侯佳睿，姚美玉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

圍絕經期骨痛指的是婦女絕經前后出現的以腰背或關節(jié)疼痛為主癥的一類疾病，其中關節(jié)疼痛主要包括：（1）手指關節(jié)疼痛，起初是單一關節(jié)痛，逐漸會出現多關節(jié)痛，若癥狀持續(xù)出現，甚至可能會出現掌指關節(jié)或指間關節(jié)的變形；（2）膝關節(jié)疼痛，以關節(jié)受力時疼痛最明顯，例如上下樓時酸痛或脹痛明顯；（3）足跟疼痛，久行或久立加重。西醫(yī)多認為該病屬于骨關節(jié)炎，影像學常表現為骨關節(jié)的輕度炎性改變或腰椎輕度骨質增生[1]。且現代醫(yī)學通過大量的實驗研究表明該病的發(fā)生與雌激素有關，內源性的性激素缺乏可能是高危因素之一[2]。在治療上，多建議口服非甾體類抗炎藥，口服多西環(huán)素等抗生素，或關節(jié)注射糖皮質激素或透明質酸鈉等，必要時行手術治療[3]。一些國外學者通過大量研究證明可采用雌激素替代療法來治療圍絕經期骨關節(jié)炎[4-6]。上述方法均可緩解患者癥狀，但徹底治愈難度較大，且伴有一定的副作用，故臨床上患者常尋求中醫(yī)治療[7]。中醫(yī)學認為該病屬于“痹證”，發(fā)病機制復雜，與風、寒、濕、熱之邪均有關。姚美玉為黑龍江省名中醫(yī)，國家名老中醫(yī)王秀霞學術繼承人，黑龍江中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導師，從事臨床、教學、研究工作三十余年，勤求中醫(yī)集萃，善用經方，在婦科病的診斷和治療上有著豐富的經驗，尤其是對于婦科身痛、圍絕經期綜合征等病的中醫(yī)論治上，辨證精準，療效可靠。姚教授依據多年臨床經驗認為該病與腎、脾、肝相關，因一臟或多臟的受累而導致正氣虧虛，從而外邪侵入，營衛(wèi)失和，氣血不通，痹阻經絡，發(fā)為該病。故治療上以提高正氣為首要之重，補腎、健脾、疏肝為主要治法，兼以調和營衛(wèi)并輔以養(yǎng)生術來祛邪外出。

1 補腎填精，重建先天之本

圍絕經期主要指的是絕經前期、絕經期、絕經后期3個階段，約在41歲開始，持續(xù)15～20年，即《黃帝內經》中提到的“女子七七”之際，此時“天癸即竭或已竭”，《金匱要略》有云：先天天癸，謂腎間之動氣”。故可得知，該期腎氣不足為人體正常生理之變化，故補益腎氣為第一大要[8]。同時，腎主骨生髓，乃先天之本，性命之根，與骨的生長發(fā)育密切相關；《醫(yī)經精義》言：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”，腎精以先天之精為基礎，加之部分后天之精，兩者合化而成，故與人體氣血之榮衰、四肢百骸之充養(yǎng)都有著密不可分的關系[9]?！饵S帝內經》有云“精化氣”，故腎精所化之氣為腎氣，腎精足則腎氣充。若腎精虧虛，則臟腑陰陽失調，精血無以榮養(yǎng)骨髓，則腰膝酸軟，關節(jié)疼痛。故在治療上，姚教授認為，若要腎氣充，填精乃首法，臨床上常以六味地黃丸加減為基礎用方，方中熟地黃用量獨重，以填補腎之陰精，凡補腎精之法，必當瀉其“濁”，方可存其清，而使陰精得補，故以澤瀉來利濕泄?jié)?；又因腎乃五臟六腑之精而藏之，故加山藥雙補脾腎，即補腎固精，又補脾以助后天生化之源，茯苓健脾滲濕，配山藥健脾而助運；山茱萸補養(yǎng)肝腎，兼以澀精，佐以牡丹皮清泄腎中相火，全方共奏填精益髓之功。《黃帝內經》云：“陽化氣，陰成形”，故可在基礎方加減的基礎上佐加少量補益腎陽之品，常用有淫羊藿、補骨脂等。現代藥理學表明，淫羊藿有雌激素樣作用，可通過E2、LH來調整骨代謝[10]；補骨脂也具有類激素樣作用[11]。若患者腰膝酸弱或足跟痛、膝蓋痛甚者，可佐以桑寄生、穿山龍、狗脊之品來加強補肝腎，強筋骨之效力。

