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        基于“肝腎同源”理論治療骨性癌痛*

        2021-04-17 20:57:58陳曉霞雷華娟
        中醫(yī)藥導報 2021年1期
        關鍵詞:腎精同源癌痛

        李 菁,陳曉霞,張 弛,雷華娟

        (1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;3.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510006)

        骨性癌痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀,也是影響患者生存質(zhì)量的重要因素,被列為腫瘤領域須重點解決的4個問題之一[1]。骨性癌痛常見于原發(fā)性骨惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌患者,發(fā)生率分別高達30%~40%、65%~75%[2]。骨性癌痛是由基礎痛、自發(fā)痛和事件痛組成的復雜疼痛狀態(tài),可因肢體活動、觸動誘發(fā)疼痛加劇,尤其夜間疼痛劇烈[3]。早中期惡性腫瘤患者中約有40%患者經(jīng)歷著不同程度的骨痛,約2/3的晚期轉(zhuǎn)移性癌癥患者會出現(xiàn)疼痛癥狀,幾乎一半的患者會達到中度至重度疼痛[4-5]。骨性癌痛的常規(guī)對癥療法為WHO推薦的癌癥三階梯止痛療法,但阿片類藥物容易出現(xiàn)便秘、嘔吐等不良反應,耐藥發(fā)生率為35%~57%[6-7],因此減輕骨性癌痛患者痛苦,降低藥物不良反應成為當務之急。骨性癌痛歸屬中醫(yī)“骨疽”“骨痹”“骨瘤”“骨蝕”等范疇。本文基于“肝腎同源”理論,探究治療骨性癌痛的作用機理和臨床應用。

        1 骨性癌痛的現(xiàn)代認識

        骨性癌痛發(fā)生機制尚未明確,目前認為主要包括破骨細胞的活化、酸中毒、炎性反應、神經(jīng)瘤的形成等因素之間互相影響,共同作用加重外周和中樞神經(jīng)超敏,導致骨性癌痛的持續(xù)進展[8]。腫瘤可能含有許多炎癥細胞,炎癥細胞和腫瘤細胞都會分泌各種疼痛的化學物質(zhì),激活骨骼中的感覺神經(jīng)末梢。相關免疫細胞通過下調(diào)傷害感受器興奮的閾值,使其對正常的感覺刺激轉(zhuǎn)換為異常性疼痛刺激。不僅如此,炎性因子還會破壞成骨細胞與破骨細胞之間的微環(huán)境平衡,誘發(fā)成骨細胞產(chǎn)生炎性反應,促進破骨細胞分泌溶解骨類酶和酸性物質(zhì),進一步促進骨性癌痛的發(fā)生[9-10]。神經(jīng)相關的病理變化主要是腫瘤細胞導致骨膜中感覺和交感神經(jīng)的病理性增生和重建,引起神經(jīng)纖維密度增加,形成神經(jīng)瘤樣物質(zhì)[11]。有研究推測[12]這種病理物質(zhì)可誘發(fā)類似于自發(fā)異位疼痛,直接或間接促進了運動誘發(fā)痛或爆發(fā)痛的產(chǎn)生。

        2 骨性癌痛的中醫(yī)病因病機

        后天水谷之精不斷充養(yǎng)腎中之精,血流經(jīng)腎,將血中之精華轉(zhuǎn)化為腎精。肝主藏血,腎主藏精,精血相互滋生。《素問·痿論篇》曰:“腎主身之骨髓……,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿。”腎氣的充足,腎精的濡養(yǎng),滋養(yǎng)著人體的骨骼。當腎精虧虛時,骨骼充養(yǎng)不足,正虛而邪入,癌毒入侵骨骼,進一步消耗腎精,造血功能障礙,腎精難以化生肝血,肝氣失于疏泄條達,累及腎精,最終表現(xiàn)為肝腎精血虧虛。此外腎屬水為陰中之陰,肝屬木為陰中之陽;腎精所化腎氣為陽,肝所藏之血為陰,兩臟陰陽互根。骨中之癌毒阻礙氣機,徒耗腎精,精氣奪則虛;腎精不足濡養(yǎng)肝血,肝失疏泄,氣機郁結(jié),因虛致實,邪氣盛則實。到病程后期,骨性癌痛患者虛實夾雜[13],病情復雜,故單一辨證難以取得療效。

        2.1 腎精虧虛則骨失所養(yǎng)腎藏精,在體合骨,指腎精生髓而充養(yǎng)骨的功能。腎精是生命之源,臟腑功能活動的物質(zhì)基礎。骨性癌痛患者,一方面邪毒瘀結(jié)于骨,阻礙骨的正常生發(fā)過程,則“不通則痛”;另一方面病程日久,腎精耗損,難以充養(yǎng)骨髓,骨失所養(yǎng),則“不榮則痛”。

