毛偉嬌，謝 敏，董 夏，孟博博，應小平

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046）

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver，PLC）簡稱肝癌，是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，位于我國癌癥發(fā)病的第四位及癌癥死亡的第三位[1]。其起病隱匿，發(fā)展迅速，預后較差，嚴重威脅人民的健康和生命。中醫(yī)學認為，肝癌的發(fā)病多與正氣虧虛、情志失調、飲食不節(jié)、邪毒內侵等因素有關，然病機總屬本虛標實，與肝脾關系密切[4]。通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證是肝癌眾多分型中最常見證型之一[5-7]；肝癌早期以肝郁脾虛證為主[8]。因而，探討肝郁脾虛型肝癌的中醫(yī)藥治療具有重要意義。醫(yī)家們治療此型肝癌多從肝脾同調、養(yǎng)肝體調肝用、顧護脾胃之氣著手，療效顯著。通過研究肝郁脾虛型肝癌的治療進展有助于指導此類肝癌的臨床治療，更好發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對肝癌的認識

1.1 病名中醫(yī)古籍中沒有肝癌病名與病情的系統(tǒng)描述，根據(jù)其外在癥狀和體征，當屬于中醫(yī)之肥氣、肝積、臌脹、痞氣、黃疸、癥瘕等范疇[2]。如《難經·五十六難》記載：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”?！鹅`樞·五變》記載：“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤?！薄端貑枴じ怪姓撈酚涊d：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，……名為鼓脹?！薄妒備洝酚涊d：“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消”。《靈樞·論疾診尺》記載：“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤”。這些記載與現(xiàn)代醫(yī)學描述的肝區(qū)疼痛、神疲乏力、納呆食少、肝腫大、黃疸等癥狀有非常相似之處[3]。

1.2 病因病機中醫(yī)學認為，肝癌的發(fā)病多與正氣虧虛、情志失調、飲食不節(jié)等因素有關，然病機總屬本虛標實，與肝脾密切相關[4]。如《醫(yī)宗必讀》記載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！标U明正氣虧虛是肝癌發(fā)生的條件。《類證治裁》強調“木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆?！碧崾靖问栊?，條達失暢容易影響肝臟功能。《衛(wèi)生寶鑒》論述：“凡人脾弱或飲食過?；蛏溥^度，不能克化，致成積聚結塊?！闭J為肝癌的發(fā)生與脾胃密切相關。肝藏血，主疏泄，性喜條達而惡抑郁，肝氣條達則五臟六腑之氣通順，氣血沖和則百病不生。脾主運化，脾氣調和則氣血生化有源，機體抵抗力強。若肝臟失疏泄，脾失運化則會導致氣血運化失常，機體正氣虧虛，容易引起各種病理產物蓄積，甚至蘊積成瘤。

1.3 辨證分型有關肝癌的證型雖然眾說紛紜，但是肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證是肝癌常見證型，得到醫(yī)家們廣泛認可。司富春等[5]研究1979年6月至2010年6月中國期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）收錄的中醫(yī)診治原發(fā)性肝癌文獻，通過頻度分析發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性肝癌眾多證型中肝郁脾虛證最多見。有學者臨床分析原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布特征及演變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)眾多肝癌患者中，肝郁脾虛證是原發(fā)性肝癌患者中最常見證型[6-7]。方肇勤等[8]分析原發(fā)性肝癌2060例證候特點，認為肝癌早期證候以肝郁脾虛為主?；谝陨衔墨I和臨床研究可推知，肝郁脾虛證是肝癌最常見證型之一，肝癌早期以肝郁脾虛證為主。因而探討肝郁脾虛型肝癌的中醫(yī)藥治療進展具有重要意義。

2 肝郁脾虛型肝癌的中醫(yī)藥治療

2.1 肝脾同調肝郁脾虛型肝癌的發(fā)生與肝、脾二臟直接相關。肝與脾在生理上相互協(xié)調，病理上互相影響。中醫(yī)認為肝屬木，主疏泄；脾屬土，主運化。肝臟疏泄功能正常有助于脾胃運化水谷精微；脾胃運化功能正常，使肝臟得以濡養(yǎng)，有助于肝臟的生長、生發(fā)、調達舒暢[9]。若肝失疏泄，則脾不能正常運化和輸布水谷精微，從而生濕生痰；脾失健運，則氣血生化乏源，肝臟不能得到正常的濡養(yǎng)，疏泄異常，極易導致氣滯血瘀。同時痰凝、氣滯、血瘀也會進一步影響肝脾二臟的功能，造成惡性循環(huán)。因此，肝郁脾虛型肝癌的治療應“肝脾同調”。

