謝天，高雪，蔡智剛

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

高雪教授系廣東省名中醫(yī)、深圳市名中醫(yī)、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。其父高仲山教授是我國(guó)近代著名中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)教育家，是龍江醫(yī)派、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)及黑龍江中醫(yī)研究院的創(chuàng)始人，被譽(yù)為黑龍江“四大名醫(yī)”之首。高雪幼承庭訓(xùn)，熟讀醫(yī)書(shū)，熟練運(yùn)用中醫(yī)理法方藥辨證施治，從事臨床及教學(xué)工作40余年，對(duì)肺炎性假瘤、肺結(jié)節(jié)、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化等疾病的診治有豐富經(jīng)驗(yàn)［1－8］。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，侍診左右，深諳其理，自覺(jué)有所體悟，現(xiàn)與同道分享。

肺炎性假瘤是由肺內(nèi)慢性炎癥引起的，具有局限性、非特異性，最終導(dǎo)致增生性的瘤樣病變，病理涂片表現(xiàn)為炎性肉芽腫，影像學(xué)可見(jiàn)邊緣光滑的圓形或類(lèi)圓形密度均勻的腫塊［9］。該病臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、低熱、胸痛及痰中帶血等非特異性呼吸道癥狀，部分患者往往無(wú)癥狀或癥狀輕微。西醫(yī)治療該病多采用手術(shù)治療，但手術(shù)難度大、費(fèi)用高，給家庭、社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］，并且術(shù)中不可避免地會(huì)引起肺組織損傷。瘤體較大或鄰近肺門(mén)者需行肺葉切除，切除過(guò)少可致復(fù)發(fā)，切除過(guò)多可致余肺不張或壞死，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成損害［11］。高雪教授從“肺系伏邪”辨治該病，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “肺系伏邪”理論淵源

“伏邪”是指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪（《中醫(yī)大辭典》），可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·賊風(fēng)》言：“此亦有故邪留而未發(fā)?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”其認(rèn)為四時(shí)之氣都可內(nèi)伏致病，其病機(jī)實(shí)質(zhì)是正邪交爭(zhēng)的過(guò)程。正氣指人體的正常功能和維持健康的能力；邪氣指各種致病因素，包括六淫、七情、戾氣、寒凝、痰濁、瘀血等因素［12］。正如王燕昌《王氏醫(yī)存》所言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、癖血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之?！比粽龤獠蛔悖茨芗皶r(shí)清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之時(shí)，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時(shí)而發(fā)，待機(jī)而作，即謂之“伏邪”［13］。

伏邪具有動(dòng)態(tài)時(shí)空性、隱匿潛藏性、自我積聚性。動(dòng)態(tài)時(shí)空性是指隨著時(shí)間的變化和機(jī)體內(nèi)外環(huán)境即正邪力量抗?fàn)幍母淖?，伏邪的發(fā)病條件及潛伏位置的淺、深傳變。隱匿潛藏性是指伏邪侵襲人體時(shí)，在正邪斗爭(zhēng)中處于劣勢(shì)，邪氣的力量尚不足以發(fā)病，此時(shí)伏邪潛藏；但潛藏之后，伏邪仍在無(wú)癥狀的情況下繼續(xù)與正氣交爭(zhēng)，暗中消耗正氣，對(duì)機(jī)體造成無(wú)聲無(wú)息地?fù)p害。自我積聚性是指正氣和邪氣在數(shù)量上此起彼伏的變化，一方面伏邪處于積蓄狀態(tài)，不斷壯大；另一方面正氣不斷消耗。當(dāng)伏邪積聚到一定程度，超出正氣的控制，即可發(fā)?。?4］。伏邪所伏何處？中醫(yī)并非從單一的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)人體，而是建立在臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、陰陽(yáng)五行等基礎(chǔ)之上。鑒于此，伏邪所伏部位應(yīng)從整體把握，人體氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)、筋骨肌肉均可伏之。我們治療疾病不能只是見(jiàn)一癥治一癥，而應(yīng)當(dāng)把握其主要病機(jī)，握機(jī)于病象之先，從而論治或先證而治。通過(guò)審證求因探求疾病治法，亦需要通過(guò)審證來(lái)測(cè)度其病機(jī)的變化。邪氣在人體之內(nèi)必伏于某處，或在臟腑，或在經(jīng)絡(luò)［15］。正如張仲景所云“隨其所得而攻之”。

