張文君，閆 英，陳 彬

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

靜脈瓣膜功能不全引發(fā)的下肢水腫是臨床上常見的周圍血管病[1]，多見于中老年人，緩慢起病，發(fā)生于小腿及足部，初期于小腿脛前或內(nèi)踝部位出現(xiàn)可凹性水腫，可伴有下肢酸沉脹感，朝輕暮重，勞累后明顯，抬高患肢、休息后癥狀減輕或消失，水腫可逐漸加重，伴有明顯的小腿脹痛感，皮膚繃緊、光亮可伴淺靜脈怒張或曲張，超聲檢查提示患肢深靜脈瓣膜功能不全，后期小腿足靴區(qū)易出現(xiàn)色素沉著，皮膚干燥粗糙、瘙癢，最終可發(fā)展為淤積性皮炎，甚至慢性潰瘍[2]。西醫(yī)診斷為原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，屬中醫(yī)“水腫”范疇。

下肢慢性水腫逐漸加重導致下肢外觀異常，腫脹疼痛感給患者的行動帶來不同程度的影響，生活質(zhì)量嚴重下降。閆英師從國家級名老中醫(yī)陳淑長，現(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學會周圍血管病分會主任委員，從事中醫(yī)周圍血管病診治工作二十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對于靜脈瓣膜功能不全引發(fā)下肢水腫的中醫(yī)理論及治療有獨特的見解，并始終堅持辨病與辨證相結(jié)合，總體與局部相結(jié)合的治療原則。筆者有幸跟隨閆英門診學習，受益良多，現(xiàn)將閆英從“氣虛濕瘀”論治下肢靜脈性水腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 理清病因，詳析病機

下肢深靜脈瓣膜功能不全病因多為患者先天稟賦不足，或后天久坐久站，負重勞累、妊娠、慢性咳嗽等造成下肢深靜脈壓力長期持續(xù)升高，對靜脈瓣膜產(chǎn)生損傷所引發(fā)，也有因為下肢深靜脈血栓形成后、或外傷造成靜脈瓣膜形態(tài)及功能受損而引發(fā)[3]。上述原因長期作用于下肢局部血脈，易導致血脈之氣被耗傷，運行不暢。血液、津液的正常運行有賴于氣機的推動。氣屬陽，氣足則促進血生、血行，氣虛則血行艱難，瘀血易成[4]。氣虛則津行不暢，輸布不利，留而成濕。津血屬陰，久坐久立，血行津行滯緩，陰血津液黏滯，難以運行，留而成瘀成濕，更阻氣耗氣，致氣滯氣虛。水津運化輸布失常，津液停聚，化為濕邪，濕性趨下，駐于下肢，溢于腠理皮下故表現(xiàn)為下肢水腫。濁陰趨下，脈道氣機不暢，氣滯不通，故小腿出現(xiàn)困重、腫脹，甚至脹痛。濕邪阻滯血脈，耗損正氣，則局部氣虛，推動更加乏力，久則血行滯緩，停而為瘀，瘀阻脈道，惡血難除則新血難生，日久筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)筋脈迂曲肌膚失養(yǎng)，則見皮膚干燥、瘙癢、色素沉著進一步加重，就會出現(xiàn)淤積性皮炎乃至慢性潰瘍。

綜上，閆英認為本病病位在下肢血脈，氣虛為本，濕、瘀為標，氣虛血瘀濕阻是本病的病機關(guān)鍵。

2 血脈辨證，鑒別證候

臨床上以下肢水腫為主訴就診的患者很多，除了靜脈瓣膜功能不全引發(fā)外還多見于腎性水腫、肺心病右心衰引發(fā)的水腫[5]。雖然都會表現(xiàn)為下肢的水腫，但病位、病因病機、證候均不相同，臨床中必須明晰。