袁莉等[10]分析沈敏鶴辨治肝癌的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其治療肝癌時多從調理肝脾入手，臨證時多使用二陳湯合小柴胡湯加減。二陳湯始見于宋代《太平惠民和劑局方》，功效燥濕化痰、理氣和中；小柴胡湯出自《傷寒論》，功效和解少陽、疏肝利膽、宣暢三焦。兩方合用健脾化痰以絕生痰之源，疏利肝膽以暢三焦之氣。林麗珠門診處方中疏肝理氣、健脾益氣類的中藥使用頻數(shù)均達處方總數(shù)的二分之一（如柴胡、白術、枳殼、木香、郁金、茯苓、黨參等）；疏肝及健脾類的藥對使用頻數(shù)在所有藥對中最高（如柴胡與枳殼、柴胡與白芍、白術與茯苓等），同時基于疏肝健脾的治療原則，林麗珠在臨證時常以四逆散合四君子湯為主方加減[11]。四逆散出自《傷寒論》，功效行氣解郁、調和肝脾；四君子湯載于《太平惠民和劑局方》，功效補氣健脾。兩方合用疏肝行氣以調肝脾，健脾補氣以安正氣。傅華洲根據(jù)多年的臨床經驗，創(chuàng)立了治療肝癌的經驗方，具體處方：柴胡、郁金各12 g，太子參、茯苓、薏苡仁各30 g，莪術、麩炒白術各15 g，炒枳殼10 g，蟬蛻、白豆蔻（后下）各5 g。方中柴胡、枳殼、莪術、郁金等藥疏肝理氣活血，抑肝木之性；太子參、茯苓、白術、薏苡仁、白豆蔻等藥健脾益氣滲濕，補后天之本，諸藥共用抑木扶土、肝脾同調，可達抗瘤之效[12]。王明媛[13]觀察柴芍六君子湯治療肝郁脾虛型肝癌近期臨床療效，選取80例肝郁脾虛型肝癌患者，隨機分為試驗組和對照組，每組40例，對照組采取常規(guī)非手術治療，試驗組在對照組的基礎上使用柴芍六君子湯進行治療，通過比較兩組患者的近期治療情況，發(fā)現(xiàn)試驗組的瘤體控制率為87.5%（35/40），對照組的瘤體控制率為72.5%（29/40），試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），認為柴芍六君子湯治療肝郁脾虛型肝癌效果顯著，能夠提高患者的生活質量。柴芍六君子湯以四君子湯為基礎方加柴胡、白芍、半夏、陳皮等藥物組成，在健脾補氣的基礎上能夠舒肝和胃、理氣化痰，達到調和肝脾的功用。

肝郁脾虛型肝癌是肝癌常見類型。其與肝脾二臟關系密切，醫(yī)家們在治療時多以疏肝健脾為主要原則，雖臨證處方各異，然總以疏肝理氣、健脾化痰為大法。臨床上常使用的藥物有柴胡、枳殼、白術、半夏、陳皮等，這些藥物配伍使用，共奏調理肝脾之效，在肝郁脾虛型肝癌的治療中發(fā)揮重要作用。

2.2 養(yǎng)肝體調肝用肝癌病位在肝，與肝臟關系密切。肝藏血，主疏泄；肝體陰而用陽。肝血不足，肝失濡養(yǎng)，則會導致肝體失用，進而影響肝的疏泄功能。肝臟疏泄失常，氣機失調，容易導致血瘀、痰凝等病理產物的生成。同時肝木克脾土，若肝臟功能失常，極易影響脾胃的運化功能。這些致病因素相互膠濁，互相影響，既是肝癌的成因也會導致肝癌患者病情加重。因而治療肝郁脾虛型肝癌在肝脾同調之時，還應多注意養(yǎng)肝體調肝用。

