孫冬冬，于欣田，胡紅蕾，李兆睿，刁娟娟

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250010）

過敏性紫癜（henoch-schnlein purpura，HSP）是兒童時期常見的系統(tǒng)性IgA血管炎，以非血小板減少性紫癜、關節(jié)炎或關節(jié)痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。中醫(yī)學將該病劃分為“血證”“發(fā)斑”范疇[2]。大約三分之一的過敏性紫癜會累及腎臟，表現(xiàn)為紫癜性腎炎（henoch-Schnlein purpura nephritis，HSPN）。HSP總體預后良好，然而國內(nèi)相關研究表明HSP患兒約67%有復發(fā)傾向[3]，ALFREDO C S等[4]發(fā)現(xiàn)約14.4%的HSP患兒有復發(fā)傾向。胡海玉等[5]報道，186例HSP患兒中復發(fā)組50例，其中腎臟受累者占34.0%。有關資料表明，過敏性紫癜復發(fā)率高，且病情易反復，至今無特效療法[6]。刁娟娟教授從六經(jīng)辨證切入，認為反復發(fā)作性HSP可從“少陽為病”角度思考，伏邪內(nèi)陷少陽為病機之要——少陽樞機不利，氣血津液失調(diào)，與伏邪相和，阻滯三焦，產(chǎn)生瘀血、痰凝等病理產(chǎn)物，也可病及他經(jīng)引起其他病變。

1 從少陽辨證反復發(fā)作性HSP

反復發(fā)作性HSP患兒發(fā)病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、藥物等病史[7]。近年來亦有一些循證醫(yī)學的研究表明呼吸道感染常常是HSP發(fā)生和反復的觸發(fā)因素[8]。臨床以清熱祛濕、涼血化瘀、利水消腫等角度論治該病時，療效不盡如人意[9]。刁娟娟教授提出少陽樞機不利來論治反復發(fā)作性HSP。從臟腑角度，膽與三焦統(tǒng)稱少陽。若外邪內(nèi)侵入少陽，樞機不利，木郁化火，常合并膽腑病變，三焦亦受波及；若樞機內(nèi)蠹，木火自燃，同樣易病及三焦。三焦又名之元氣別使，元氣與津液于其中游行。三焦通行受阻，氣機、津液則受其刑，無法暢行?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》言：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注?！笨梢钥闯鋈雇ㄐ性獨?，布散全身，達腠理以抗邪，運行諸氣以調(diào)節(jié)氣機[10]。三焦氣郁痰瘀，致使衛(wèi)氣宣發(fā)不暢，體表衛(wèi)氣相對不足，呈現(xiàn)出太陽相對不足之態(tài)，機體易于感受外邪，故常表現(xiàn)為反復上呼吸道感染。三焦又可視作人體氣血運行的通道，氣血循行不暢，內(nèi)自郁閉，便見氣郁及化火之象?；純猴嬍呈Ч?jié)，脾胃升降失調(diào)，中焦郁而不行，加重三焦郁閉的情況，故飲食不節(jié)也可影響少陽樞機的運轉(zhuǎn)。小兒為純陽之體，感邪后迅速入里化熱[11]。小兒易出現(xiàn)肝陽亢盛、肝陰不足的病變，脈管失于柔潤，加之熱邪入血，血液燥動，脈管受損，則見紫癜。少陽樞機不暢，導致邪氣留于三焦，亦可稱為伏邪。清代劉吉人提出，“內(nèi)有伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病，不兼內(nèi)伏六淫十僅三四”[12]，伏邪成巢，易導致虛勞，而虛勞之人免疫力低下，邪氣容易潛伏于機體，病程遷延不愈[13]。臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，HSP患兒病前常有熱毒、濕熱、食積等邪氣伏于體內(nèi)，其皆屬廣義伏邪的范疇?？梢哉J為，HSP以伏邪為基礎，后每遇過敏性因素而誘發(fā)，常有反復，不易痊愈[14]。少陽樞機不利，三焦氣機不暢，不能為邪氣的排除提供通道。和解少陽，促進三焦氣化，可遏制郁火與痰濕的生成，伏邪無處可藏，從本源治療反復發(fā)作性HSP?！秱摗吩疲骸吧訇栕C但見一證便是，不必悉俱”，HSP患兒具有“反復發(fā)作性”的特點，以及易伴見咽紅、流涕、納差、容易積食等癥狀，符合其少陽主證“往來寒熱、默默不欲飲食”之論述。故以此法運用于臨床，其效顯著。