2 健脾助運，氣血生化有源

本病的發(fā)生與脾失其職有關。機體功能正常時，五味入口，飲食在脾胃的作用下，化生水谷精微以滋養(yǎng)四肢百骸，《素問·玉機真臟論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，故其為全身臟腑、筋骨、肌肉氣血來源之樞紐[12]；《靈樞·決氣》言：“谷入氣滿，淖澤注于骨”，水谷精微正常輸布，則氣血津液注入骨髓中可充養(yǎng)空竅，滑利關節(jié)，正如《素問·生氣通天論篇》提到過飲食、氣血、骨、壽命四者之聯系：“若謹和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密。則骨氣以精,謹道如法,長百天命”。故脾參與了精微、氣血的生成，是筋骨肌肉得以充養(yǎng)的主要來源，若脾氣虛，則氣血乏源，正如《靈樞·本神》言：“脾氣虛則四肢不用”?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩疲骸捌⒉《闹挥煤我病罟羌∪饨詿o氣以生，故不用焉?！本υ矗y以濡養(yǎng)四肢之骨肉，肌肉不容，筋骨不堅，發(fā)為該病。故在臨床上，姚教授認為，恢復脾氣的正常功能，乃治療之關鍵，如此則氣血精微有源可生。在用藥上，常使用黨參、白術之屬健脾補氣，山藥滋胃陰，又因脾之生理特性乃喜燥惡濕，故用白扁豆、茯苓等健脾祛濕；在健固脾氣之基礎上，要注意脾胃升降之變化，臨床多用桔梗升提脾之清氣，陳皮、半夏降胃之濁氣；若患者脾病日久，氣血兩虛明顯者，可用當歸、黃芪（1∶5）來補氣以生血；若骨痛伴口干、手干、皮膚干等脾虛導致的津液虧損之象，可在健脾基礎上予生地黃、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)胃陰，如此津液得以輸布，伴隨癥狀緩解時，骨骼潤滑液也隨之增多，有效緩解骨痛。

