李 菁，陳曉霞，張 弛，雷華娟

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

骨性癌痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀，也是影響患者生存質(zhì)量的重要因素，被列為腫瘤領(lǐng)域須重點(diǎn)解決的4個(gè)問題之一[1]。骨性癌痛常見于原發(fā)性骨惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌患者，發(fā)生率分別高達(dá)30%～40%、65%～75%[2]。骨性癌痛是由基礎(chǔ)痛、自發(fā)痛和事件痛組成的復(fù)雜疼痛狀態(tài)，可因肢體活動(dòng)、觸動(dòng)誘發(fā)疼痛加劇，尤其夜間疼痛劇烈[3]。早中期惡性腫瘤患者中約有40%患者經(jīng)歷著不同程度的骨痛，約2/3的晚期轉(zhuǎn)移性癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，幾乎一半的患者會(huì)達(dá)到中度至重度疼痛[4-5]。骨性癌痛的常規(guī)對(duì)癥療法為WHO推薦的癌癥三階梯止痛療法，但阿片類藥物容易出現(xiàn)便秘、嘔吐等不良反應(yīng)，耐藥發(fā)生率為35%～57%[6-7]，因此減輕骨性癌痛患者痛苦，降低藥物不良反應(yīng)成為當(dāng)務(wù)之急。骨性癌痛歸屬中醫(yī)“骨疽”“骨痹”“骨瘤”“骨蝕”等范疇。本文基于“肝腎同源”理論，探究治療骨性癌痛的作用機(jī)理和臨床應(yīng)用。

1 骨性癌痛的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

骨性癌痛發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為主要包括破骨細(xì)胞的活化、酸中毒、炎性反應(yīng)、神經(jīng)瘤的形成等因素之間互相影響，共同作用加重外周和中樞神經(jīng)超敏，導(dǎo)致骨性癌痛的持續(xù)進(jìn)展[8]。腫瘤可能含有許多炎癥細(xì)胞，炎癥細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞都會(huì)分泌各種疼痛的化學(xué)物質(zhì)，激活骨骼中的感覺神經(jīng)末梢。相關(guān)免疫細(xì)胞通過下調(diào)傷害感受器興奮的閾值，使其對(duì)正常的感覺刺激轉(zhuǎn)換為異常性疼痛刺激。不僅如此，炎性因子還會(huì)破壞成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的微環(huán)境平衡，誘發(fā)成骨細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)，促進(jìn)破骨細(xì)胞分泌溶解骨類酶和酸性物質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)骨性癌痛的發(fā)生[9-10]。神經(jīng)相關(guān)的病理變化主要是腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致骨膜中感覺和交感神經(jīng)的病理性增生和重建，引起神經(jīng)纖維密度增加，形成神經(jīng)瘤樣物質(zhì)[11]。有研究推測[12]這種病理物質(zhì)可誘發(fā)類似于自發(fā)異位疼痛，直接或間接促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)誘發(fā)痛或爆發(fā)痛的產(chǎn)生。

2 骨性癌痛的中醫(yī)病因病機(jī)

后天水谷之精不斷充養(yǎng)腎中之精，血流經(jīng)腎，將血中之精華轉(zhuǎn)化為腎精。肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生。《素問·痿論篇》曰：“腎主身之骨髓……，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！蹦I氣的充足，腎精的濡養(yǎng)，滋養(yǎng)著人體的骨骼。當(dāng)腎精虧虛時(shí)，骨骼充養(yǎng)不足，正虛而邪入，癌毒入侵骨骼，進(jìn)一步消耗腎精，造血功能障礙，腎精難以化生肝血，肝氣失于疏泄條達(dá)，累及腎精，最終表現(xiàn)為肝腎精血虧虛。此外腎屬水為陰中之陰，肝屬木為陰中之陽；腎精所化腎氣為陽，肝所藏之血為陰，兩臟陰陽互根。骨中之癌毒阻礙氣機(jī)，徒耗腎精，精氣奪則虛；腎精不足濡養(yǎng)肝血，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，因虛致實(shí)，邪氣盛則實(shí)。到病程后期，骨性癌痛患者虛實(shí)夾雜[13]，病情復(fù)雜，故單一辨證難以取得療效。

2.1 腎精虧虛則骨失所養(yǎng)腎藏精，在體合骨，指腎精生髓而充養(yǎng)骨的功能。腎精是生命之源，臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。骨性癌痛患者，一方面邪毒瘀結(jié)于骨，阻礙骨的正常生發(fā)過程，則“不通則痛”；另一方面病程日久，腎精耗損，難以充養(yǎng)骨髓，骨失所養(yǎng)，則“不榮則痛”。