靜脈性水腫，是由于靜脈瓣膜功能不全而發(fā)生的靜脈回流障礙，病位在下肢血脈，表現(xiàn)為雙下肢水腫程度不一，晨輕暮重，抬高患肢后水腫可有減輕，通?；颊吲K腑功能良好，無心、肺、腎臟疾病，僅以雙下肢水腫為主要癥狀，常見證候初期為脈絡(luò)濕阻證，后期為脈絡(luò)濕瘀、皮膚失養(yǎng)證[6]。

由于多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病導致體內(nèi)水鈉潴留，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的病證為腎性水腫[7]。此為肺、脾、腎三臟功能失調(diào)為本，外感風邪為標，氣血水同病貫穿疾病始終，本虛標實。臨床多伴有尿少，大量蛋白尿等。治療首辨陽水陰水，陽水起病急，從眼瞼頭面先腫，自上而下，腫勢多在腰以上，陰水起病緩慢，水腫多先見于足跗，腫勢自下而上，小便量少而清。通常辨證為陽水：風水相搏證、濕毒浸淫證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證；陰水：脾陽虛衰證、腎陽衰微證、瘀水互結(jié)證[8]。

肺動脈慢性病變或者肺胸廓的慢性病變，使得肺循環(huán)阻力升高，右心室肥大，肺動脈高壓，進而引發(fā)右心衰[9]。病位在心，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)。與外感寒濕、風濕熱、疫毒之邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，年老久病有關(guān)。心之氣血陰陽虛衰為本，氣滯、血瘀、水飲、痰濁為標，使得心失所養(yǎng)，心血不運，血脈瘀阻，本虛標實。臨床上除雙下肢水腫外，還會出現(xiàn)臥位時腰臀部水腫，并伴有腹脹、厭食、右上腹脹痛、肝腫大、頸靜脈怒張，甚至腹水、發(fā)紺等癥狀。通常辨證為本虛：氣虛證、陽虛證、陰虛證；標實：血瘀證、水飲證、痰濁證[10]。

總之，腎性水腫與右心衰引起的下肢水腫表現(xiàn)為雙下肢水腫程度一致，平臥后水腫不會因為體位的變化而明顯減輕或消失，也無晨輕暮重的特點，且伴有各自臟器功能不全的臨床表現(xiàn)，辨證也是以其病變臟腑的主癥為主要依據(jù)，故與下肢靜脈性水腫的證候完全不同。

3 確立治法，標本兼顧

明確下肢靜脈性水腫氣虛、血瘀與水腫的關(guān)系，對于確定治法有非常重要的意義。中醫(yī)古籍中也有類似的論述，如《金匱要略·水氣病脈證并治十四》突出了“氣”在水腫發(fā)病上的重要性，并提出“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[11]為水腫的重要治則。《景岳全書·血癥（七三）》云：“然血必由氣，氣行則血行。故凡欲活血，則或攻或補，皆當以調(diào)氣為先?！盵12]欲化血瘀必先調(diào)補氣機，發(fā)揮氣為血之帥，氣行則血行的生理功能。

理清了下肢靜脈性水腫的病因病機，以及其與腎病性水腫、心源性水腫的區(qū)別，閆英老師確立了益氣行血，祛濕消腫的基本治療原則，組方由參苓白術(shù)散合四物湯化裁，并加大劑量益氣之品。意在通過鼓舞人體正氣，推動氣血、津液在血脈中正常運行，使血行瘀化、濕祛腫消。參苓白術(shù)散雖有健脾利濕之功效，但其益氣之功不足，不能達到推動停滯日久的濕和瘀的目的，四物湯為養(yǎng)血活血之劑，但若無氣的推動，陳瘀也難以消除。故方中必然要加大益氣之品的力度，才能達到行血祛濕，標本兼顧的目的。