2 和解疏利，方用小柴胡湯

小柴胡湯以辛開、苦降、甘緩為原則，為和解少陽之要方。方中柴胡透發(fā)少陽經(jīng)中氤氳邪熱，黃芩清泄膽腑郁熱，柴芩相和，經(jīng)腑并治，使氣郁得透，火郁得發(fā)；半夏與生姜本是藥對，生姜可解半夏毒，合用倍增二者和胃降逆、祛痰化飲之功；人參、甘草、大棗相配，助正抗邪、甘溫補中。小柴胡湯同時亦具疏利三焦之功?！秱摗费裕骸瓣柮鞑。{下硬滿，不大便而嘔，舌上苔白者，可予小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！睆埩钌刈⑨屨f：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；嘔者，中焦不治，胃氣不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可予小柴胡湯，調(diào)和三焦之氣，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止，三焦通暢，氣機旋轉(zhuǎn)，汗出而解也?！毙〔窈鷾枥?，促排邪氣，導利濕熱瘀血?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，柴胡、黃芩、人參、甘草、大棗均具有顯著的免疫藥理活性，其作用趨向是抑制變態(tài)反應，增強防御性免疫反應[15]。刁娟娟教授常采用小柴胡湯作為基礎方劑進行加減治療反復發(fā)作性HSP。

3 少陽兼證，治療當加減

少陽為樞，臨證往往非獨少陽癥見，而常兼夾它邪，或與他經(jīng)同病。

3.1 少陽夾濕熱濕熱之邪侵襲人體，相互搏結，熱以濕為屏障，則熱邪不能透轉(zhuǎn)外泄，熱灼血脈致血瘀，濕邪重著且凝滯，留而不去，致皮膚紫癜反復且遷延難愈[16]。皮膚表面反復出現(xiàn)瘀點瘀斑，關節(jié)周圍尤著，同時可伴見關節(jié)腫痛灼熱，四肢沉重，偶見腹痛、尿血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或脈弦數(shù)。方選大柴胡湯加減。在小柴胡湯的基礎上，減去人參、甘草等補藥，因人參之補、甘草之緩，反非所宜，故去之。于方中加入枳實、芍藥、大黃等瀉下藥，枳實破結氣消脹滿，芍藥略緩下，大黃推陳致新、攻堅破積，這三味藥能解中下焦之實結，打通通路[17]。濕重配合四妙散加減，熱重加犀角地黃湯加減。

3.2 少陽夾瘀反復HSP發(fā)作，瘀血不僅是發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，亦為導致紫癜反復的致病因素，故活血化瘀法應貫穿于過敏性紫癜治療的始終[18]?！鹅`樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”?！堆C論》曰：“經(jīng)遂之中，既有淤血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走”。但無論其表象如何，“血瘀證”在過敏性紫癜患者中普遍存在，并且伴隨發(fā)生、發(fā)展的整個病理生理過程[19]。臨床表現(xiàn)為病程遷延，出血反復不止，面色晦黯，皮膚暗紫色紫癜，或有腹痛，便血，或有關節(jié)腫痛，舌質(zhì)紫黯，有瘀點，舌下脈絡粗長顯露，脈沉澀。用藥多以小柴胡合桂枝茯苓丸加減。桂枝茯苓丸源于張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，由桂枝、牡丹皮、茯苓、芍藥、桃仁組成。桂枝為君藥，可溫通經(jīng)脈，行氣化瘀，桃仁、芍藥、牡丹皮三者合而為臣藥，同奏活血破瘀之功。茯苓為佐藥，健脾利水，促進瘀血排除，諸藥合用，共奏活血祛瘀、緩消癥塊之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方具有抗炎、改善微循環(huán)、降低血液黏度、抑制血小板聚集等作用[20]，能促進炎性滲出物的吸收和血腫包塊的消散[21]。小柴胡配合桂枝茯苓丸可消散瘀血、促進敗血吸收。兩方相須為用，瘀血消則三焦暢達，加強小柴胡湯和解之功。小柴胡湯調(diào)暢氣機，氣行則血行，可提高桂枝茯苓丸的作用。

3.3 太陽少陽合病外邪侵襲，已入少陽，而太陽之證未得盡解，邪氣留戀在太少之間，臨床表現(xiàn)起病急，皮膚見鮮紅色瘀點瘀斑，略高出皮膚，可伴腹痛、關節(jié)腫痛，或有癢感，伴有發(fā)熱，流涕，鼻塞，口苦，痰少色白或黃等癥，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。方選小柴胡湯合銀翹散加減，銀翹散是吳瑭遵循葉天士提倡的“溫病邪氣在肺部，外合皮毛，方選辛涼解表劑，以輕劑最好”的治療方法[22]。小兒有“陽常有余”之生理特點，與邪相合易于化熱，風熱證在臨床最為常見。銀翹散與小柴胡湯合用，前者透散表邪，后者和解少陽樞機，可使太少之邪兩清。