3 疏肝養(yǎng)血，通暢阻滯經絡

本病的發(fā)生與肝失疏泄，氣機不暢，藏血不當有關。清代醫(yī)家陳笏庵言：“婦人多憂思忿怒。”基于女子情志特點及該特殊生理時期，極易出現悲傷易怒，恐懼驚慌等情志的變動，如此則七情內傷，肝氣郁滯，疏泄不利，氣機不暢，全身之氣血運行紊亂，精血無法在氣之推動下達到固定部位，日久則本病加重[13]；同時肝主藏血，《素問·六節(jié)臟象論篇》云：“肝者……以生血也?！逼湟庠诒砻鞲尾匮曰獨狻Ｈ舾窝渥?，則人體各臟腑組織得以濡養(yǎng)，《素問·陰陽應象大論篇》云：“肝生筋”，《素問注證發(fā)微》言：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本”?！端貑枴ゐ粽撈芬舱撌隽私钪δ?，“宗筋主束骨而利機關也”。兩處之“筋”均指骨之附屬結構，包括周圍之肌肉及韌帶等，若肝血不足，則筋失濡養(yǎng)，則護骨之品得不到有效濡養(yǎng)和保護，這之間的關系正如“皮之不存毛將焉附”，如此則關節(jié)屈伸不利，肢體疼痛。且《素問·陰陽應象大論篇》在論述男性生理結構時也講到了年齡與肝、筋的關系：“七八，肝氣衰，筋不能動?！惫释砜赏茢啵谂云咂咛旃锝咧畷r，人體全身機能也不斷退化，此年齡節(jié)點會加重筋損之程度，現代研究已表明：滋養(yǎng)肝血可提高骨骼肌能量代謝[14]。小柴胡湯和解樞機，使三焦之氣機得以暢通，本方為少陽病之基礎加減方，《素問》中早有論述，三陽之中，少陽為樞。故小柴胡湯可調暢三陽之樞機，且君藥柴胡本有疏肝之功。在此基礎上同時會加入血中之氣藥“川芎”和氣中之血藥“香附”來疏肝和血，調理氣機。同時，姚教授強調肝腎同補之重要性，張介賓曾言：“腎為肝之母;肝者，腎之子?！痹诖嗣芮嘘P系基礎上，其總結：“腎肝同病，乙癸同源之義也?！备沃鞑匮I主藏精，精血可相互轉化，腎精可化為肝血，滋養(yǎng)四肢百??；封藏于腎之精，依賴于肝血的滋養(yǎng)而容量充足。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關。且腎主骨，肝主筋，若肝腎之功正常，則筋骨無礙，痛無所生。臨床用藥上除前述之六味地黃丸，也常使用二至丸來肝腎同補。

4 調和營衛(wèi)，祛風散寒除濕

本病與腎、脾、肝三臟密切相關，若三臟之功無法正常運行，則筋脈失于濡養(yǎng)，衛(wèi)陽不固，營陰失養(yǎng)，正氣虧虛，風、寒、濕，三氣雜至，流注肢體關節(jié)，氣血流通受限，邪氣阻塞肢體經脈，本虛標實，發(fā)為本病。正如《校注醫(yī)醇剩義》有云：“夫六淫之邪……陰氣迭乘，營衛(wèi)不通，經脈阻滯，筋骨肉三部俱病?！薄秱摗け婷}法》言：“營衛(wèi)不通，血凝不流”。衛(wèi)陽鼓動無力，則護衛(wèi)肌表無權，腠理開合無度，外邪來襲，風邪甚者，病邪流竄，疼痛部位游走不定，即為行痹，初起甚可見發(fā)熱、惡寒等表證；寒邪甚者，寒為陰邪，肅殺陽氣，故患處疼痛劇烈，故名痛痹，遇寒加重，得熱痛減；濕邪重著，黏滯，感濕甚者，疼痛部位固定不移，關節(jié)酸楚，甚有腫脹，手足困重等。營陰失于臟腑之精血濡養(yǎng)，故肢體關節(jié)感邪即發(fā)，無力御邪。故姚教授于臨床上在固護臟腑功能基礎上，也要調和營衛(wèi)陰陽，祛風散寒除濕。用藥上多使用桂枝湯，《傷寒論》第53條有云：“以榮行衛(wèi)中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！钡?0條也提出：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之?！惫使鹬烧{和營衛(wèi)，且可用其發(fā)汗之功可祛表邪，驅疼痛，方中桂枝、芍藥之比1∶1，既可治療衛(wèi)表之強邪，又可補益弱營，姜棗相合，升發(fā)脾胃陽氣，加強調和營衛(wèi)之功，甘草調和諸藥，助桂枝解肌，合芍藥益陰?？虑僭澒鹬酥倬叭悍街?，是調和陰陽，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之首方。同時根據風、寒、濕三邪偏重，可予防風湯、烏頭湯、薏苡仁湯等加減。若患者上肢手指關節(jié)痛甚，常加桑枝來祛風濕，利關節(jié)；手臂痛，可予片姜黃來理氣溫絡。