從中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)出發(fā)，主要研究伏邪伏于肺系?！鹅`樞·五閱五使》言：“鼻者，肺之官也。”肺開(kāi)竅于鼻，喉為肺之門(mén)戶(hù)?！胺巍辈荒塥M隘地理解為“肺臟”，應(yīng)從整個(gè)“肺系”來(lái)理解和思考。肺系還包括肺的附屬器官：氣管、喉、鼻道、鼻竅。風(fēng)、寒、痰、濕等均可伏于肺系，其中宿痰是最為多見(jiàn)的病理因素。明代喻嘉言《寓意草》曰：“每思蠱脹，不論氣血水痰，總必自辟一字。如寇賊盤(pán)踞，必依山傍險(xiǎn)，方可久聚”“繇此觀之，痰飲小患，尚有窠臼，豈脹滿(mǎn)大病，反無(wú)窠臼乎”。其窠臼乃是伏邪所藏之所。在肺系中，因氣管、喉、鼻道均有氣流出入，宿痰不易久停，而最容易成為宿痰窠臼的部位當(dāng)屬鼻竅（即鼻竇）［13］。高雪教授遂提出“肺系伏邪”理論?！胺蜗捣啊睘E觴于《金匱要略》。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“膈上病痰，滿(mǎn)喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲?！边@是“宿痰伏肺”理論之開(kāi)端。至于宿痰伏肺之部位，歷代醫(yī)家尚存爭(zhēng)論。李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“肺為貯痰之器?！贝迺?huì)平等［16］主張?zhí)狄轰罅粲诜危蔀樗尢?，痰伏于肺中，蓄結(jié)成臼，遇誘因而引發(fā)急性咳喘。張?zhí)灬哉J(rèn)為，風(fēng)、痰、火等伏邪結(jié)成窠囊，盤(pán)踞脾肺之間，久則累及肺絡(luò)［17］。王儒平等［18］認(rèn)為，狹義來(lái)講痰貯于肺，廣義來(lái)講，痰可停于體內(nèi)任何部位，包括肺之經(jīng)絡(luò)等。高雪教授認(rèn)為，宿痰停留于肺系。此痰多屬無(wú)形之痰，在疾病緩解期多無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，而作為一種潛在的致病因素蓄于體內(nèi)，成為很多疾病的致病因素，待機(jī)而發(fā)。高雪教授認(rèn)為，肺系伏邪常常是多種內(nèi)科疾病的病源，辨證時(shí)不可忽視。她根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)提出的肺鼻同治法治療肺系疾病，對(duì)喘證、肺脹、肺癰、肺積等肺系疾病及其他臟腑經(jīng)絡(luò)疾病的診治。

2 “肺鼻同治”為“肺系伏邪”理論核心

從“肺系伏邪”理論出發(fā)，高雪教授根據(jù)“同一氣道，同一疾病”的思想，從整體把握呼吸系統(tǒng)疾病的診治原則?！胺伍_(kāi)竅于鼻”，鼻部首當(dāng)其沖受到外來(lái)致病邪氣侵襲，易影響肺的宣發(fā)與肅降功能，導(dǎo)致肺鼻同病，進(jìn)而演變?yōu)楸歉]炎合并咽炎、扁桃體炎、氣管炎、哮喘、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張，甚至發(fā)展為肺炎性假瘤等疾病。高雪教授認(rèn)為，“肺系伏邪”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物學(xué)不謀而合，人體鼻咽部就是細(xì)菌的“百花園”，特別是鼻竅（鼻竇），由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且位于顱腔較深部，注定了鼻竅（鼻竇）為致病微生物最易寄生和定植的場(chǎng)所，且抗菌藥的有效血藥濃度較難到達(dá)此處，易窩藏細(xì)菌或霉菌，形成慢性炎性分泌物刺激上呼吸道、下呼吸道。致病菌潛藏在人體，當(dāng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡被打破，微循環(huán)障礙及免疫功能紊亂后則引發(fā)疾病。