2.2 肝血不行則筋失所養(yǎng)肝主疏泄和藏血。疏泄則能促進(jìn)血和津液的運(yùn)行，氣不行，則血不行，血不行，則成瘀。肝在體合筋，主束骨而利機(jī)關(guān)，肝血有滋養(yǎng)全身筋膜的功能。骨癌為瘀毒，必阻礙肝氣條達(dá)，使氣血瘀滯，加重瘀的程度，使“不通則痛”；肝血不行，則難以濡養(yǎng)筋膜，筋失所養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)能力減退，更因?yàn)樘弁措y忍，活動(dòng)減少，患者生存質(zhì)量下降。

3 肝腎同源理論的源流與內(nèi)涵

“肝腎同源”為中醫(yī)藏象學(xué)說中的重要理論，思想源于《易經(jīng)》中的“卦爻”，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)源于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·五運(yùn)行大論篇》云：“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎通過“髓”作為介質(zhì)相互影響?！秲?nèi)經(jīng)》：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，指出肝腎兩臟是由經(jīng)絡(luò)奇經(jīng)相連[14]。孫思邈《備急千金方》指出肝腎母子相生的關(guān)系，肝腎精氣相通，即肝腎同源，并提出“水生木”，精血互化及藏泄互補(bǔ)等理論[15]。李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》記載“乙癸同源，肝腎同治”，腎應(yīng)北方壬癸水，肝應(yīng)東方甲乙木，腎藏精，肝藏血，精血互相化生，故為“乙癸同源”，此為肝腎同源理論真正形成的標(biāo)志[16]。

“肝腎同源”主要包含生理、病理、治療實(shí)踐3個(gè)方面。生理上，肝腎同源，精血互化，表現(xiàn)為藏泄互用、陰陽互根。即為肝腎在機(jī)體生殖功能等方面發(fā)揮協(xié)同作用。朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制的大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等是在肝腎同治理論指導(dǎo)下的方藥組合[17]。病理上，五行生化的失調(diào)可導(dǎo)致水不涵木或肝陽劫腎陰，又或因情志、飲食、勞逸等內(nèi)傷因素，導(dǎo)致精血、肝腎兩虧。若藏泄失調(diào)，則體內(nèi)氣血津液等精微物質(zhì)的代謝過程將發(fā)生障礙，可能導(dǎo)致精血虧虛、肝陽上擾、陰虛內(nèi)熱等一系列證候。在臨床實(shí)踐中，以“肝腎同源”理論為基礎(chǔ)的治療原則，主要包含滋水涵木、氣血互生、協(xié)調(diào)陰陽、藏泄統(tǒng)一等。

4 “肝腎同源”理論在骨性癌痛中的運(yùn)用

4.1 滋水涵木法李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》指出：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝?！奔丛⒀a(bǔ)肝于補(bǔ)腎之中，補(bǔ)腎以養(yǎng)肝?！妒颐劁洝分杏涊d“肝為木臟，木生于水，其源從癸”“補(bǔ)肝必須補(bǔ)腎中之水，補(bǔ)腎中之水又不可不補(bǔ)肝”。腎主骨，肝主筋，腎精充足，則骨髓化生有源，骨髓旺盛則骨骼健旺，四肢筋骨功能得以發(fā)揮；同時(shí)肝血充足則筋骨得以濡養(yǎng)而健旺。骨癌因正氣不足，邪毒內(nèi)侵而發(fā)為疼痛，滋水涵木為補(bǔ)法，扶正以祛邪，同時(shí)從補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)肝強(qiáng)筋兩方面，加強(qiáng)祛邪作用[18]。

4.2 氣血互生法肝主疏泄，可調(diào)暢情志，骨性癌痛患者疼痛劇烈，常難以忍受，易情志抑郁，肝郁氣結(jié)。肝主藏血，氣機(jī)不暢則血行不通，筋骨失養(yǎng)。有研究表明臨床患者除了疼痛之外，常伴有貧血的癥狀，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，常配合養(yǎng)肝陰、疏肝解郁藥，改善患者情志狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。在臨床治療中“滋水涵木”成為肝腎不足導(dǎo)致的骨骼病變的重要治法[19]。

4.3 肝腎同治的現(xiàn)代研究肝腎同治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能相近，并能延伸至下丘腦-垂體-肝軸。李瀚旻通過構(gòu)造左旋谷氨酸單鈉（MSG）-大鼠-肝再生模型、MSG-大鼠-肝纖維化模型實(shí)驗(yàn)，從不同方面闡述肝腎同源，并認(rèn)為“髓”是肝腎相關(guān)聯(lián)的中心環(huán)節(jié)，豐富了肝腎同源的理論基礎(chǔ)[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯的常用劑量和高劑量使用對(duì)骨癌痛小鼠有顯著鎮(zhèn)痛效果，并能抑制脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化，阻止其引起的痛覺過敏，從而實(shí)現(xiàn)抗癌性疼痛的療效[22]。