陳澤濤依據(jù)肝臟的生理特性，多使用柴胡疏肝散加減治療肝郁脾虛型肝癌[14]。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，方中柴胡、陳皮、枳殼、香附理氣行滯解郁以調肝用；川芎、芍藥活血養(yǎng)血柔肝以養(yǎng)肝體；甘草調和諸藥。諸藥并用柔肝與疏肝相結合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功用。邵夢揚根據(jù)多年臨床經驗，在調肝之時多使用香附、郁金、白芍等藥物，其中香附、郁金疏肝解郁以調肝體，白芍養(yǎng)血斂陰以助肝用[15]。傅華洲臨證時最常使用的藥物有柴胡、郁金、枳殼、莪術、佛手、八月札、芍藥、三七粉、土鱉蟲等，柴胡、郁金、枳殼、佛手、八月札行氣疏肝以調肝用；芍藥、三七粉活血柔肝養(yǎng)肝體，諸藥共用肝體得養(yǎng)，肝用得疏[12]。吳玉生依據(jù)肝癌的病因病機，結合肝臟的病理特點，主張治療上“體用同調”，常用柴胡、青皮、陳皮、川楝子、麥芽、薄荷、茵陳等藥物調肝用，白芍、枸杞、酸棗仁、麥冬、當歸、生地黃等藥物養(yǎng)肝體，兩類藥物配合使用可達疏肝氣而不耗傷肝陰，養(yǎng)陰血而不斂滯肝氣之效；同時吳玉生自擬肝癌經驗方，具體方藥：柴胡、白芍、枳殼各15 g，太子參30 g，白術5 g，砂仁（后下）6 g，五爪龍、薏苡仁各30 g，甘草6 g，全蝎5 g，預知子、白花蛇舌草各30 g，郁金15 g。該方以柴胡疏肝散合四君子湯為基礎方化裁，氣血并治、體用同調[16]。李民杰等[17]自擬疏肝健脾化積湯，選取符合中晚期肝癌辨證為肝郁脾虛證患者48例，隨機分為治療組和對照組，每組24例，發(fā)現(xiàn)治療組療效及疾病控制率均優(yōu)于對照組，并且兩組患者肝郁脾虛證候積分及生活質量評分均較治療前改善，治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示疏肝健脾化積湯能提高肝郁脾虛型肝癌患者病情控制率，改善肝郁脾虛證候，提高生活質量。疏肝健脾化積湯由柴胡、當歸、白芍、黃芪、白術、茯苓、丹參、郁金、鱉甲、白花蛇舌草等藥物組成，其中柴胡、郁金等藥行氣解郁以調肝用；當歸、白芍、丹參等藥養(yǎng)血活血柔肝以養(yǎng)肝體，諸藥合用共奏疏肝健脾、養(yǎng)血活血之用。

基于肝臟的生理功能和生理特性，肝郁脾虛型肝癌患者容易氣血失衡，進而出現(xiàn)肝氣郁結、化熱傷陰、陰血不足等肝用太過之實證和肝體不足之虛證，因而醫(yī)家們治療時多主張“體用同調”，選取疏肝、柔肝為治療大法。臨證時常使用香附、柴胡、郁金行氣疏肝以調肝體；芍藥、當歸養(yǎng)血柔肝以調肝用，諸藥合用共奏養(yǎng)肝調肝之功。采用此法，保障了肝臟功能的正常發(fā)揮，有助于肝郁脾虛型肝癌的治療。

2.3 顧護脾胃之氣《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！笨芍蔚膯栴}極易影響脾。因而肝郁脾虛型肝癌的治療常需提前顧護脾胃。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，機體正氣不足，容易出現(xiàn)出現(xiàn)全身乏力、納差、腹脹腹瀉等一系列癥狀。古訓有云：“胃氣一敗，百藥難治?！逼⑽钢畾馓撊?，藥物無法發(fā)揮功效，導致疾病難以恢復。同時脾為生痰之源，脾胃之氣受損則易生濕、生痰，進一步加重病情。因而在肝郁脾虛型肝癌的治療中需時常顧護脾胃之氣。