《素問(wèn)·五臟生成》曰：“肝受血而能視。”《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！背叹甑龋?9］運(yùn)用眼針聯(lián)合常規(guī)針刺治療肝腎陰虛型干眼癥臨床療效顯著。根據(jù)中醫(yī)藏象理論，肝在竅為目，運(yùn)用眼針外治法治療臨床肝腎陰虛型病證。同理，肺開(kāi)竅于鼻，故應(yīng)從鼻治肺、肺鼻同治。肺鼻同治法治療支氣管哮喘、鼻源性咳嗽病等均取得顯著療效［19－23］?！端貑?wèn)·金匱真言論》謂：“西方白色，入通于肺，開(kāi)竅于鼻，藏精于肺。”鼻是肺呼吸之氣的出入場(chǎng)所，鼻的通氣及嗅覺(jué)功能依賴(lài)于肺氣的宣發(fā)肅降及肺之津液的濡養(yǎng)。肺津充足，肺氣宣發(fā)肅降暢達(dá)，鼻竅得以濡養(yǎng)而通利，則嗅覺(jué)亦靈敏；反之，肺津虧竭，肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)，鼻竅失之濡養(yǎng)而壅塞，則嗅覺(jué)亦遲鈍。正如《素問(wèn)·五臟別論》曰：“故五氣入鼻，藏于肺，肺有病，而鼻為之不利也?！崩?，指通利也，鼻塞流涕，壅阻氣道，影響肺之宣發(fā)肅降功能，鼻竅不通，難以澄其源頭，溯其根本。位置關(guān)系上肺與鼻同居上焦，循經(jīng)走行上肺與大腸相表里，手陽(yáng)明大腸經(jīng)起于大指次指之端，它的支脈，在人中處左右交叉，上挾鼻孔兩旁（迎香）。本經(jīng)主治病也包括鼻淵、鼻衄等五官病。因鼻咽部是人體對(duì)外開(kāi)放的窗口之一，是各類(lèi)致病因子侵入人體的第一道門(mén)戶(hù)。這道門(mén)戶(hù)守護(hù)得好與不好，直接關(guān)系到下呼吸道是否安全。“鼻為肺之門(mén)戶(hù)”，鼻部受外來(lái)致病因子侵襲，則易影響肺的宣發(fā)與肅降，導(dǎo)致肺鼻同病。高雪教授開(kāi)展肺鼻同治研究已經(jīng)歷時(shí)20余年，在“肺系伏邪”基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“肺鼻同治”法，將此治法廣泛用于肺系疾病的診治，運(yùn)用“同一氣道、同一疾病”的思想，將上下氣道一起管理。根據(jù)中醫(yī)藏象理論，運(yùn)用辛散宣通鼻竅中藥及鼻腔沖洗治法，從外治內(nèi)、內(nèi)外同治。在通竅降濁同時(shí)，重視培補(bǔ)正氣及肺氣宣發(fā)與肅降，以益肺固表、活血化瘀、散結(jié)化痰等治則；在治肺病同時(shí)兼顧治鼻，加以扶正、散寒、通竅、降濁、逐瘀、化痰之品。高雪教授在“肺系伏邪”理論指導(dǎo)下，開(kāi)展鼻腔沖洗，沖洗液包括痰熱清注射液、雙黃連注射液等，加入9 g·L－1氯化鈉注射液500 mL進(jìn)行雙側(cè)鼻腔沖洗。將中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合，收效顯著［24］。

3 從“肺系伏邪”論治肺炎性假瘤

中醫(yī)并無(wú)“肺炎性假瘤”的病名。根據(jù)肺炎性假瘤病癥特點(diǎn)，高雪教授認(rèn)為本病屬于“肺積”“積聚”范疇?！峨y經(jīng)》載：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！庇秩纭峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！薄妒?jì)總錄·息賁》也有對(duì)肺積的記載，曰：“治肺積息賁氣脹滿(mǎn)，咳嗽涕唾膿血……上氣胸滿(mǎn)咳逆?！薄秶?yán)氏濟(jì)生方·卷十一》曰：“夫積有五積……積者生于五臟之陰氣也……此由陰陽(yáng)不和，有如憂(yōu)、思、喜、怒之氣，人之所不能無(wú)者，過(guò)則傷乎五臟，逆于四肢，傳克不行，乃留結(jié)而為五積。故……在肺曰息賁……息賁之狀，在右脅下，大如覆杯，喘息奔溢，是為肺積，診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆背痛，少氣喜忘，目瞑膚寒，皮中時(shí)痛，或如虱緣，或如針刺?！惫湃藢?duì)“積”的病機(jī)，有較為深刻的認(rèn)知?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形。”《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！庇纱丝梢?jiàn)，“寒”為最根本的致病因素?！峨y經(jīng)·五十五難》載：“積者，陰氣也……氣之所積，名曰積；陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處?！薄胺e”乃為陰氣之積。巢元方《諸病源候論·積聚病諸候》云：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，腑臟虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也……諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚……積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也。血?dú)馓撊?，風(fēng)邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也。”沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！笨梢?jiàn)，“肺積”的病因病機(jī)實(shí)為復(fù)雜。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為，肺積是因虛致實(shí)，乃本虛標(biāo)實(shí)之病癥。高雪教授認(rèn)為，“肺積”的形成，與正氣逐漸衰退和病邪入侵密切相關(guān)。他認(rèn)為，陽(yáng)虛、寒凝、痰濁、血瘀是促進(jìn)積聚形成的根本原因，陽(yáng)虛、寒凝、痰濁、血瘀互相轉(zhuǎn)化、互為因果，致多種病理變化。陽(yáng)虛導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，寒凝致血液易瘀滯，痰濁內(nèi)生積聚則形成。

