蘇坤涵，劉萬里

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物異常反流至食管所致相關(guān)不適癥狀和（或）組織損傷的一種消化道動(dòng)力障礙性疾?。?］。燒心、反流是GERD最常見的典型癥狀［2］。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是治療GERD的首選藥物，臨床有部分GERD患者經(jīng)雙倍劑量PPI治療8～12周后，燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善，則被定義為難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease，rGERD）［3－4］。rGERD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與持續(xù)酸反流、持續(xù)非酸反流、食管高敏感性、CYP2C19基因多樣性等因素有關(guān)［5］。西醫(yī)抗反流治療措施在療效方面仍存在一定的局限性。rGERD屬于中醫(yī)“吐酸”“噎膈”“嘈雜”“食管癉”等范疇。絡(luò)病學(xué)說作為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的重要組成部分，對(duì)于慢性疾病的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。筆者基于絡(luò)病學(xué)說探討rGERD的病機(jī)特點(diǎn)及治療方法，以期為rGERD的臨床研究提供新的思路。

1 絡(luò)病學(xué)說沿革

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的主要通路，經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)循行的主干，絡(luò)脈是從經(jīng)脈中分別而出溝通表里、匯聚氣血、濡養(yǎng)臟腑的細(xì)小分支。邪氣入絡(luò)，氣血相搏，虛、瘀、毒互結(jié)，痹阻脈絡(luò)則發(fā)為絡(luò)病［6］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)?！薄端貑枴た姶陶摗吩疲骸肮式j(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)論述了絡(luò)病的病因、病性、診斷及治法［7］，奠定了絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)。張仲景稟承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，拓展絡(luò)病臨床辨治思路，活用行氣化瘀通絡(luò)、化痰逐瘀通絡(luò)、蟲蟻搜剔通絡(luò)等治法，開辟蟲藥通絡(luò)先河［8］。葉天士集諸家大成，形成“久病入絡(luò)”和“絡(luò)以通為用”等思想，從絡(luò)病角度診療溫?zé)岵。渲^“溫?zé)釙r(shí)癘，上行氣分，而漸及于血分”，并創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證法［9］。吳以嶺院士［10］總結(jié)絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為絡(luò)病的病機(jī)變化包括絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈損傷等。王永炎院士重視“毒損絡(luò)脈”的微觀病機(jī)特征，指出火、毒之邪可損傷絡(luò)脈本體致絡(luò)損或絡(luò)破，由病絡(luò)而成絡(luò)?。?1］。名言薈萃，各有建樹，絡(luò)病學(xué)說得到進(jìn)一步的發(fā)展。

2 從“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”認(rèn)識(shí)rGERD病機(jī)

葉天士辨析疾病的發(fā)展規(guī)律，提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”和“百日久恙，血絡(luò)必傷”的觀點(diǎn)。絡(luò)有氣絡(luò)、血絡(luò)之分，統(tǒng)攝氣血運(yùn)行；絡(luò)亦有陰絡(luò)、陽絡(luò)之別，司調(diào)表里功能，滯塞不通是絡(luò)病病機(jī)的共有特點(diǎn)［12］。rGERD病程中，隨著邪氣的漸入，病位由淺至深，病變由氣及血，存在進(jìn)展為絡(luò)脈阻滯之沉疾的動(dòng)態(tài)病理過程。rGERD系GERD久治失效衍變而來，病位在食管及胃，其發(fā)病責(zé)于胃失和降、胃氣上逆。rGERD多始于氣病，久則胃絡(luò)瘀阻、中虛失運(yùn)，具有病程持久、病癥難治、病情反復(fù)的特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，rGERD患者普遍存在食管動(dòng)力異常及氣體反流［13－14］，食管下括約肌壓力過低與酸反流的嚴(yán)重程度相關(guān)［15］。中醫(yī)認(rèn)為氣機(jī)升降影響胃腸運(yùn)動(dòng)功能［16］，rGERD病機(jī)以臟腑氣機(jī)失調(diào)為先，肝肺“左升右降”及心腎“水火既濟(jì)”影響脾胃生理功能。若肝氣橫逆、肺失清肅，或心火亢盛、腎水不濟(jì)，或中虛氣滯、脾胃不和，則中州升降失序，酸濁上泛食管表現(xiàn)燒心、反酸諸癥。氣的推動(dòng)、溫煦和固攝作用能夠促進(jìn)血的運(yùn)行，氣機(jī)失調(diào)可致血行失常［17］。血行異常可生絡(luò)病，絡(luò)病又可致血行凝滯［18］。瘀血阻絡(luò)會(huì)加重臟腑氣機(jī)失調(diào)，影響脈絡(luò)氣血通行，加劇臟器或局部黏膜損傷。食道黏膜長(zhǎng)期破損仍是rGERD的治療難點(diǎn)，微循環(huán)缺血缺氧、炎癥因子浸潤(rùn)及組織增生可被視為瘀血阻絡(luò)的微觀表征［19］。