        2.2 肝血不行則筋失所養(yǎng)肝主疏泄和藏血。疏泄則能促進血和津液的運行,氣不行,則血不行,血不行,則成瘀。肝在體合筋,主束骨而利機關,肝血有滋養(yǎng)全身筋膜的功能。骨癌為瘀毒,必阻礙肝氣條達,使氣血瘀滯,加重瘀的程度,使“不通則痛”;肝血不行,則難以濡養(yǎng)筋膜,筋失所養(yǎng),運動能力減退,更因為疼痛難忍,活動減少,患者生存質(zhì)量下降。

        3 肝腎同源理論的源流與內(nèi)涵

        “肝腎同源”為中醫(yī)藏象學說中的重要理論,思想源于《易經(jīng)》中的“卦爻”,醫(yī)學基礎源于《內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴の暹\行大論篇》云:“腎生骨髓,髓生肝”,肝腎通過“髓”作為介質(zhì)相互影響?!秲?nèi)經(jīng)》:“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝”,指出肝腎兩臟是由經(jīng)絡奇經(jīng)相連[14]。孫思邈《備急千金方》指出肝腎母子相生的關系,肝腎精氣相通,即肝腎同源,并提出“水生木”,精血互化及藏泄互補等理論[15]。李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》記載“乙癸同源,肝腎同治”,腎應北方壬癸水,肝應東方甲乙木,腎藏精,肝藏血,精血互相化生,故為“乙癸同源”,此為肝腎同源理論真正形成的標志[16]。

        “肝腎同源”主要包含生理、病理、治療實踐3個方面。生理上,肝腎同源,精血互化,表現(xiàn)為藏泄互用、陰陽互根。即為肝腎在機體生殖功能等方面發(fā)揮協(xié)同作用。朱丹溪創(chuàng)制的大補陰丸、知柏地黃丸等是在肝腎同治理論指導下的方藥組合[17]。病理上,五行生化的失調(diào)可導致水不涵木或肝陽劫腎陰,又或因情志、飲食、勞逸等內(nèi)傷因素,導致精血、肝腎兩虧。若藏泄失調(diào),則體內(nèi)氣血津液等精微物質(zhì)的代謝過程將發(fā)生障礙,可能導致精血虧虛、肝陽上擾、陰虛內(nèi)熱等一系列證候。在臨床實踐中,以“肝腎同源”理論為基礎的治療原則,主要包含滋水涵木、氣血互生、協(xié)調(diào)陰陽、藏泄統(tǒng)一等。

        4 “肝腎同源”理論在骨性癌痛中的運用

        4.1 滋水涵木法李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》指出:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝?!奔丛⒀a肝于補腎之中,補腎以養(yǎng)肝?!妒颐劁洝分杏涊d“肝為木臟,木生于水,其源從癸”“補肝必須補腎中之水,補腎中之水又不可不補肝”。腎主骨,肝主筋,腎精充足,則骨髓化生有源,骨髓旺盛則骨骼健旺,四肢筋骨功能得以發(fā)揮;同時肝血充足則筋骨得以濡養(yǎng)而健旺。骨癌因正氣不足,邪毒內(nèi)侵而發(fā)為疼痛,滋水涵木為補法,扶正以祛邪,同時從補腎壯骨、養(yǎng)肝強筋兩方面,加強祛邪作用[18]。

        4.2 氣血互生法肝主疏泄,可調(diào)暢情志,骨性癌痛患者疼痛劇烈,常難以忍受,易情志抑郁,肝郁氣結(jié)。肝主藏血,氣機不暢則血行不通,筋骨失養(yǎng)。有研究表明臨床患者除了疼痛之外,常伴有貧血的癥狀,在補腎的基礎上,常配合養(yǎng)肝陰、疏肝解郁藥,改善患者情志狀態(tài),提升生活質(zhì)量。在臨床治療中“滋水涵木”成為肝腎不足導致的骨骼病變的重要治法[19]。

        4.3 肝腎同治的現(xiàn)代研究肝腎同治與現(xiàn)代醫(yī)學中的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡功能相近,并能延伸至下丘腦-垂體-肝軸。李瀚旻通過構(gòu)造左旋谷氨酸單鈉(MSG)-大鼠-肝再生模型、MSG-大鼠-肝纖維化模型實驗,從不同方面闡述肝腎同源,并認為“髓”是肝腎相關聯(lián)的中心環(huán)節(jié),豐富了肝腎同源的理論基礎[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯的常用劑量和高劑量使用對骨癌痛小鼠有顯著鎮(zhèn)痛效果,并能抑制脊髓星形膠質(zhì)細胞的活化,阻止其引起的痛覺過敏,從而實現(xiàn)抗癌性疼痛的療效[22]。

