)案大多為亢害之證，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨證面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病癥時(shí)，準(zhǔn)確辨證是關(guān)鍵，無(wú)論癥狀如何變化，都要謹(jǐn)守血虛寒凝這一病機(jī)。以下從陽(yáng)證陰脈，以脈為準(zhǔn)，辨治厥陰痢疾、厥陰瘧疾、蝦蟆瘟等方面講述鄭重光運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰病的特色。

2.1 陽(yáng)證陰脈，以脈為準(zhǔn)《傷寒論·辨脈法》中提出，陰病見陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見陰脈者死，可見，陽(yáng)證陰脈難以治療。鄭重光遵從仲景的理論，認(rèn)為陽(yáng)證陰脈，法當(dāng)難治，并提出了陽(yáng)證陰脈，舍證從脈的辨證方法，強(qiáng)調(diào)了脈診在臨證中的重要性［7］。如“汪文年兄”案，患者癥見少腹、背皆痛，外證發(fā)熱頭痛，脈沉細(xì)緊，《素圃醫(yī)案》指出此為陽(yáng)證陰脈，法當(dāng)難治，應(yīng)舍證從脈，以脈為主，作厥陰病治法，用當(dāng)歸四逆湯加減治療。這提示在辨證厥陰傷寒時(shí)，不可以忽略患者脈象而當(dāng)作太陽(yáng)表證治療，以致變證叢生，在臨證過程中應(yīng)重視脈象，整體分析，學(xué)會(huì)脈證從舍。另外，《素圃醫(yī)案》中當(dāng)歸四逆湯證的脈象多弦細(xì)或緊，這種脈象對(duì)于當(dāng)歸四逆湯證的診斷具有重要意義。這是臨證中厥陰傷寒的一大特色，也體現(xiàn)出辨治當(dāng)歸四逆湯證時(shí)脈診的重要性，在一定程度上可以指導(dǎo)臨床中傷寒的辨證治療以及對(duì)脈診的學(xué)習(xí)。

2.2 當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰痢疾在“方豫章部司”案中，患者初秋患痢疾，癥見日夜下利十多次，赤白相間，微發(fā)熱，頭身疼痛，脈象弦細(xì)緊。辨其脈證，微發(fā)熱、頭痛身痛、脈弦細(xì)緊，應(yīng)屬厥陰痢疾，用當(dāng)歸四逆湯加干姜、附子、吳茱萸治療，解肌溫里，祛邪外解，六七日后表熱里痢痊愈。又如“吳西爍兄”案，患者癥見發(fā)熱，腹痛，下利膿血，日十余次，脈弦大而緊?！端仄葬t(yī)案》辨此為厥陰余邪復(fù)發(fā)而下利膿血［8］，用當(dāng)歸四逆湯加干姜、附子治效。以上兩案當(dāng)屬厥陰痢疾，厥陰虛寒，客于腸道，寒凝則氣滯血瘀，與腸中腐濁化為膿血而下利，用當(dāng)歸四逆湯加減治療，可溫經(jīng)養(yǎng)血通脈，使腸道的氣血凝滯得以解除，從而使疾病治愈［9］。這對(duì)于臨床中痢疾的分經(jīng)辨證論治有一定的參考意義。

2.3 當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰瘧疾“王木文兄”案中，患者發(fā)寒時(shí)腹肋脹痛，發(fā)熱時(shí)起床亂走，譫言妄語(yǔ)，脈細(xì)數(shù)，巔頂痛，小便痛而難出，發(fā)病部位為厥陰肝經(jīng)循行所過之處，辨證應(yīng)屬厥陰病，用當(dāng)歸四逆湯加減治愈。“程越峰文學(xué)”案中，患者病瘧，前醫(yī)不辨何經(jīng)，套用寒藥，導(dǎo)致陰凝寒肅，瘧邪入里，癥見手足厥冷，腹肋隱痛，下利紅水，脈弦緊，辨其脈證，屬厥陰經(jīng)瘧，宜溫里，使瘧邪從外發(fā)，用當(dāng)歸四逆湯加減治愈。以上兩案皆為厥陰瘧，其病機(jī)均為寒凝經(jīng)脈，營(yíng)血虧虛，屬當(dāng)歸四逆湯證，《素圃醫(yī)案》認(rèn)為治瘧當(dāng)辨六經(jīng)，不可不分陰陽(yáng)浪投劫藥，以上是用當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰病的一大特色。

