李 菁，陳曉霞，張 弛，雷華娟

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

骨性癌痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀，也是影響患者生存質(zhì)量的重要因素，被列為腫瘤領域須重點解決的4個問題之一[1]。骨性癌痛常見于原發(fā)性骨惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌患者，發(fā)生率分別高達30%～40%、65%～75%[2]。骨性癌痛是由基礎痛、自發(fā)痛和事件痛組成的復雜疼痛狀態(tài)，可因肢體活動、觸動誘發(fā)疼痛加劇，尤其夜間疼痛劇烈[3]。早中期惡性腫瘤患者中約有40%患者經(jīng)歷著不同程度的骨痛，約2/3的晚期轉(zhuǎn)移性癌癥患者會出現(xiàn)疼痛癥狀，幾乎一半的患者會達到中度至重度疼痛[4-5]。骨性癌痛的常規(guī)對癥療法為WHO推薦的癌癥三階梯止痛療法，但阿片類藥物容易出現(xiàn)便秘、嘔吐等不良反應，耐藥發(fā)生率為35%～57%[6-7]，因此減輕骨性癌痛患者痛苦，降低藥物不良反應成為當務之急。骨性癌痛歸屬中醫(yī)“骨疽”“骨痹”“骨瘤”“骨蝕”等范疇。本文基于“肝腎同源”理論，探究治療骨性癌痛的作用機理和臨床應用。

1 骨性癌痛的現(xiàn)代認識

骨性癌痛發(fā)生機制尚未明確，目前認為主要包括破骨細胞的活化、酸中毒、炎性反應、神經(jīng)瘤的形成等因素之間互相影響，共同作用加重外周和中樞神經(jīng)超敏，導致骨性癌痛的持續(xù)進展[8]。腫瘤可能含有許多炎癥細胞，炎癥細胞和腫瘤細胞都會分泌各種疼痛的化學物質(zhì)，激活骨骼中的感覺神經(jīng)末梢。相關免疫細胞通過下調(diào)傷害感受器興奮的閾值，使其對正常的感覺刺激轉(zhuǎn)換為異常性疼痛刺激。不僅如此，炎性因子還會破壞成骨細胞與破骨細胞之間的微環(huán)境平衡，誘發(fā)成骨細胞產(chǎn)生炎性反應，促進破骨細胞分泌溶解骨類酶和酸性物質(zhì)，進一步促進骨性癌痛的發(fā)生[9-10]。神經(jīng)相關的病理變化主要是腫瘤細胞導致骨膜中感覺和交感神經(jīng)的病理性增生和重建，引起神經(jīng)纖維密度增加，形成神經(jīng)瘤樣物質(zhì)[11]。有研究推測[12]這種病理物質(zhì)可誘發(fā)類似于自發(fā)異位疼痛，直接或間接促進了運動誘發(fā)痛或爆發(fā)痛的產(chǎn)生。

2 骨性癌痛的中醫(yī)病因病機

后天水谷之精不斷充養(yǎng)腎中之精，血流經(jīng)腎，將血中之精華轉(zhuǎn)化為腎精。肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生。《素問·痿論篇》曰：“腎主身之骨髓……，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”腎氣的充足，腎精的濡養(yǎng)，滋養(yǎng)著人體的骨骼。當腎精虧虛時，骨骼充養(yǎng)不足，正虛而邪入，癌毒入侵骨骼，進一步消耗腎精，造血功能障礙，腎精難以化生肝血，肝氣失于疏泄條達，累及腎精，最終表現(xiàn)為肝腎精血虧虛。此外腎屬水為陰中之陰，肝屬木為陰中之陽；腎精所化腎氣為陽，肝所藏之血為陰，兩臟陰陽互根。骨中之癌毒阻礙氣機，徒耗腎精，精氣奪則虛；腎精不足濡養(yǎng)肝血，肝失疏泄，氣機郁結(jié)，因虛致實，邪氣盛則實。到病程后期，骨性癌痛患者虛實夾雜[13]，病情復雜，故單一辨證難以取得療效。

2.1 腎精虧虛則骨失所養(yǎng)腎藏精，在體合骨，指腎精生髓而充養(yǎng)骨的功能。腎精是生命之源，臟腑功能活動的物質(zhì)基礎。骨性癌痛患者，一方面邪毒瘀結(jié)于骨，阻礙骨的正常生發(fā)過程，則“不通則痛”；另一方面病程日久，腎精耗損，難以充養(yǎng)骨髓，骨失所養(yǎng)，則“不榮則痛”。

