解 坤，劉維明

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

《傷寒論》是將《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論運(yùn)用于實(shí)踐中的經(jīng)典著作，對(duì)后世醫(yī)家的辨證論治、遣方用藥具有指導(dǎo)作用?！瓣?yáng)氣怫郁”一詞首見(jiàn)于《傷寒論》第48條：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹……設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之、熏之……以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈”，是由于風(fēng)寒外束，陽(yáng)氣不得宣暢，郁遏于表所致。然縱觀全文，陽(yáng)氣怫郁這一病機(jī)不僅出現(xiàn)在太陽(yáng)病篇，在其他諸篇亦有述及，但因陽(yáng)氣怫郁之臟腑不同、病因不同，其治法方藥亦不相同。現(xiàn)就《傷寒論》中陽(yáng)氣怫郁之原因及其臨床意義進(jìn)行闡述，以期為陽(yáng)氣怫郁所致諸癥提供新的辨證思路。

1 陽(yáng)氣怫郁的含義

郁者，滯而不通也[1]。陽(yáng)氣怫郁即陽(yáng)氣郁遏不通之意，是由于邪氣阻礙正常氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)所致[2]?！兜は畏ㄐ囊吩唬骸皻庋浜停f(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。人身萬(wàn)病皆生于郁?！盵3]并指出：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化?！盵3]劉完素解釋為：“郁者，怫郁也。結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”[4]，認(rèn)為“上下中外，一切怫熱郁結(jié)”都可以歸屬為陽(yáng)氣怫郁所致[4]?？偠灾?，陽(yáng)氣怫郁就是陽(yáng)氣被遏，升降出入運(yùn)動(dòng)失常。

2 陽(yáng)氣怫郁之原因

《傷寒論》中以陽(yáng)氣怫郁為主要病機(jī)的條文在太陽(yáng)病篇、陽(yáng)明病篇、少陽(yáng)病篇、厥陰病篇均有涉及，其病因多為風(fēng)、寒、濕、熱之邪及痰飲等病理產(chǎn)物，阻滯經(jīng)氣所致。陽(yáng)氣怫郁是劉完素火熱理論的重要組成部分，劉完素認(rèn)為六氣皆可化火，而陽(yáng)氣怫郁是六氣化火的關(guān)鍵階段，認(rèn)為“外冒于寒，而腠理閉密，陽(yáng)氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作”[5]。

2.1 風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被遏《傷寒論》第3條：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或?yàn)榘l(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊，名為傷寒。”該條描述的是太陽(yáng)傷寒證的主要脈證，因風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)被遏，失于溫煦，而見(jiàn)惡寒，然陽(yáng)氣郁閉過(guò)甚，而逐漸盛壯，而或有發(fā)熱，方用麻黃湯，或得衄而解。《傷寒論》第23條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”此條較第3條表邪輕，發(fā)熱惡寒間作，僅面有熱色，說(shuō)明陽(yáng)郁較輕，小發(fā)其汗即可。

2.2 水氣內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣郁遏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證是水氣內(nèi)結(jié)出現(xiàn)的太陽(yáng)類(lèi)似證，除有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱外，尚具有心下滿痛，小便不利之癥，此乃水結(jié)心下，陽(yáng)氣郁而不宣，膀胱氣化失常，太陽(yáng)腑氣不利，而致經(jīng)氣不利，陽(yáng)氣郁于太陽(yáng)經(jīng)脈之中，因而翕翕發(fā)熱，出現(xiàn)類(lèi)似太陽(yáng)表證的表現(xiàn)，故本證的治療不在解表，而在開(kāi)泄水結(jié)，宣暢陽(yáng)氣，通利小便，故方中去桂枝，以芍藥、茯苓、白術(shù)為主藥，芍藥開(kāi)泄水結(jié)，通利小便；白術(shù)健脾散水；茯苓淡滲利水。正如葉天士所言：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！盵6]《傷寒論》第356條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥?！贝俗C由于水阻陽(yáng)氣，陽(yáng)氣郁結(jié)于內(nèi)，不達(dá)四肢而出現(xiàn)厥逆之證，陽(yáng)氣不化，水氣凌心出現(xiàn)心悸，治當(dāng)通陽(yáng)化氣，溫化水飲。