3.4 少陽少陰合病正氣的多少是伏邪從少陽出入少陰的關鍵。臨床發(fā)現(xiàn)，三分之一以上的紫癜性腎炎會出現(xiàn)咽喉的不適或紅腫，易于從此處轉(zhuǎn)入少陰。故亦需注意咽部的治療[9]。從三經(jīng)論治咽痛，各有其特征：太陽咽痛，為肺熱熏灼咽喉，紅腫程度重，表邪散盡，咽痛即除；少陽咽痛，時發(fā)時止，疼痛不甚，紅腫較輕，表證不著；少陰咽痛，為陰火熏灼，咽部嫩紅漫腫伴干燥不潤之感。陰陽合抱，腎陰不足，所載腎氣亦少，氣化不利，邪氣入腎。《素問·陰陽別論篇》進一步提出“一陰一陽結，謂之喉痹”，一陰指的是少陰，一陽指的是少陽。肝腎位于下焦，為陰臟，寒濕邪氣易藏其中，故以“溫”為大法，兼以清除致病因素。方選小柴胡湯合麻黃附子細辛湯加減。小柴胡湯以疏利之法驅(qū)散伏于咽喉的邪氣。麻黃附子細辛湯源于《傷寒論》，麻黃功能透邪發(fā)表，但因邪氣深陷于內(nèi)，需用少陰引經(jīng)藥細辛引麻黃入于少陰，散出陷里之邪；附子溫少陰，內(nèi)固腎陽，津液內(nèi)守，不至亡陽，并助麻黃以透邪出表[23]。對于邪氣深伏少陰的HSPN患兒，小柴胡湯和解少陽，扶正祛邪，麻黃附子細辛湯從陰出陽，兩者組方，方證對應。

4 驗案舉隅

患兒，男，8歲，于2020年8月8日初診。主訴：雙下肢及臀部反復瘀斑瘀點1個月余，加重7 d。現(xiàn)病史：患兒1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及臀部散在瘀斑瘀點，色鮮紅，高出皮膚，伴瘙癢，偶腹痛，無關節(jié)疼痛，尿常規(guī)：潛血（-）；蛋白（-），經(jīng)靜脈滴注“維生素C、甲潑尼龍（具體用量不祥）”、口服“西替利嗪”治療，癥狀未見明顯緩解。近7 d癥狀加重，雙下肢及臀部可見大量瘀斑瘀點，撫之礙手，伴瘙癢，左下肢內(nèi)側(cè)部分瘀斑破潰，可見血痂，偶腹痛，無關節(jié)痛。納眠可，大便干，3日未行，小便調(diào)。舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。既往史：患兒3歲過敏性紫癜病史。查體：扁桃體Ⅰ°腫大，雙下肢皮膚紫癜，色澤鮮亮，高出皮面，壓之不褪色，伴瘙癢，左側(cè)小腿內(nèi)側(cè)瘀斑瘀點，皮膚潰破，可見血痂。余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)均正常。診斷：紫癜?。駸醾j證）；治法:和解少陽，清利濕熱；擬方大柴胡湯加減。方藥組成：柴胡9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，枳實9 g，芍藥12 g，川牛膝15 g，蒼術12 g，黃柏12 g，生薏苡仁30 g，連翹12 g，牡丹皮12 g，生大黃6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。紫癜破潰處予復方黃柏液外涂，1次/d，適量。忌食蝦、蟹等海鮮，忌辛辣刺激及發(fā)物，囑7 d后復診。

2診：2020年8月15日，患兒皮膚瘀斑瘀點消退，可見色素沉著及零星新起瘀點，無瘙癢，破潰出結痂，無腹痛、無關節(jié)痛，咽輕度充血，舌質(zhì)紅，舌尖可見兩處瘀點，苔黃膩，脈滑。納眠可，二便調(diào)。前治療原則加以活血化瘀，方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，方藥組成：柴胡9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，枳實9 g，芍藥12 g，川牛膝15 g，桂枝9 g，紫草15 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，桃仁12 g，薏苡仁24 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服，囑7 d后復診，注意事項同前。

3診：2020年8月22日，患兒皮膚無新起瘀斑瘀點，無腹痛關節(jié)痛，咽略紅，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈沉。查尿常規(guī)：未見異常。治以通利三焦，補氣固表，預防復發(fā)。方選小柴胡湯加減，方藥組成：柴胡9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，黨參9 g，麥冬9 g，茯苓12 g，陳皮9 g，炒白術12 g，當歸12 g，白芍12 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑調(diào)整飲食，定期復查尿常規(guī)，有癥狀及時復診。1個月后電話隨訪，患兒病情無反復。

按語：患兒紫癜反復發(fā)作，皮膚癥狀明顯，下肢為主，且伴有潰破滲出，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，大便干?？紤]患兒少陽夾濕為主，伴有熱像。首診治以通利三焦，清熱祛濕。三焦暢，濕熱祛，氣血調(diào)暢，出血減少，癥狀減輕。2診時仍有少量瘀點、瘀斑，色暗，不易消退，舌苔脈象未凈，仍求祛邪務盡，治以調(diào)暢三焦、清熱利濕、活血化瘀。3診時無新起紫癜，舌苔凈，咽不紅，方選小柴胡湯善后，通利三焦，促進衛(wèi)氣宣暢，補足正氣，預防復發(fā)。

從少陽論治屬于六經(jīng)辨證方法之一，在臨床中以柴胡劑加減治療兒童反復發(fā)作性過敏性紫具有深刻的指導意義。