2.2 肝血不行則筋失所養(yǎng)肝主疏泄和藏血。疏泄則能促進血和津液的運行，氣不行，則血不行，血不行，則成瘀。肝在體合筋，主束骨而利機關，肝血有滋養(yǎng)全身筋膜的功能。骨癌為瘀毒，必阻礙肝氣條達，使氣血瘀滯，加重瘀的程度，使“不通則痛”；肝血不行，則難以濡養(yǎng)筋膜，筋失所養(yǎng)，運動能力減退，更因為疼痛難忍，活動減少，患者生存質(zhì)量下降。

3 肝腎同源理論的源流與內(nèi)涵

“肝腎同源”為中醫(yī)藏象學說中的重要理論，思想源于《易經(jīng)》中的“卦爻”，醫(yī)學基礎源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の暹\行大論篇》云：“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎通過“髓”作為介質(zhì)相互影響?！秲?nèi)經(jīng)》：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，指出肝腎兩臟是由經(jīng)絡奇經(jīng)相連[14]。孫思邈《備急千金方》指出肝腎母子相生的關系，肝腎精氣相通，即肝腎同源，并提出“水生木”，精血互化及藏泄互補等理論[15]。李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》記載“乙癸同源，肝腎同治”，腎應北方壬癸水，肝應東方甲乙木，腎藏精，肝藏血，精血互相化生，故為“乙癸同源”，此為肝腎同源理論真正形成的標志[16]。

“肝腎同源”主要包含生理、病理、治療實踐3個方面。生理上，肝腎同源，精血互化，表現(xiàn)為藏泄互用、陰陽互根。即為肝腎在機體生殖功能等方面發(fā)揮協(xié)同作用。朱丹溪創(chuàng)制的大補陰丸、知柏地黃丸等是在肝腎同治理論指導下的方藥組合[17]。病理上，五行生化的失調(diào)可導致水不涵木或肝陽劫腎陰，又或因情志、飲食、勞逸等內(nèi)傷因素，導致精血、肝腎兩虧。若藏泄失調(diào)，則體內(nèi)氣血津液等精微物質(zhì)的代謝過程將發(fā)生障礙，可能導致精血虧虛、肝陽上擾、陰虛內(nèi)熱等一系列證候。在臨床實踐中，以“肝腎同源”理論為基礎的治療原則，主要包含滋水涵木、氣血互生、協(xié)調(diào)陰陽、藏泄統(tǒng)一等。

4 “肝腎同源”理論在骨性癌痛中的運用

4.1 滋水涵木法李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》指出：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝?！奔丛⒀a肝于補腎之中，補腎以養(yǎng)肝?！妒颐劁洝分杏涊d“肝為木臟，木生于水，其源從癸”“補肝必須補腎中之水，補腎中之水又不可不補肝”。腎主骨，肝主筋，腎精充足，則骨髓化生有源，骨髓旺盛則骨骼健旺，四肢筋骨功能得以發(fā)揮；同時肝血充足則筋骨得以濡養(yǎng)而健旺。骨癌因正氣不足，邪毒內(nèi)侵而發(fā)為疼痛，滋水涵木為補法，扶正以祛邪，同時從補腎壯骨、養(yǎng)肝強筋兩方面，加強祛邪作用[18]。

4.2 氣血互生法肝主疏泄，可調(diào)暢情志，骨性癌痛患者疼痛劇烈，常難以忍受，易情志抑郁，肝郁氣結(jié)。肝主藏血，氣機不暢則血行不通，筋骨失養(yǎng)。有研究表明臨床患者除了疼痛之外，常伴有貧血的癥狀，在補腎的基礎上，常配合養(yǎng)肝陰、疏肝解郁藥，改善患者情志狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。在臨床治療中“滋水涵木”成為肝腎不足導致的骨骼病變的重要治法[19]。

4.3 肝腎同治的現(xiàn)代研究肝腎同治與現(xiàn)代醫(yī)學中的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡功能相近，并能延伸至下丘腦-垂體-肝軸。李瀚旻通過構(gòu)造左旋谷氨酸單鈉（MSG）-大鼠-肝再生模型、MSG-大鼠-肝纖維化模型實驗，從不同方面闡述肝腎同源，并認為“髓”是肝腎相關聯(lián)的中心環(huán)節(jié)，豐富了肝腎同源的理論基礎[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯的常用劑量和高劑量使用對骨癌痛小鼠有顯著鎮(zhèn)痛效果，并能抑制脊髓星形膠質(zhì)細胞的活化，阻止其引起的痛覺過敏，從而實現(xiàn)抗癌性疼痛的療效[22]。