高雪教授認(rèn)為，本病可以從“肺系伏邪”理論論治，是肺系伏邪導(dǎo)致的常見(jiàn)病。肺為嬌臟，受不得外邪，正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿(mǎn)，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻……在竅為鼻?！北歉[不通，肺氣失宣，諸如寒凝、痰濁、瘀血等邪氣痹阻肺絡(luò)，機(jī)體陽(yáng)氣虧虛不能抵御邪氣，則致肺絡(luò)可見(jiàn)有形之邪積聚成塊形成本病。從臨床癥狀方面看，肺炎性假瘤多伴有反復(fù)咳嗽咳痰，側(cè)臥或咳痰后自覺(jué)癥狀緩解，此為伏邪寒凝、痰濁、血瘀等病邪伏于肺系。從病理表現(xiàn)方面看，肺炎性假瘤病灶含有多種炎癥細(xì)胞和間葉細(xì)胞如漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，大量纖維蛋白沉淀，肉芽及纖維包膜形成后即發(fā)展成肺炎性假瘤。有研究表明，肺炎性假瘤發(fā)病機(jī)制與某些細(xì)菌、病毒感染相關(guān)，特別是與人類(lèi)皰疹病毒相關(guān)［10］。病毒侵襲人體后，當(dāng)人體免疫功能失調(diào)時(shí)則引起疾病。肺炎性假瘤多有呼吸道感染癥狀，隨著抗生素大量使用，機(jī)體免疫功能下降，抗菌的同時(shí)人體的炎癥反應(yīng)能力也被削減，導(dǎo)致纖溶酶下降，纖維蛋白沉淀，形成炎性假瘤。肺炎性假瘤為良性腫瘤，病位在肺，正氣不足，氣病痰阻，氣不行血，痰瘀互結(jié)發(fā)病，久病及瘀，血瘀凝聚不散，日久積聚成腫塊。這與“肺積”“積聚”的中醫(yī)病機(jī)不謀而合。高雪教授團(tuán)隊(duì)在“肺系伏邪”理論基礎(chǔ)上，運(yùn)用“肺鼻同治”法，將此治法用于“肺炎性假瘤”的診治中，在宣通鼻竅的同時(shí)，重視培補(bǔ)正氣與豁痰、散結(jié)、消瘀并治。宣通鼻竅方面，高雪教授常運(yùn)用辛散宣通鼻竅之藥，如辛夷、白芷、蔓荊子、炒蒼耳子、路路通等，配合鼻腔沖洗治法，通常選取9 g·L－1氯化鈉500 mL＋痰熱清注射液10 mL，每日1次，鼻腔沖洗，連續(xù)30 d為1個(gè)療程。高雪教授常兼顧培補(bǔ)正氣、鞏固肺氣的宣發(fā)與肅降功能，中焦脾虛證選用六君子湯加減，以健運(yùn)脾氣、培土生金；痰熱互結(jié)證常選用小陷胸湯加減，以化痰通絡(luò)、活血化瘀、散結(jié)消癥。中草藥常選取：黨參、五指毛桃、薏苡仁、膽南星、天竺黃、海浮石、蛤殼、醋延胡索、川芎、三七、紅花、水蛭等，對(duì)“肺炎性假瘤”疾病的診治臨床療效卓著。

4 結(jié)語(yǔ)

綜觀高雪教授運(yùn)用“肺系伏邪”論治肺炎性假瘤的經(jīng)驗(yàn)，其所含理論廣泛，依據(jù)中醫(yī)藏象理論學(xué)說(shuō)，擅于肺鼻、內(nèi)外同治。目前，“肺系伏邪”理論已廣泛應(yīng)用于肺系疾病的診治中，但仍需不斷挖掘完善以更好地服務(wù)于臨床。筆者才疏學(xué)淺，所學(xué)所見(jiàn)僅高雪教授之一二，吾輩應(yīng)當(dāng)篤學(xué)好古，悉力傳承名家之經(jīng)驗(yàn)，以更好地造福于廣大患者。