魏玉會，李瑞仕，馮兆才

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

既往學(xué)者認(rèn)為，嬰兒出生前的腸道是無菌的，腸道菌群是在出生后定植的[1]。隨著研究的進一步深入，胎兒腸道無菌論漸趨被打破，研究證實胎兒在母體子宮內(nèi)就有可能通過胎盤及羊水進行菌群的交流[1-5]，這說明腸道菌群在胎兒期就有可能會影響生長發(fā)育。早期腸道菌群的定植可促進免疫系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[6-8]，影響神經(jīng)回路與髓鞘的形成。腸道菌群在正常狀態(tài)下可與人體保持動態(tài)平衡[9]，紊亂時則可能導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩與智力發(fā)育落后[10-11]。腦癱是較為常見的非進行性腦損傷，大多因感染、窒息、早產(chǎn)等多種因素而導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為肌張力增高、運動障礙，一方面嚴(yán)重影響患兒生活與受教育水平；另一方面康復(fù)周期長、花費高，加重了家庭負(fù)擔(dān)。隨著對腦-腸軸研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)腸道菌群的定植時間、來源與腦癱因胎盤、羊水及感染的發(fā)病原因間存在一定的重合性，腸道菌群可能會影響大腦發(fā)育的進程，并與腦癱的發(fā)病機制存在潛在關(guān)聯(lián)。

1 腸道菌群對早期大腦發(fā)育的影響

大腦發(fā)育的主要過程包括神經(jīng)前體細(xì)胞的增殖、分化，神經(jīng)元遷移和形態(tài)發(fā)生，突觸形成與修剪，軸突髓鞘化，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成與重塑等[12]。任何一個過程的異常均可造成不良影響，如椎體細(xì)胞或其軸突組成的錐體束病變可導(dǎo)致腦癱。研究證實，腸道菌群不僅調(diào)節(jié)大腦的化學(xué)物質(zhì)，影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[13]，還可在突觸形成的敏感時期即生命早期調(diào)節(jié)紋狀體的突觸素和PSD-95，并推測這種行為表型與運動控制等大腦區(qū)域的突觸基因表達(dá)有關(guān)[14]。此外，腸道菌群缺乏會造成小膠質(zhì)細(xì)胞成熟、分化和功能缺陷[15]，影響突觸的修剪與重塑[16]。突觸的分化缺陷影響突觸傳遞，或造成遠(yuǎn)端肢體控制障礙。DOUGLAS等[17]還發(fā)現(xiàn)，腸道菌群對大腦發(fā)育和可塑性相關(guān)的神經(jīng)營養(yǎng)素、蛋白質(zhì)具有一定的調(diào)節(jié)作用，進而影響認(rèn)知和行為功能。因此，可以推測腸道菌群的失調(diào)會造成大腦發(fā)育的必要因素表達(dá)失衡，可能影響大腦發(fā)育的相關(guān)進程。

2 不同病理條件下腸道菌群對大腦發(fā)育的影響

大腦發(fā)育在圍產(chǎn)期與產(chǎn)后早期以髓鞘形成和灰質(zhì)連接為主，特別是感覺運動皮質(zhì)和視覺皮質(zhì)，此時暴露于環(huán)境毒素、藥物濫用、早產(chǎn)等會破壞髓鞘形成，而髓鞘發(fā)育延遲是腦癱患兒神經(jīng)發(fā)育不良的重要特征之一[18]。此外，腦室周圍白質(zhì)軟化是早產(chǎn)兒較為常見的腦損傷，可由缺血-再灌注導(dǎo)致，也是腦癱的重要特征，主要損傷部位則為灰質(zhì)與白質(zhì)[19]，而微生物-腸腦軸參與的神經(jīng)系統(tǒng)氧化應(yīng)激和組織線粒體功能障礙與新生兒缺氧缺血性損傷密切相關(guān)[20]，影響母體腸道菌群的多種因素還可通過微生物的代謝物、藥物衍生的化學(xué)代謝物和炎癥變化影響宮內(nèi)胎兒的大腦發(fā)育[21]。

2.1 宮腔內(nèi)感染對腸道菌群及大腦發(fā)育的影響MARTINEN等[22]發(fā)現(xiàn)受絨毛膜炎影響的嬰兒臍帶血中脂多糖、C反應(yīng)蛋白水平均高于未受炎癥影響者，且絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)有一定相關(guān)性，早產(chǎn)兒臍帶血中二者水平均高于足月兒。樂濤等[23]通過實驗證實，孕SD大鼠注射脂多糖后，其腸道菌群豐度及多樣性降低，而導(dǎo)致炎癥因子過量釋放的葡萄球菌科、寡養(yǎng)桿菌屬等豐度顯著增加，普氏菌屬、乳桿菌屬等豐度顯著降低，并且這些大鼠的海馬神經(jīng)元數(shù)目明顯減少、細(xì)胞排列不整齊、大量神經(jīng)元出現(xiàn)變性壞死[23]。因此，宮腔內(nèi)感染不僅是對胎兒早期腸道菌群定植的種類與數(shù)量有影響，也有可能通過部分菌屬激活自身免疫系統(tǒng)的同時，直接或者間接調(diào)節(jié)腸道免疫與炎癥反應(yīng)，啟動免疫聯(lián)級反應(yīng)，造成大腦不良發(fā)育的結(jié)局[24-26]。