5 養(yǎng)生避邪，復正氣以祛邪

在病情出現后，除了必要的藥物治療，自我的調護也必不可少[15]?！饵S帝內經》中提出了多方面內容來論述“未病先防，既病防變，已病防漸”。在飲食上要注意避免過嗜某味，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》有言:“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄”，故過食酸則筋骨松弛、遲緩；又云：“咸則傷骨,骨傷則痿，名曰枯”，故過食咸則骨痿軟無力。除了飲食的攝取有度，在日常也要避免過度勞作，《素問·宣明五氣篇》云：“久立傷骨，久行傷筋”。此外還可配合傳統導引術來補腎，恢復人體之正氣。八段錦中的第五式：搖頭擺尾去心火，就有祛心火強腎之功效；第六式，兩手攀足固腎腰，該動作中即有按摩命門之招式，可補益腎陽。此兩式可囑患者作為日常訓練。若患者慎飲食，避過勞，同時利用鍛煉來提高正氣，則疾愈之期則速。

6 病案舉隅

患者，女，50歲，2020年9月15日初診。主訴：指關節(jié)、足跟、膝痛半月余?，F病史：患者于8月底無明顯誘因出現指關節(jié)、足跟、膝部疼痛，疼痛位置固定不移，遇寒加重，未予重視治療。月經史：近一年月經25天一行，既往30天一行?，F患者納差、睡眠尚可，小便正常，大便便溏，舌淡，苔膩，脈沉。輔助檢查：X線示骨關節(jié)輕度炎性改變，類風濕因子等均無明顯異常。西醫(yī)診斷：骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，脾腎陽虛證。治以溫腎健脾，祛濕止痛，予桂枝湯合真武湯加減。處方：桂枝20 g，白芍20 g，茯苓20 g，白術15 g，淫羊藿30 g，補骨脂20 g，炙甘草10 g，巴戟天20 g，黨參15 g，制附子10 g（先煎），醋延胡索20 g，桑枝15 g，生姜10 g，大棗10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑患者勿食過多酸、咸類食物，避免過勞，可每日做八段錦之第五式、第六式來簡單鍛煉。

2診：2020年9月23日，患者自述疼痛癥狀好轉，飲食情況好轉，偶有胃脹，二便尚可，舌淡紅，苔膩，脈沉。守前方，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

3診：2020年10月2日，患者自述疼痛大消，上下樓時膝部還會有疼痛感，飲食尚可，二便尚可，舌淡紅，苔微膩，脈沉。守前方，加當歸15 g，補骨脂30 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2020年10月10日電話隨訪，患者諸癥皆消。

按語：患者在圍絕經期出現了骨痛的癥狀，且伴有月經周期的改變，屬于圍絕經期骨痛，中醫(yī)診斷為痹證。該患出現手指關節(jié)、足跟及膝部的疼痛，遇寒加重，足跟為足少陰腎經循行之處，不通則痛，且患者納差，苔膩，脈沉，故可辨患者為脾腎陽虛，日久寒濕瘀阻經脈發(fā)為的痛癥。以溫腎健脾，祛濕止痛來治療該病。方中桂枝、白芍（1∶1）來調和營衛(wèi)，溫通經絡，散寒止痛；黨參、茯苓、白術健脾祛濕，淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，補骨脂溫腎暖脾，桑枝祛風濕止痛，醋延胡索通絡止痛，制附子補火壯陽，生姜、大棗助桂枝、芍藥調和營衛(wèi)，且可溫中散寒，炙甘草調和諸藥。且該方也是《金匱要略》中甘草附子湯之變方，乃針對“骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸”之良方。圍絕經期身痛乃女性特殊生理時期出現的一個常見癥狀，姚教授根據多年的臨床經驗提出相應的治法及調養(yǎng)方案：補腎填精，重建先天之本；健脾助運，氣血生化有源；疏肝養(yǎng)血，通暢阻滯經絡；調和營衛(wèi)，祛風散寒除濕；養(yǎng)生避邪，復正氣以驅邪。在臨床上，患者可能多臟受累，且邪氣夾雜，故要針對患者之整體癥狀來辨證論治，分清主次，扶正攻邪，才可藥到病除。