2.3 熱邪內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣怫郁《傷寒論》第335條揭示了熱厥證是由于熱邪內(nèi)閉，陽(yáng)氣怫郁，不能通達(dá)四肢所致，指出傷寒一二日，熱病初期，陽(yáng)郁不甚，僅有發(fā)熱，但至四五日，陽(yáng)郁程度加重，發(fā)為厥逆，提出了攻下邪熱來(lái)治療此證，即“厥應(yīng)下之”。原文第350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎加人參湯主之。”此厥為陽(yáng)明熱證，亦為熱邪郁遏，陽(yáng)氣不達(dá)四肢所致，故云“里有熱”。本條與168條、169條的“無(wú)大熱”“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”“背微惡寒”機(jī)理同為陽(yáng)熱內(nèi)郁。正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言：“陽(yáng)氣極甚而陰氣極衰，則陽(yáng)氣怫郁；陰陽(yáng)偏傾而不能宣行，則陽(yáng)氣蓄聚于內(nèi)，而不能營(yíng)運(yùn)于四肢，則手足厥冷，謂之陽(yáng)厥?！盵5]

2.4 少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁小柴胡湯證是傷寒五六日，病邪入于少陽(yáng)，邪氣方盛，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣出入受阻，郁遏不能外達(dá)，則不發(fā)熱而惡寒；郁極求伸，陽(yáng)氣亢奮，則發(fā)熱而不惡寒，即“寒熱往來(lái)”。《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿……此為陽(yáng)微結(jié)……可與小柴胡湯。”其病機(jī)為邪入少陽(yáng)，陽(yáng)氣郁結(jié)，但能上蒸，不能外達(dá)。另外，原文第103條：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯則愈?！逼錇樯訇?yáng)病經(jīng)誤下，陽(yáng)氣不通于下則出現(xiàn)少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)，治宜和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。原文第107條：“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！逼洳C(jī)為少陽(yáng)病誤下，被郁之火更加郁結(jié)于里，擾及肝魂，出現(xiàn)驚惕不安而譫語(yǔ)。如成無(wú)己所言：“胸滿而煩者，陽(yáng)熱克于胸中也。”[7]

2.5 痰阻胸膈，胸陽(yáng)郁遏《傷寒論》第166條：“病如桂枝證，頭不痛項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！北緱l為痰阻胸膈出現(xiàn)的太陽(yáng)類(lèi)似證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“衛(wèi)出上焦”[8]，痰阻胸膈，胸陽(yáng)失宣，致肌表營(yíng)衛(wèi)失和，產(chǎn)生“病如桂枝證”的太陽(yáng)類(lèi)似證表現(xiàn)。胸陽(yáng)郁而求伸，故出現(xiàn)“寸脈微浮”“氣上沖咽喉不得息”等表現(xiàn)，原文第324條：“手足寒，脈象弦遲”，第355條：“手足厥冷，脈乍緊”，均是由于痰涎結(jié)胸，陽(yáng)氣怫郁，難以通達(dá)四肢所致，治以瓜蒂散涌吐痰涎，宣通胸陽(yáng)。

2.6 肝失疏泄，相火閉郁厥陰病提綱證，乃邪入厥陰，肝失疏泄，相火被郁所致。肝失疏泄，相火愈加熾盛，出現(xiàn)“消渴”“氣上撞心”“心中疼熱”等癥，肝火犯胃，熱則消谷，嘈雜似饑，出現(xiàn)“饑而不欲食”之癥。原文第339條：“傷寒熱少微厥，指頭寒，默默不欲食，煩躁。數(shù)日小便利，色白者，此熱除也……其后必便血”，乃肝失疏泄，陰陽(yáng)之氣不相順接，陽(yáng)氣郁于內(nèi)，出現(xiàn)的熱厥之輕癥。