rGERD患者臨床表現(xiàn)燒心、反酸、胸骨后灼痛、噯氣等胃食管反流癥狀的同時(shí)，病程中可因邪氣留戀，氣滯而致瘀；或因正氣虧損，氣虛而致瘀；或因氣郁化熱，耗傷陰血，津枯血燥而致瘀，呈現(xiàn)胸骨后刺痛、胃脘刺痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈澀等瘀血阻絡(luò)之象［20］。脈絡(luò)病變氣血壅滯，出現(xiàn)繼發(fā)性臟腑組織病理改變的實(shí)質(zhì)是“不通”［21］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，GERD可導(dǎo)致并發(fā)癥，其中較為嚴(yán)重的Barrett食管是指食管下段的正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代，有演變?yōu)槭彻芟侔┑娘L(fēng)險(xiǎn)［22］。Barrett食管可能與食管的慢性炎癥有關(guān)，慢性炎癥、炎性微環(huán)境可誘導(dǎo)正常細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化形成腫瘤［23－24］。中醫(yī)癌毒理論認(rèn)為，癌毒是腫瘤的關(guān)鍵致病因素，常與痰、瘀等病理因素兼夾致病，癌毒與痰瘀搏結(jié)是食管癌形成的重要原因［25－26］。Barrett食管進(jìn)展至食管腺癌的過程中，瘀、痰、毒是重要的致病因素，諸如食管黏膜出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變等病理改變可從“絡(luò)脈不通”和“毒損絡(luò)脈”等絡(luò)病病機(jī)的角度加以釋義。

3 從“絡(luò)以通為用”辨析rGERD治法

“絡(luò)以通為用”是對(duì)絡(luò)病治療原則的基本概括，邪氣襲絡(luò)，痰瘀阻滯則絡(luò)脈不通，應(yīng)通利脈絡(luò)、補(bǔ)虛瀉實(shí)，達(dá)到協(xié)調(diào)臟腑、調(diào)理氣血的治療目的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為六腑具有“傳化物而不藏”和“實(shí)而不能滿”的生理特點(diǎn)，腑氣和降關(guān)乎六腑的生理功能，故“六腑以通為用”。絡(luò)是溝通表里氣血及濡養(yǎng)臟腑的重要通道，絡(luò)病與腑病之間關(guān)系密切，病絡(luò)而臟腑失養(yǎng)，腑氣不和則加重脈絡(luò)阻滯的程度。絡(luò)病、腑病皆當(dāng)以“通”字立法。rGERD的病程中，氣滯、郁熱、痰濕、氣虛等病理因素皆可致血行瘀滯，且常相兼為病，致胃絡(luò)壅塞，表現(xiàn)氣滯血瘀、濕熱瘀阻、痰濕瘀阻、氣虛血瘀等復(fù)合病機(jī)。rGERD治療應(yīng)注重行氣、瀉熱、化痰、祛濕、益氣，同時(shí)針對(duì)瘀血阻絡(luò)證候，靈活運(yùn)用活血化瘀諸法，以奏通絡(luò)、清絡(luò)、和絡(luò)之效。

3.1 行氣化痰，活血通絡(luò)法氣郁痰阻型rGERD臨床多見于女性患者，平素憂郁憤懣，肝失疏泄，肺失清肅，胃氣上逆，以燒心、反酸、咽喉不適似有痰梗、胸膺不適、噯氣等為主要癥狀。木氣郁遏橫伐中州、亢侮肺金，致脾失健運(yùn)、肺失肅降，有礙水谷精微的正常輸布，則津液代謝失常，停聚為痰。氣為血帥，氣暢血亦暢，氣滯則成瘀。痰瘀皆屬陰邪，有損傷陽氣的致病特點(diǎn)，痰瘀壅塞胃絡(luò)，耗損胃陽，使胃氣失和、胃絡(luò)失養(yǎng)，故表現(xiàn)rGERD燒心、反酸癥狀反復(fù)，并可伴見胸骨后刺痛、胃脘刺痛等瘀血阻絡(luò)癥狀。行氣化痰，開郁和中，活血通絡(luò)是rGERD的重要治法。臨證可選用半夏厚樸湯、玄麥甘桔湯、三子養(yǎng)親湯等祛痰利氣之方加以化裁，旨在恢復(fù)肝肺、脾胃之間的氣機(jī)升降平衡。對(duì)于瘀血阻絡(luò)諸癥的治療，可配伍活血化瘀之品消散瘀滯。延胡索、姜黃、乳香、沒藥辛散走竄，有通達(dá)氣血的功效，能行血中氣滯，亦散氣中血瘀。痰、瘀等病邪亢盛可誘生癌毒［27］，對(duì)于痰瘀阻絡(luò)較甚的Barrett食管患者，尤以伴見異型增生等病理改變者，可適量配合應(yīng)用莪術(shù)、三棱等破血消癓之品，或慎用蜈蚣、水蛭、全蝎、虻蟲、斑蝥等靈動(dòng)走竄的蟲類藥，旨在通絡(luò)攻邪除痼，改善或延緩“毒損絡(luò)脈”的病理進(jìn)展。