針對肝癌患者脾虛癥狀，徐慧媛常用補中益氣湯、四君子湯、參苓白術散等加減實脾氣、養(yǎng)正氣[18]。補中益氣湯出自《內外傷辨惑淪》，方中人參、黃芪、白術補氣健脾；柴胡、升麻輕清升散以助藥力，諸藥共用益氣補脾。參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，方中人參、茯苓、白術、甘草補氣健脾；山藥、扁豆、蓮子健脾滲濕，諸藥合用健脾益氣，和胃滲濕。劉偉勝治療肝郁脾虛型肝癌時多配伍黨參、黃芪、茯苓、砂仁、焦三仙等益氣健脾之藥來保護患者的脾胃之氣，針對尚未出現(xiàn)“土虛”癥狀的患者，劉偉勝主張治未病思想，運用實脾法提前干預，防患于未然[19]。李秀榮臨證時常以血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、茵陳蒿湯合六味地黃丸隨證加減，他主張應用“實脾法”扶正培本，“實脾”是指“調”與“補”的有機結合，“補”是指在脾虛的情況下，采用“甘味”之藥健脾補中，加強脾胃氣血生化，臨證時常選用六君子湯化裁，防止疾病的傳變、蔓延；“調”是指用調和之法，以防脾土壅滯，從而維持脾的正常運化功能，同時改善肝的病理狀態(tài)[20]。楊金坤跟據(jù)肝癌脾虛痰聚的病機，臨證時常使用生黃芪、太子參（或黨參）、生白術（或麩炒白術）、茯苓、懷山藥、生薏苡仁、雞內金、谷芽、麥芽等藥物，其中黃芪、太子參、白術、懷山藥等健脾益氣；茯苓、生薏苡仁、雞內金等健脾化痰，諸藥合用脾氣得固，痰濁得清[21]。陳曉樂等[22]觀察150例接受健脾理氣方綜合治療的肝癌患者，根據(jù)患者的病歷和隨訪資料，計算生存率并分析其影響因素，發(fā)現(xiàn)以健脾理氣方為基礎方辨證施治，配合西醫(yī)治療，長期使用能使肝癌患者生存獲益。健脾理氣方是在于爾辛的指導下，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科和中西醫(yī)結合研究室長期臨床經驗的總結以及實驗研究的成果，本方以四君子湯為基礎佐以理氣、消導、軟堅之品，具有健脾扶正、理氣散結、解毒消腫的作用，廣泛應用于臨床[23]。

益氣健脾是肝郁脾虛型肝癌治療的主要方法之一[24]。肝病易傳于脾，顧護脾胃之氣至關重要。具體應用時醫(yī)家們多以補為主，疏導為輔，即補與調相結合，重在實脾。臨床上常以四君子湯、參苓白術散等方益氣健脾以補脾；血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等方消導化滯以調脾。研究表明健脾類的方藥能夠通過多種途徑抑制肝癌的發(fā)生發(fā)展，廣泛應用于肝郁脾虛型肝癌的治療[25]。臨床上辨證使用補中與調和之法，能夠有效提高肝癌治愈率，改善患者的生存質量，延長生存期。

3 總 結

綜上所述，中醫(yī)認為肝癌當屬肥氣、肝積、臌脹、痞氣、黃疸、癥瘕等范疇。其病因與正氣虧虛、情志失調、飲食不節(jié)等因素有關，病機總屬本虛標實，與肝脾關系密切。通過對肝郁脾虛型肝癌進行研究發(fā)現(xiàn)，此型肝癌的臨床治療以疏肝理脾為大法，通過肝脾同調、養(yǎng)肝體調肝用、顧護脾胃之氣達到治療目的。在3種治療方法的基礎上，醫(yī)家們注意到肝郁脾虛型肝癌在病理發(fā)展過程中易生濕、生痰，因而在治療時常輔以化痰祛濕。本病證處方選藥多以理氣藥、健脾藥為主，常用藥物有柴胡、白術、陳皮、黃芪、茯苓、半夏、芍藥、枳實等，這些藥物多具有疏肝、柔肝、健脾、化痰等功效。若能根據(jù)患者實際情況，將肝郁脾虛型肝癌的治療方法靈活加以運用，可以有效提高此型肝癌的治愈率，減輕臨床癥狀，改善患者的生存質量，延長生存期。至于其他證型肝癌的中醫(yī)藥治療研究進展有待進一步探討。