2.4 當(dāng)歸四逆湯辨治蝦蟆瘟“方純石兄”案中，患者患時(shí)行之蝦蟆瘟，用荊防敗毒散二劑，熱退腫消，后喉痛厥冷，嘔吐胸脹，脈變沉弦，《素圃醫(yī)案》辨證為少陽(yáng)之邪直入厥陰，用當(dāng)歸四逆湯加附子、干姜、吳茱萸治驗(yàn)。又令眷隔十?dāng)?shù)日，兩頤亦腫而不痛，身不熱，脈弦細(xì)，辨證若屬少陽(yáng)則脈應(yīng)弦數(shù)身熱，此脈弦細(xì)，身不熱，應(yīng)屬厥陰，以當(dāng)歸四逆湯加附子、干姜治愈。時(shí)行蝦蟆瘟一證，按照歷代醫(yī)家治法，蝦蟆瘟皆當(dāng)辨證屬少陽(yáng)病，用辛涼之法治療，而且并無(wú)傳經(jīng)之說(shuō)。但在這兩案中，鄭重光皆從厥陰論證，這表明，臨床如果遇到溫病，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行辨證論治，不可一味使用辛涼之藥，這為臨床治療蝦蟆瘟提供了新的辨證治療方法。

3 當(dāng)歸四逆湯臨證化裁特點(diǎn)

當(dāng)歸四逆湯功效溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，可用于治療多種疾病，以下對(duì)鄭重光運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯時(shí)的加減變化特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，包括善用干姜、附子，去當(dāng)歸，當(dāng)歸四逆湯合烏梅丸用藥特點(diǎn)等。

3.1 善用干姜、附子多數(shù)醫(yī)家對(duì)當(dāng)歸四逆湯的論述中均提到應(yīng)使用吳茱萸、生姜以溫散寒邪，不可用干姜、附子，恐劫其陰。《素圃醫(yī)案》中共21案運(yùn)用了當(dāng)歸四逆湯，有18案加了干姜、附子，另外3案沒有用干姜，但加了附子。鄭重光本是火神派名家，自命“留熱醫(yī)也”，重視陽(yáng)氣，擅用姜附也是火神派的突出特點(diǎn)［10］，不僅擅用姜附，而且熟諳熱藥反應(yīng)，臨證使用姜附進(jìn)退有度。

《素圃醫(yī)案》認(rèn)為，少陰病邪不解易傳入厥陰，厥陰病邪不解易傳入少陰，或者厥陰傷寒汗出過多者亦可出現(xiàn)少陰心腎陽(yáng)虛的情況，故常見厥陰、少陰并?。?1］，所以鄭重光使用當(dāng)歸四逆湯治療厥陰傷寒時(shí)常加干姜、附子以治少陰，并且干姜、附子可助其溫經(jīng)散寒之力。另外，鄭重光治療陰證時(shí)，認(rèn)為應(yīng)留熱以存陽(yáng)，故多加姜附［12］，這是鄭重光運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯的一個(gè)特色，也是其運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰病的一大特色，也為臨證使用姜附提供了一種新思路。

3.2 去當(dāng)歸當(dāng)歸四逆湯中當(dāng)歸養(yǎng)血活血以補(bǔ)虛，為君藥，且當(dāng)歸四逆湯以當(dāng)歸命名可見當(dāng)歸在這一方劑中的重要性，但是《素圃醫(yī)案》運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯時(shí)亦有去當(dāng)歸不用者。21案中有12案運(yùn)用當(dāng)歸，其中出現(xiàn)出血癥狀的8案，出現(xiàn)某部位腫痛癥狀的3案，出現(xiàn)瘀血癥狀的1案，以上三種情況皆提示病及血分。去當(dāng)歸的有9案，這9案中均未出現(xiàn)上述病及血分的三種情況。由此可以推斷，臨證過程中，運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯時(shí)是否使用當(dāng)歸由患者是否出現(xiàn)血分癥狀決定，出現(xiàn)血分癥狀則使用當(dāng)歸，這對(duì)現(xiàn)代臨床中當(dāng)歸的使用有一定的指導(dǎo)意義。