2.2 圍產(chǎn)期抗生素的使用對腸道菌群及大腦發(fā)育的影響圍產(chǎn)期應(yīng)用抗生素可導(dǎo)致的胎兒早期正常腸道菌群定植缺陷與延遲，可能對以后健康產(chǎn)生影響[27]。楊敏等[28]發(fā)現(xiàn)，二代頭孢在宮腔內(nèi)感染時的應(yīng)用率較高，且該類藥物可透過胎盤屏障進入胎兒血液循環(huán)，這就意味著在應(yīng)用抗生素降低感染的同時可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。而β-內(nèi)酰胺類抗生素同樣會降低晚期胎兒腸道菌群的多樣性，導(dǎo)致有益菌豐度減少，致病菌如埃希氏菌、志賀菌屬、腸桿菌屬豐度增加[29]。

TING等[30]發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期抗生素應(yīng)用既可能導(dǎo)致致病微生物群增多，又可能誘發(fā)嬰兒出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)軟化，且抗生素的使用率與死亡或不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)果如腦癱等存在關(guān)聯(lián)[19]。DESBONNET等[31]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素后，腸道菌群豐度的減少不僅誘發(fā)認(rèn)知障礙，改變色氨酸代謝途徑，還顯著降低了大腦中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、催產(chǎn)素和血管加壓素的分泌。SLYKERMAN等[32]對經(jīng)抗生素治療年齡<1歲的兒童進行研究發(fā)現(xiàn)，其智力測驗、閱讀評分均顯著降低。因此無論是圍產(chǎn)期的宮腔內(nèi)感染，還是抗生素的應(yīng)用，均有可能影響胎兒早期腸道菌群的建立及降低其豐度，或?qū)⒁鸫竽X的異常發(fā)育。目前，對于宮腔內(nèi)感染、抗生素的合理應(yīng)用、益生菌的應(yīng)用已引起臨床工作者的高度重視。我團隊通過長期理論與臨床實踐研究應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)“調(diào)腹通絡(luò)”療法較大程度降低了腦癱患兒的肌張力水平，而對于宮腔內(nèi)感染等因素而導(dǎo)致的腦癱，是否可以聯(lián)合應(yīng)用益生菌仍需要進一步的理論與實驗探索。

2.3 新生兒窒息對腸道菌群及大腦發(fā)育的影響窒息新生兒的腸道屏障與免疫功能因腸道菌群的失調(diào)及由此產(chǎn)生的毒性代謝物所激活的炎癥反應(yīng)被破壞，延緩了雙歧桿菌、腸球菌的定植，且其菌落數(shù)量與血清 IgA、IgM 水平間呈明顯正相關(guān)[33]。此外，重度缺氧容易引發(fā)新生兒缺氧性腦病[34]，主要損傷大腦及矢狀區(qū)、小腦皮層神經(jīng)元，而早產(chǎn)兒缺氧性腦病則累及生發(fā)層和腦室周圍白質(zhì)，重者累及腦干和延髓，且該病常合并多臟器功能障礙，其中胃腸道功能不全較為常見，其窒息程度與胃腸功能損害呈正相關(guān)，并促發(fā)腸道共生菌移位[35-37]。

2.4 早產(chǎn)對腸道菌群及大腦發(fā)育的影響隨著醫(yī)療水平的提高，部分極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒得以存活，但一定程度上存在著腸道菌群失調(diào)：如定植延遲、多樣性豐度顯著減少的現(xiàn)象[38-39]。有研究表明，腸道菌群是合成維生素K的途徑之一[40]，腸道菌群的失調(diào)有可能導(dǎo)致維生素K合成不足，而維生素K缺乏性出血又可引起嬰兒自發(fā)性顱內(nèi)出血。據(jù)追蹤研究顯示，多數(shù)維生素K缺乏患兒會遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，尤其腦實質(zhì)大面積出血的患兒，其智力、語言及運動功能均落后于同齡兒[41]。

腸道菌群可調(diào)節(jié)有關(guān)大腦發(fā)育的物質(zhì)，據(jù)此推測早產(chǎn)兒腸道菌群的失調(diào)可能影響大腦的正常發(fā)育程度，而腦發(fā)育的不成熟易導(dǎo)致腦室擴大，其中 44%的腦室擴大可發(fā)展為腦癱[42]。腦癱是腦室周圍白質(zhì)的彌漫性損傷，與神經(jīng)元、軸突、額葉的損傷相關(guān)[43-44]。嬰幼兒時期是大腦發(fā)育與腸道菌群定植的關(guān)鍵時期，對早產(chǎn)兒進行早期康復(fù)干預(yù)是非常有必要的，而對于腸道菌群的調(diào)節(jié)，如益生菌的辨證應(yīng)用將會是配合康復(fù)治療的重要理念與方法。