4 遣方用藥，重用黃芪

閆英在治療本病時常用的藥物有：黃芪、黨參、白術(shù)、麩炒薏苡仁、麩炒山藥、茯苓、陳皮、桔梗、枳殼、全當歸、赤芍、熟地黃、生地黃、甘草、丹參、白芍、山萸肉、冬瓜皮、赤小豆、防己、車前子、薄荷。方中黃芪與黨參為君，相伍增強益氣之功效。當歸、生地黃、赤芍、丹參養(yǎng)血活血，兼有涼血之功，白術(shù)、麩炒薏苡仁、茯苓、麩炒山藥健脾以利濕，赤小豆、車前子、冬瓜皮、防己利濕以消腫，共為臣藥。桔梗、陳皮、枳殼調(diào)理氣機，熟地黃、山萸肉溫腎陽以利濕，白芍柔肝緩急止痛，共為佐藥。薄荷、甘草為使，調(diào)和諸藥。全方共奏益氣行血、利濕消腫之功，疏通局部血脈，使得脈中之氣血津液得以正常運行。

依照本病病機分析，全方用藥又可分兩條線路，一條為扶正，益氣行血，另一條祛邪，利濕消腫。扶正與祛邪并重，標本兼顧。生黃芪益氣固表，升陽利水，配伍黨參增強補氣之功效，方中須重用黃芪，一般最少用到60 g，方能起到益氣、推動血液、津液正常運行的功效，黨參用量也較常量為多，一般最少用到30 g，若用量過小，恐難起沉疴，不能鼓舞正氣。常用養(yǎng)血活血的藥物有當歸、生地黃、丹參，與黃芪、黨參相配，益氣活血化瘀且不傷正氣[13]。白術(shù)、茯苓、麩炒山藥、麩炒薏苡仁健脾利濕，熟地黃、山萸肉溫腎陽以利濕，白芍柔肝緩急止痛，緩解下肢脹痛感，上述均可納為扶正之品。赤小豆、車前子、冬瓜皮、防己利濕消腫，赤芍涼血活血，桔梗、陳皮、枳殼調(diào)理氣機，一則氣行則血行津行，二則防滋膩之品阻礙脾胃，上述均可歸為祛邪之品。薄荷、甘草調(diào)和諸藥。

5 驗案舉隅

患者，男，76歲，2020年3月10日初診。主訴：雙小腿水腫1年余，加重半個月?；颊唧w型肥胖，身高178 cm，體質(zhì)量在120~130 kg。近1年余來雙小腿水腫反復(fù)發(fā)作，伴沉脹感，近半個月因很少外出，終日坐于室內(nèi)看電視、看書等，雙小腿水腫又出現(xiàn)并日益加重?？淘\：雙下肢及雙足背水腫，左側(cè)重于右側(cè)，晨輕暮重，自覺雙下肢沉脹疼痛較重，乏力，行走100 m即感小腿脹裂性疼痛，難以繼續(xù)行走。查體：雙小腿脛前及足背中重度可凹陷性水腫，左側(cè)Ⅲ度，右側(cè)Ⅱ度，小腿飽滿脹硬，膚色膚溫基本正常，皮膚干燥，雙足底皮膚粗糙干燥脫皮。納可，口不干，小便白天正常，夜間尿頻，大便每日1次需服果蔬片（通便保健品）；舌質(zhì)暗紅，舌體略胖，苔中部黃膩，脈弦滑。既往病史：高血壓、前列腺增生近十年，服藥控制尚可。超聲檢查示：雙小腿肌間靜脈擴張，右側(cè)股總靜脈瓣膜功能不全（Ⅱ級）。西醫(yī)診斷：下肢深靜脈瓣膜功能不全。中醫(yī)診斷：水腫（脈絡(luò)濕阻證）。治法：益氣行血，利濕消腫。方用參苓白術(shù)散合四物湯加減。處方：黃芪100 g，黨參40 g，白術(shù)30 g，陳皮15 g，桔梗15 g，麩炒薏苡仁30 g，麩炒山藥40 g，全當歸20 g，赤芍10 g，熟地黃30 g，生地黃30 g，冬瓜皮30 g，枳殼20 g，甘草10 g，丹參20 g，白芍15 g，茯苓40 g，火麻仁10 g，熟大黃15 g，桃仁10 g，山萸肉15 g，赤小豆30 g，防己15 g，澤瀉30 g，車前子10 g，薄荷5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次口服。