另外，溫病學(xué)家認(rèn)為，病及血分宜使用生地黃、牡丹皮、赤芍等，不宜用當(dāng)歸，恐其耗血?jiǎng)友?3］，溫病的血分證是由溫邪所致，而當(dāng)歸四逆湯證中是因血虛加寒凝血瘀導(dǎo)致的血分證候，用當(dāng)歸以補(bǔ)血活血通經(jīng)與其證型、治法相符，這說(shuō)明臨床中應(yīng)根據(jù)辨證結(jié)果而決定是否使用當(dāng)歸，臨床應(yīng)審慎之。

3.3 當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸合用烏梅丸功效清上溫下，溫臟安蛔，用以治療上寒下熱，寒熱錯(cuò)雜之證［14］，《素圃醫(yī)案》中運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯的21案中有7案當(dāng)歸四逆湯與烏梅丸合用。如“張其相兄家女婢”案中，因格陽(yáng)陰寒上逆，出現(xiàn)喉中氣塞，嘔噦不納藥的癥狀，所以先用烏梅丸，以通其格拒，嘔止使藥可以下行，而后再用當(dāng)歸四逆湯加減。又“方倫遠(yuǎn)兄族弟”案中，患者見寒熱混淆之證，令其服烏梅丸治其嘔噦、吐血、尿血，祛寒熱混淆之邪。7案中除了當(dāng)歸四逆湯證之外，還存在一些寒熱錯(cuò)雜的癥狀，如嘔噦、胸中煩熱、小便澀痛、尿血等，辨證當(dāng)屬寒熱錯(cuò)雜之證，但應(yīng)注意此證雖寒熱錯(cuò)雜，但以寒為主，所以辨證屬當(dāng)歸四逆湯證，以寒邪為主，但尚存在一些寒熱錯(cuò)雜的癥狀，如頭昏、咽痛、嘔噦、胸中煩熱、小便澀痛、尿血等［15］，宜用當(dāng)歸四逆湯合烏梅丸治療，臨床辨證應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，靈活加減。

4 厥陰病分階段論治

“程靖宋兄”案中，患者尚能強(qiáng)步，左脅痛甚，脈弦緊而細(xì)，兩手清冷，面色純青，咳嗽則痛引頭脅。《素圃醫(yī)案》辨此證為寒中厥陰肝經(jīng)，宜溫經(jīng)散寒，先用當(dāng)歸四逆湯治療，服藥后疼痛減輕，又加附子，大汗而痛除。后出現(xiàn)少腹微痛，似動(dòng)氣之狀，三四日通夜不寐等癥狀，《素圃醫(yī)案》認(rèn)為，此為汗出亡陽(yáng)，陽(yáng)虛水泛則少腹微痛似動(dòng)氣狀，虛陽(yáng)外浮而現(xiàn)不寐，用真武湯去白術(shù)加人參、當(dāng)歸，易炮姜，加肉桂，收陰攝陽(yáng)。

此案講述了厥陰病重癥的分階段論治方法，尚能勉強(qiáng)走路可知患者體質(zhì)虛弱，陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力抗邪，寒邪直中厥陰肝經(jīng)，法當(dāng)表里同治。但此證中患者面色純青，左脅疼痛劇烈，厥寒較重，故宜先用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈以速解其厥寒，汗后陽(yáng)虛證顯，故用真武湯加減治療，此處亦體現(xiàn)了急則治其標(biāo)而后治其本之法。此案中運(yùn)用真武湯時(shí)去生姜而換用炮姜，此點(diǎn)多有疑慮。生姜雖可散水氣，但其性辛溫，辛散力較強(qiáng)，患者已出現(xiàn)汗出亡陽(yáng)之候，所以不宜使用；炮姜守而不走，溫補(bǔ)多于溫散［16］，所以在此證中炮姜比生姜合適。此案的分階段論治法，即急則先治其標(biāo)后治其本之法，此方法可用于臨床各科疾病，臨證可靈活應(yīng)用。

鄭重光擅辨陽(yáng)證陰脈，擅用當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰痢疾、厥陰瘧疾、蝦蟆瘟，以及擅用姜附、去當(dāng)歸、當(dāng)歸四逆湯與烏梅丸合用、厥陰病分階段論治等都體現(xiàn)了其運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯辨治厥陰病的獨(dú)到之處，對(duì)現(xiàn)代臨證具有一定的幫助，值得后人學(xué)習(xí)。以上只是鄭重光應(yīng)用經(jīng)方特色的一小部分，待學(xué)者甚多，與大家共勉之。