3.2 瀉熱祛濕，化瘀清絡(luò)法肝胃郁熱證是rGERD臨床較為常見的證候之一，以燒心、反酸、胸骨后灼痛、胃脘灼痛等為典型癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T逆沖上，皆屬于火……諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄端貑栃C(jī)原病式·六氣為病·吐酸》云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！备挝赣魺嵝蛂GERD多系肝郁化熱循經(jīng)犯胃所致，陽明胃熱亢盛，胃中酸濁逆泛食管，故表現(xiàn)反酸及胸骨后燒灼感等癥狀。肝胃郁熱，木旺橫克中土，久則脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕熱交阻中焦，則可見口苦、口中黏膩等濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥狀。濕熱邪氣壅滯胃絡(luò)，阻礙胃腑降逆，久而影響胃絡(luò)血液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，則證見胸骨后刺痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈澀等，表現(xiàn)rGERD濕熱中阻，瘀滯胃絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。治療當(dāng)予瀉熱祛濕、化瘀清絡(luò)、和胃降逆，主方可選用柴胡疏肝散合左金丸疏肝解郁、清熱制酸、和胃降逆。隨癥施以化裁，如口苦、口中黏膩者，可加黃芩、龍膽清熱燥濕；或加砂仁、白豆蔻行氣化濕；或加茯苓、薏苡仁健脾滲濕。針對(duì)瘀血阻絡(luò)諸癥的治療，可佐以郁金、丹參、赤芍、牡丹皮、茜草等苦寒之品涼血清絡(luò)、祛瘀透邪。病程中，熱盛傷陰耗津較甚者，可表現(xiàn)胸骨后燒灼感、胃脘嘈雜等癥狀尤為明顯，可予益胃湯、沙參麥冬湯清熱養(yǎng)陰生津，以求祛邪而無傷正之虞。

3.3 益氣補(bǔ)虛，養(yǎng)血和絡(luò)法GERD以脾虛為核心病機(jī)，脾虛實(shí)質(zhì)可能與胃腸動(dòng)力變化相關(guān)，胃食管動(dòng)力和分泌能力的下降屬于脾虛范疇［28－29］。脾虛亦是rGERD病機(jī)的關(guān)鍵要素，素體脾虛或久病傷脾皆可影響rGERD病程進(jìn)展?！吨T病源候論·噫醋候》曰：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭?！逼闅庋?，有輸布水谷精微營(yíng)養(yǎng)臟腑的功能，若脾失健運(yùn)，清陽不升，水谷納運(yùn)失常，則影響臟腑氣機(jī)升降。脾虛導(dǎo)致胃氣相對(duì)強(qiáng)盛，胃氣不降反逆，上犯食管［30］，可出現(xiàn)吐酸、吞酸諸癥。脾為后天之本，脾氣虛則氣血虛，水谷精微不能濡養(yǎng)胃和食管；脾陽虛而內(nèi)寒生，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停阻滯胃絡(luò)，胃腑失于和降更甚，故而rGERD燒心、反酸等癥狀難以有效緩解，且在伴見食欲不振、神疲乏力、大便溏薄等脾虛諸癥的同時(shí)，可出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)之象。治療應(yīng)慎用活血化瘀之品，以防耗傷正氣，可在健脾益氣、補(bǔ)脾溫陽的基礎(chǔ)上，配合養(yǎng)血生新和營(yíng)，以恢復(fù)胃絡(luò)氣血的通暢。可選用香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、理中丸等方劑予以化裁，加丹參、川芎化瘀生新、通達(dá)氣血，并佐當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠等補(bǔ)血益陰之品，以促生新和絡(luò)。中虛氣逆甚者，胃脘脹滿較為明顯，常伴噯氣頻作，可加旋覆花、代赭石增強(qiáng)和降胃逆的效力。

4 結(jié)語

絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的重要組成部分，應(yīng)用絡(luò)病學(xué)說治療慢性疾病，已成為臨床研究的新熱點(diǎn)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值及研究前景。rGERD患者PPI治療效果欠佳，燒心、反流等癥狀無法有效緩解，多具有病程持久、病癥難治、病情反復(fù)的特點(diǎn)。rGERD病程中，氣滯、郁熱、痰濕、氣虛等病理因素皆可致血行瘀滯，且常相兼為病，致胃絡(luò)壅塞，進(jìn)而表現(xiàn)“久病入絡(luò)”的絡(luò)病病理特征。絡(luò)病、腑病皆以“通”為用，rGERD治療可予行氣化痰、瀉熱祛濕、益氣補(bǔ)虛等方法，同時(shí)針對(duì)瘀血阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，配合活血化瘀、養(yǎng)血生新之品，達(dá)到通絡(luò)、清絡(luò)、和絡(luò)的效果。中醫(yī)藥診療rGERD的特色及優(yōu)勢(shì)已得到臨床認(rèn)可，rGERD與絡(luò)病學(xué)說的理論聯(lián)系值得進(jìn)一步深入研究與總結(jié)。