2.7 肝胃氣滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本條用四逆散主之，以方測(cè)證應(yīng)屬肝胃氣滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能宣達(dá)而令四肢厥冷。其治當(dāng)舒暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)。

2.8 失治誤治，胸陽(yáng)郁遏《傷寒論》第141條是病在太陽(yáng)，當(dāng)用麻、桂二湯發(fā)汗，反用“冷水潠灌”退熱，玄府不開(kāi)，腠理郁閉，熱不得外散而陽(yáng)郁，汗不得出而濕郁。水濕困阻，加重陽(yáng)氣郁遏，故“彌更益煩”。治以文蛤散，清熱化濕，通利小便。若水濕之邪郁滯較重，服以五苓散通陽(yáng)行水。麻黃升麻湯證是傷寒應(yīng)汗而反誤下，表邪內(nèi)陷，郁遏陽(yáng)氣所致。陽(yáng)郁膈上，胸中氣機(jī)不暢，出現(xiàn)寸脈沉遲艱澀,郁久化熱，閉阻于上，則咽喉不利，治當(dāng)發(fā)越郁陽(yáng)。

3 陽(yáng)氣怫郁的治法

《傷寒論》中多條條文與陽(yáng)氣怫郁的病機(jī)有關(guān)，其治法亦因其病因、病位不同而各異，因此深度解析《傷寒論》對(duì)陽(yáng)氣怫郁的理法方藥對(duì)臨床治療相關(guān)疾病具有指導(dǎo)意義。

陽(yáng)氣怫郁的原因包括風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏；水飲、痰涎內(nèi)結(jié)而陽(yáng)氣郁遏；少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利，膽火被郁；陽(yáng)明熱結(jié)偏盛蘊(yùn)結(jié)于里；肝胃氣機(jī)失調(diào)；表證誤治而陽(yáng)為濕遏。陽(yáng)氣怫郁的病因不同，治則亦不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》針對(duì)六氣變異之五郁提出：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”[8]。此五郁是指五行之化，氣運(yùn)乖和，生為五郁之病。若在于人，陽(yáng)氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入，郁結(jié)于不同臟腑致病者，也可稱(chēng)為郁證，此五臟之氣化。人與天地相應(yīng)，五郁之治，分經(jīng)論治。

3.1 發(fā)散風(fēng)寒，宣暢衛(wèi)陽(yáng)肺為嬌臟，易為外邪所侵，風(fēng)寒束肺，衛(wèi)陽(yáng)被遏，宜發(fā)泄外邪，恢復(fù)肺之宣肅功能，氣機(jī)得暢，衛(wèi)陽(yáng)自通。如大青龍湯證：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊……不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，此條除具有惡寒發(fā)熱，身疼痛等癥外，還具有煩躁，然第38條較麻黃湯證表邪重且陽(yáng)郁重，故倍麻黃，峻汗以發(fā)越郁陽(yáng)，且重用石膏清泄陽(yáng)郁之熱，邪去正自安。

3.2 疏利氣機(jī)，散少陽(yáng)相火人之臟腑，木應(yīng)肝膽，畏其滯抑，宜達(dá)之，則木郁自散[9]。陽(yáng)氣郁于少陽(yáng)膽經(jīng)，如小柴胡湯證，病機(jī)為邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火被郁，方中柴胡宣散半表之邪、黃芩清半里之熱，共解少陽(yáng)之邪，和暢氣機(jī)，柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯與此相類(lèi)。陽(yáng)氣郁于厥陰肝經(jīng)，如四逆散證，乃肝胃氣滯，陽(yáng)氣被郁，方中柴胡舒暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)，芍藥苦泄破結(jié)，枳實(shí)行氣散結(jié)，以求木郁達(dá)之之效。