5 典型病例

患者，男，80歲，2015年3月27日初診。主訴：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌治療伴腰痛2個(gè)月?；颊哂?014年12月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）升高（＞100 ng/mL），伴排尿困難；2015年1月行核磁共振檢查提示“前列腺結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待查，前列腺增生”。骨掃描：“第2腰椎骨質(zhì)代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移”。行前列腺病灶穿刺活檢術(shù)，病理診斷：高分化前列腺癌（前列腺右體部）。現(xiàn)癥見：雙下肢無力，陣發(fā)性腰痛，伴脅肋脹痛，麻木感，甚時(shí)放射至大腿，活動(dòng)受限，活動(dòng)后感乏力、心悸，尿頻數(shù)，排尿困難，夜尿次數(shù)多，時(shí)有口干，大便1～2日一行，舌淡暗，苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：骨痹病，辨證：肝腎虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)。西醫(yī)診斷：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移（Gleason評(píng)分4分）。治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)止痛，調(diào)和氣血。處方：獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，細(xì)辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，黨參20 g，當(dāng)歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10 g，威靈仙15g，甘草6g，蜈蚣4條，炮穿山甲5 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2診：2015年4月11日，患者自覺腰痛較前有所緩解，口干、尿頻同前，偶有排尿灼熱感，舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)。前方去蜈蚣、威靈仙，改黨參為太子參，加瞿麥、燈心草。處方：獨(dú)活10g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，細(xì)辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子參15 g，當(dāng)歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麥10 g，燈心草2 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

3診：2015年5月4日，患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，但夜尿次數(shù)仍較多，夜寐欠安，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。故在原方基礎(chǔ)去燈心草、細(xì)辛，加白茅根清熱利尿、酸棗仁養(yǎng)心安神。處方：獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子參15 g，當(dāng)歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10 g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麥10 g，白茅根30 g，酸棗仁15 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。此后多次在該方上加減，患者前癥緩解，未見明顯腰痛不適，日?；顒?dòng)可。

按語：患者年老體衰，加之感受癌瘤之邪，日久不愈，邪客筋骨，日久必致絡(luò)脈瘀阻，損傷肝腎，耗傷氣血。結(jié)合舌淡暗，苔薄白，脈弦數(shù)，辨證為肝腎兩虛、氣血不足、瘀毒蘊(yùn)結(jié)，治宜扶正與祛邪兼顧，方予滋水涵木之法。本方重用善治久痹的獨(dú)活，性善下行，善除久痹，可祛筋骨及下焦的風(fēng)寒濕邪；桑寄生、徐長卿祛風(fēng)化濕；澤瀉入腎水而瀉水中之火；牛膝活血以通利肢節(jié)筋脈；杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；細(xì)辛善祛腎陰之風(fēng)寒濕邪，又除經(jīng)絡(luò)留濕；秦艽祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，展筋絡(luò)；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血；黨參、茯苓、甘草健脾益氣，合用可補(bǔ)肝腎、益氣血；白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋；木瓜、威靈仙祛風(fēng)散寒除濕，二藥配伍剛?cè)嵯酀?jì)，入腑通絡(luò)，善治濕邪久病入絡(luò)、病變位置較深者；炮穿山甲、蜈蚣為蟲類藥，搜風(fēng)通絡(luò)止痛；諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)止痛之功。2診考慮患者長期內(nèi)分泌藥物治療，易致脾不健運(yùn)，陰虛內(nèi)熱。結(jié)合舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)，在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上改用太子參補(bǔ)氣健脾兼生津，補(bǔ)而不燥；瞿麥、燈心草性微寒，歸心經(jīng)，清心火，利小便?；颊唛L期規(guī)律中西醫(yī)結(jié)合治療，目前已診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移4年余，原發(fā)病灶和骨性癌痛控制良好。

6 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療癌性疼痛毒副作用小，具有一定的療效，尤其是中藥聯(lián)合“三階梯口服藥”可明顯增強(qiáng)止痛效果[23]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明中醫(yī)藥治療骨性癌痛有一定的療效[24]，但中醫(yī)藥發(fā)揮作用的理論溯源及現(xiàn)代機(jī)理尚不明確?！案文I同源”的生理基礎(chǔ)包括了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-肝再生調(diào)控網(wǎng)絡(luò)、髓-肝轉(zhuǎn)化和干細(xì)胞及其組織微環(huán)境[25-29]，內(nèi)涵十分豐富，但其指導(dǎo)骨性癌痛的治療尚未進(jìn)入深一步的研究，且骨癌的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要更深入的研究。