2診：2020年3月24日，服上藥后患者雙小腿水腫減輕，小腿脛前呈中度可凹陷性水腫，足背呈輕度水腫，晨輕暮重，自覺雙下肢沉脹乏力感減輕，可連續(xù)行走200 m，雙小腿飽滿脹硬感較前減輕，皮膚仍顯干燥，膚色膚溫正常，雙足皮膚有脫屑，無瘙癢。納可，眠安，口不干，夜尿仍頻，大便尚可，1次/d；舌體略胖，舌質(zhì)暗紅，苔黃稍膩，脈弦滑。處方：首診方改黃芪120 g，防己20 g，加浙貝母10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次口服。

3診：2020年4月7日，服用上藥后，患者雙小腿水腫明顯好轉(zhuǎn)，雙小腿沉脹無力感消失，可連續(xù)行走400 m，右腿水腫基本消退，足背水腫消失；左小腿稍有水腫，呈Ⅰ度。納可，眠安，大便每2 d一次，不干，夜尿仍頻；舌體胖，舌質(zhì)暗紅，苔黃稍膩，脈弦細。處方：上方去白芍，火麻仁改為15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次口服。服畢，雙小腿水腫完全消失，行走基本正常。

按語：本案例患者為老年男性，脾腎之氣虧虛，且久坐不動，下肢血脈之氣運行無力，血行津行滯緩，難以順利運行，內(nèi)生瘀血、濕邪，留滯筋脈，最終導致下肢水腫的發(fā)生。本案中，在益氣行血、祛濕消腫的原則下以參苓白術(shù)散合四物湯化裁為主方，加入大劑量黃芪益氣固表，升陽利水，與黨參配伍增強益氣補氣之功效，黃芪必須重用，方能起到益氣、推動血液、津液正常運行的功效。此患者身高體胖，水腫較重，故首次量即用至100 g，最終加至120 g。黨參也較常量為多，用至40 g，當歸、生地黃、赤芍、桃仁、丹參清熱涼血，養(yǎng)血活血，與黃芪、黨參相配，益氣活血化瘀且不傷正氣[13]。白術(shù)、麩炒薏苡仁、茯苓、麩炒山藥、澤瀉健脾利濕，赤小豆、車前子，冬瓜皮、防己利濕消腫，桔梗、陳皮、枳殼調(diào)理氣機。患者年歲已高，腎陽不足，且長期伴有大便不通，熟地黃、山萸肉溫腎陽以利濕，熟大黃既活血利水又可通便，合火麻仁潤腸通便，助力氣機順暢[14]，白芍柔肝緩急止痛，緩解下肢脹痛感。薄荷、甘草調(diào)和諸藥。2診時，患者沉脹乏力感減輕，可行至200 m，其余癥狀無明顯變化，加大黃芪、防己用量以達益氣以行血、祛濕的功效，加浙貝母以化痰軟堅，散結(jié)消腫[15]。3診時，患者沉脹乏力感消失，水腫基本消退，諸癥好轉(zhuǎn)，處方稍作調(diào)整，繼續(xù)服藥鞏固。

6 小 結(jié)

臨床上靜脈瓣膜功能不全引發(fā)的下肢水腫起病緩慢，病程較長，早期多不被重視，日久水腫加重，給患者的行動帶來明顯的影響。閆英認為，中醫(yī)藥治療本病，一定要對其病位、病因病機有正確的認識，立足于血脈進行辨證論治，充分認識到益氣在治療本病過程中的重要意義，用藥要層次分明，扶正與祛邪兼顧，才能達到良好的治療效果。