3.3開(kāi)泄水結(jié)，通利經(jīng)氣 水應(yīng)腎與膀胱，水主寒邪，畏其凝溢，故宜折之，或陰或陽(yáng)，但使精從氣化，則水郁可清[9]。水主寒邪，易郁遏陽(yáng)氣，或致膀胱經(jīng)腑氣不利，出現(xiàn)太陽(yáng)類(lèi)似證，治以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，利水以通陽(yáng)。又如原文第356條水厥證乃水飲停胃，脾陽(yáng)被遏，陽(yáng)氣不能四布所致，治以茯苓甘草湯，行脾陽(yáng)，散水邪。

3.4 涌吐痰涎，伸展胸中陽(yáng)氣痰涎黏滯，停于胸中，易阻滯氣機(jī)，困遏胸中陽(yáng)氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“在上者，因而越之”[8]，如原文第335條瓜蒂散證，痰涎郁阻胸膈，胸陽(yáng)被遏，而生心煩之癥。治宜發(fā)越胸中痰涎，暢達(dá)胸中陽(yáng)氣，則心煩之癥自消，方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦涌泄，使痰涎自上而出，又得香豉輕宣升浮，胸中陽(yáng)氣得以升揚(yáng)，則陽(yáng)郁自解。

3.5 清熱攻結(jié)，通利腑氣陽(yáng)明多氣多血，喜潤(rùn)而惡燥，以通降為順，畏其秘塞，故宜泄之，或清或濁，使氣液得行，則陽(yáng)郁可除。如原文第350條之熱厥證，方用白虎湯，重用六兩石膏，清透陽(yáng)明之氣熱，佐以知母瀉火滋陰，二藥合用既清且透，滋液潤(rùn)燥。如陽(yáng)明腑實(shí)證，在三承氣湯中，大黃、芒硝苦寒攻下，通便泄熱，二藥合用，既可清陽(yáng)明之胃熱，又可使大腸之郁火隨大便而出。

4 總 結(jié)

《傷寒論》中，針對(duì)陽(yáng)氣怫郁這一病機(jī)，根據(jù)具體病因不同，陽(yáng)氣郁結(jié)的部位不同，給出了具體的方藥和治療措施，對(duì)于現(xiàn)今臨床者，借鑒《傷寒論》對(duì)陽(yáng)氣怫郁的論治仍具有指導(dǎo)意義。如麻杏甘石湯為小兒肺炎之常用藥，小兒為純陽(yáng)之體，外受風(fēng)寒，陽(yáng)氣被遏，極易郁而化熱，方中麻黃外散風(fēng)寒以疏通氣機(jī)，石膏內(nèi)清郁熱以散陽(yáng)氣之壅滯；陽(yáng)氣怫郁于胃腸，導(dǎo)致胃腸氣滯，腑氣不通，出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛、大便秘結(jié)，或伴煩渴、譫妄等癥，臨床常用承氣湯類(lèi)方清泄熱結(jié)，通利腑氣[10]；再如四逆散，四藥合用，開(kāi)郁散結(jié)，疏陽(yáng)通氣，柔肝緩急，調(diào)和肝脾，后世由本方衍化而成的方劑有逍遙散、柴胡疏肝散，其臨床應(yīng)用甚廣，如急慢性胃炎、肝膽疾患、月經(jīng)失調(diào)、乳房脹痛、甲狀腺腫大、頸淋巴結(jié)腫大等，凡辨證屬肝郁氣滯者，均可以本方為基礎(chǔ)，加減使用而效如桴鼓[11]。實(shí)踐證明，《傷寒論》所載之方劑，均為行之有效的經(jīng)方，為歷代醫(yī)家所推崇，因此，應(yīng)不斷深化對(duì)《傷寒論》的研究與探索，以期更好地應(yīng)用于臨床。