5 典型病例

患者，男，80歲，2015年3月27日初診。主訴：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌治療伴腰痛2個月?；颊哂?014年12月體檢時發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）升高（＞100 ng/mL），伴排尿困難；2015年1月行核磁共振檢查提示“前列腺結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待查，前列腺增生”。骨掃描：“第2腰椎骨質(zhì)代謝異常，考慮骨轉(zhuǎn)移”。行前列腺病灶穿刺活檢術，病理診斷：高分化前列腺癌（前列腺右體部）?，F(xiàn)癥見：雙下肢無力，陣發(fā)性腰痛，伴脅肋脹痛，麻木感，甚時放射至大腿，活動受限，活動后感乏力、心悸，尿頻數(shù)，排尿困難，夜尿次數(shù)多，時有口干，大便1～2日一行，舌淡暗，苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：骨痹病，辨證：肝腎虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)。西醫(yī)診斷：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移（Gleason評分4分）。治法：補益肝腎，祛風止痛，調(diào)和氣血。處方：獨活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，細辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，黨參20 g，當歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10 g，威靈仙15g，甘草6g，蜈蚣4條，炮穿山甲5 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2診：2015年4月11日，患者自覺腰痛較前有所緩解，口干、尿頻同前，偶有排尿灼熱感，舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)。前方去蜈蚣、威靈仙，改黨參為太子參，加瞿麥、燈心草。處方：獨活10g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，細辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子參15 g，當歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麥10 g，燈心草2 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

3診：2015年5月4日，患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，但夜尿次數(shù)仍較多，夜寐欠安，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。故在原方基礎去燈心草、細辛，加白茅根清熱利尿、酸棗仁養(yǎng)心安神。處方：獨活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子參15 g，當歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10 g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麥10 g，白茅根30 g，酸棗仁15 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。此后多次在該方上加減，患者前癥緩解，未見明顯腰痛不適，日?；顒涌伞?/p>

按語：患者年老體衰，加之感受癌瘤之邪，日久不愈，邪客筋骨，日久必致絡脈瘀阻，損傷肝腎，耗傷氣血。結(jié)合舌淡暗，苔薄白，脈弦數(shù)，辨證為肝腎兩虛、氣血不足、瘀毒蘊結(jié)，治宜扶正與祛邪兼顧，方予滋水涵木之法。本方重用善治久痹的獨活，性善下行，善除久痹，可祛筋骨及下焦的風寒濕邪；桑寄生、徐長卿祛風化濕；澤瀉入腎水而瀉水中之火；牛膝活血以通利肢節(jié)筋脈；杜仲補益肝腎，強壯筋骨；細辛善祛腎陰之風寒濕邪，又除經(jīng)絡留濕；秦艽祛風濕，利關節(jié)，展筋絡；當歸、川芎養(yǎng)血和血；黨參、茯苓、甘草健脾益氣，合用可補肝腎、益氣血；白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋；木瓜、威靈仙祛風散寒除濕，二藥配伍剛?cè)嵯酀?，入腑通絡，善治濕邪久病入絡、病變位置較深者；炮穿山甲、蜈蚣為蟲類藥，搜風通絡止痛；諸藥合用，共奏補益肝腎、祛風止痛之功。2診考慮患者長期內(nèi)分泌藥物治療，易致脾不健運，陰虛內(nèi)熱。結(jié)合舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)，在滋補肝腎的基礎上改用太子參補氣健脾兼生津，補而不燥；瞿麥、燈心草性微寒，歸心經(jīng)，清心火，利小便?；颊唛L期規(guī)律中西醫(yī)結(jié)合治療，目前已診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移4年余，原發(fā)病灶和骨性癌痛控制良好。

6 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療癌性疼痛毒副作用小，具有一定的療效，尤其是中藥聯(lián)合“三階梯口服藥”可明顯增強止痛效果[23]。系統(tǒng)評價表明中醫(yī)藥治療骨性癌痛有一定的療效[24]，但中醫(yī)藥發(fā)揮作用的理論溯源及現(xiàn)代機理尚不明確?！案文I同源”的生理基礎包括了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-肝再生調(diào)控網(wǎng)絡、髓-肝轉(zhuǎn)化和干細胞及其組織微環(huán)境[25-29]，內(nèi)涵十分豐富，但其指導骨性癌痛的治療尚未進入深一步的研究，且骨癌的辨證分型尚無統(tǒng)一標準，需要更深入的研究。