2.5 情志致病與腸道菌群及大腦發(fā)育的關(guān)聯(lián)《活幼心書》言：“夫人得中之道，以為純粹，陰陽得所，剛?cè)峒鏉?，氣血相和，百脈和順，所以生人心智益通，精神俱備，臟腑充實，形體固壯?！庇纱丝傻贸?，胚胎的正常發(fā)育有賴于臟腑精氣與氣血陰陽的調(diào)和，而臟腑精氣之外應(yīng)為情志活動。正如朱丹溪所言：“兒在母胎，與母同體?！痹心傅那橹井惓？蓪?dǎo)致母體氣機升降失常，氣血失和，并對胎兒的臟腑功能造成影響，即《嬰童百問·卷五·語遲》所言：“由在胎時，其母卒有驚怖，內(nèi)動于兒臟，邪氣乘于心，故令心氣不足，而不能言也?！盵45]而《增訂幼科類萃·語遲證治篇》對此也有大致相同的論述即：“言，心聲也，小兒受胎，其母卒有驚邪，邪氣乘心，故兒感受母氣，心不守舍，舌木不通，四五歲大不能言也。菖蒲丸主之?！闭f明孕母的情緒波動會對胎兒的正常生長發(fā)育造成不良影響。因此，情志也是臨床中不可忽視的致病因素[46]?，F(xiàn)代研究也顯示，孕鼠孕期的壓力與母體陰道、子代腸道菌群組成的破壞相關(guān)，表現(xiàn)為擬桿菌屬的相對豐度降低，梭菌屬的相對豐度增加，提高了神經(jīng)發(fā)育疾病的發(fā)生風(fēng)險，其潛在機制一方面可能在于壓力可引起細(xì)菌及其產(chǎn)物穿過腸道屏障的移位，啟動先天免疫[47-48]；另一方面梭菌是早產(chǎn)兒腸道菌群的一部分[49]，其代謝終產(chǎn)物為丙酸[50]，而體內(nèi)過多的丙酸沉積會導(dǎo)致丙酸血癥，引起發(fā)育遲緩與認(rèn)知障礙等。此外，慢性應(yīng)激下小鼠額內(nèi)側(cè)前額葉皮層NG2膠質(zhì)細(xì)胞成熟延遲，致髓鞘形成延遲[51]，并可能影響大腦神經(jīng)信號的傳導(dǎo)。

情志調(diào)節(jié)屬于大腦的生理范圍，即腦司神明，是精神活動的基礎(chǔ)[52]，而心司精神意識，為五臟六腑之大主。經(jīng)脈循行中，心與小腸互為表里，生理上相互為用，病理上相互影響，小腸的泌別清濁與受盛化物功能的失調(diào)與腸道內(nèi)環(huán)境的紊亂呈正相關(guān)[53-54]。研究證實[55-56]，心與小腸源于同一胚層，在胚胎發(fā)育中產(chǎn)生的神經(jīng)脊，一部分進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，另一部分變成腸神經(jīng)系統(tǒng)，這二者同出一源，且有著關(guān)聯(lián)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“腦-腸互動理論”，腸道菌群的變化直接或間接地對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的影響。

3 結(jié)語

隨著腦-腸互動理論的深入以及腦-腸軸體系的進一步完善，腸道菌群這一“第二大腦”愈發(fā)得到學(xué)者的重視?，F(xiàn)已證實，腸道菌群在多種中樞神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病中起重要作用，且益生菌對于該類疾病的治療具有重要作用。盡管到目前為止，并無確切研究表明腸道菌群變化與腦癱的發(fā)生有直接關(guān)系，但經(jīng)證實腸道微生物與髓鞘的形成密切相關(guān)，而通過對專科門診就診的腦癱兒童的頭顱 MR 的長期觀察研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒存在髓鞘發(fā)育不良的現(xiàn)象。此外，就目前一項對腦癱患兒的腸道菌群的高通量測序研究來看，腦癱患兒體內(nèi)的腸道菌群中有益菌豐度小于正常兒童，存在致病菌增多的現(xiàn)象[57]。說明腸道微生物在一定時間內(nèi)參與了腦癱的發(fā)生與發(fā)展過程。由于腦癱患兒多在出生后因發(fā)育遲緩、肌張力增高而被逐漸被發(fā)現(xiàn)，但其胎盤和羊水并未被保存，且糞便標(biāo)本的收集與研究受到多種難以控制的因素干擾，就目前為止，該方面鮮有研究報道。

目前，關(guān)于腦癱的發(fā)病機制探討尚不充分，未來仍需要在腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致機體免疫功能紊亂方面尋找可能導(dǎo)致腦性癱瘓的致病菌與影響機制，并從合理應(yīng)用益生菌、臟腑推拿等層面調(diào)節(jié)腸道菌群豐度，在大腦發(fā)育的黃金時期，堅持早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，促進大腦的突觸與髓鞘發(fā)育，進而提高腦癱患兒肢體康復(fù)的效果，降低肌張力水平，提高生活自理能力。