        5 典型病例

        患者,男,80歲,2015年3月27日初診。主訴:前列腺癌骨轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌治療伴腰痛2個月?;颊哂?014年12月體檢時發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原(PSA)升高(>100 ng/mL),伴排尿困難;2015年1月行核磁共振檢查提示“前列腺結(jié)節(jié)灶,性質(zhì)待查,前列腺增生”。骨掃描:“第2腰椎骨質(zhì)代謝異常,考慮骨轉(zhuǎn)移”。行前列腺病灶穿刺活檢術,病理診斷:高分化前列腺癌(前列腺右體部)?,F(xiàn)癥見:雙下肢無力,陣發(fā)性腰痛,伴脅肋脹痛,麻木感,甚時放射至大腿,活動受限,活動后感乏力、心悸,尿頻數(shù),排尿困難,夜尿次數(shù)多,時有口干,大便1~2日一行,舌淡暗,苔薄白,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:骨痹病,辨證:肝腎虧虛,瘀毒內(nèi)結(jié)。西醫(yī)診斷:前列腺癌骨轉(zhuǎn)移(Gleason評分4分)。治法:補益肝腎,祛風止痛,調(diào)和氣血。處方:獨活10 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,牛膝10 g,細辛3 g,秦艽10 g,茯苓12 g,川芎12 g,黨參20 g,當歸10 g,徐長卿15 g,白芍10 g,澤瀉10 g,木瓜10 g,威靈仙15g,甘草6g,蜈蚣4條,炮穿山甲5 g。15劑,水煎服,1劑/d,早晚溫服。

        2診:2015年4月11日,患者自覺腰痛較前有所緩解,口干、尿頻同前,偶有排尿灼熱感,舌尖紅,苔薄白,脈弦數(shù)。前方去蜈蚣、威靈仙,改黨參為太子參,加瞿麥、燈心草。處方:獨活10g,桑寄生15 g,杜仲15 g,牛膝10 g,細辛3 g,秦艽10 g,茯苓12 g,川芎12 g,太子參15 g,當歸10 g,徐長卿15 g,白芍10 g,澤瀉10 g,木瓜10g,甘草6 g,炮穿山甲5 g,瞿麥10 g,燈心草2 g。15劑,水煎服,1劑/d,早晚溫服。

        3診:2015年5月4日,患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn),但夜尿次數(shù)仍較多,夜寐欠安,舌紅苔薄白,脈弦數(shù)。故在原方基礎去燈心草、細辛,加白茅根清熱利尿、酸棗仁養(yǎng)心安神。處方:獨活10 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,牛膝10 g,秦艽10 g,茯苓12 g,川芎12 g,太子參15 g,當歸10 g,徐長卿15 g,白芍10 g,澤瀉10 g,木瓜10 g,甘草6 g,炮穿山甲5 g,瞿麥10 g,白茅根30 g,酸棗仁15 g。15劑,水煎服,1劑/d,早晚溫服。此后多次在該方上加減,患者前癥緩解,未見明顯腰痛不適,日?;顒涌伞?/p>

        按語:患者年老體衰,加之感受癌瘤之邪,日久不愈,邪客筋骨,日久必致絡脈瘀阻,損傷肝腎,耗傷氣血。結(jié)合舌淡暗,苔薄白,脈弦數(shù),辨證為肝腎兩虛、氣血不足、瘀毒蘊結(jié),治宜扶正與祛邪兼顧,方予滋水涵木之法。本方重用善治久痹的獨活,性善下行,善除久痹,可祛筋骨及下焦的風寒濕邪;桑寄生、徐長卿祛風化濕;澤瀉入腎水而瀉水中之火;牛膝活血以通利肢節(jié)筋脈;杜仲補益肝腎,強壯筋骨;細辛善祛腎陰之風寒濕邪,又除經(jīng)絡留濕;秦艽祛風濕,利關節(jié),展筋絡;當歸、川芎養(yǎng)血和血;黨參、茯苓、甘草健脾益氣,合用可補肝腎、益氣血;白芍與甘草相合,尚能柔肝緩急,以助舒筋;木瓜、威靈仙祛風散寒除濕,二藥配伍剛?cè)嵯酀?,入腑通絡,善治濕邪久病入絡、病變位置較深者;炮穿山甲、蜈蚣為蟲類藥,搜風通絡止痛;諸藥合用,共奏補益肝腎、祛風止痛之功。2診考慮患者長期內(nèi)分泌藥物治療,易致脾不健運,陰虛內(nèi)熱。結(jié)合舌尖紅,苔薄白,脈弦數(shù),在滋補肝腎的基礎上改用太子參補氣健脾兼生津,補而不燥;瞿麥、燈心草性微寒,歸心經(jīng),清心火,利小便?;颊唛L期規(guī)律中西醫(yī)結(jié)合治療,目前已診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移4年余,原發(fā)病灶和骨性癌痛控制良好。

        6 小 結(jié)

        中醫(yī)藥治療癌性疼痛毒副作用小,具有一定的療效,尤其是中藥聯(lián)合“三階梯口服藥”可明顯增強止痛效果[23]。系統(tǒng)評價表明中醫(yī)藥治療骨性癌痛有一定的療效[24],但中醫(yī)藥發(fā)揮作用的理論溯源及現(xiàn)代機理尚不明確?!案文I同源”的生理基礎包括了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-肝再生調(diào)控網(wǎng)絡、髓-肝轉(zhuǎn)化和干細胞及其組織微環(huán)境[25-29],內(nèi)涵十分豐富,但其指導骨性癌痛的治療尚未進入深一步的研究,且骨癌的辨證分型尚無統(tǒng)一標準,需要更深入的研究。

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