李要遠，鄭紅剛，鮑艷舉，花寶金

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053

疼痛作為人體第五大生命體征，是癌癥病人的最常見癥狀之一，嚴重影響了患者的生活質量。早晚期癌癥患者均可表現(xiàn)出疼痛，初診患者的癌痛發(fā)生率約為25%，而晚期患者的癌痛發(fā)生率高達60%～80%［1］。根據(jù)疼痛的病理生理學機制，可將癌痛分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛又分為軀體痛和內(nèi)臟痛，前者多表現(xiàn)為銳痛、鈍痛、壓迫性疼痛，后者多為絞痛；神經(jīng)病理性疼痛主要表現(xiàn)為刺痛、灼痛、放電樣疼痛等。作為一種慢性疼痛，癌痛的發(fā)生機制尚不完全明了，常規(guī)治療效果有限。世界衛(wèi)生組織20世紀80年代正式出版了《癌癥疼痛治療》，明確了癌癥的三階梯疼痛治療原則。我國于1991年頒布了《關于在我國開展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》，開始在國內(nèi)推行癌痛的三階梯治療［2］。雖然三階梯止痛治療取得了比較肯定的效果，但仍有相當一部分癌癥患者的疼痛沒有得到有效緩解，并且伴隨著一系列的問題，諸如阿片耐藥、阿片成癮、阿片的不良反應以及非甾體抗炎藥的不良反應等。中醫(yī)藥治療癌痛從機體氣血陰陽偏盛偏衰的整體出發(fā)，同時著眼于局部疼痛發(fā)生的核心病機——瘀血內(nèi)阻，從風、火、瘀論治癌痛，兼顧整體與局部，顯現(xiàn)出良好的臨床止痛效果，且無明顯毒副作用。

1 癌痛概述

中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典著作中雖無惡性腫瘤或癌的明確定義，但相關記載多結合主要臨床表現(xiàn)，可將其歸類于積聚、癥瘕、巖、臟毒等。由于檢測手段的局限，傳統(tǒng)文獻中記載的腫瘤多為中晚期病患，疼痛多為主要癥狀之一。如《素問·玉機真臟論》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，期一月死”，所描述的癥狀似于晚期肺癌疼痛的表現(xiàn)。《肘后備急方》記載：“腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”，描述了腹部腫瘤的癌痛之甚，以致“晝夜啼呼”?！肚Ы鹨健吩唬骸笆骋?，食無多少，惟胸中苦塞，常痛不得喘息”，即為食道癌疼痛表現(xiàn)的描述。《血證論》云：“臟毒者，肛門腫硬，疼痛流血，與痔漏相似”，類似于直腸癌的癌痛?！锻饪普凇吩疲骸澳[如堆粟，或如覆碗，色紫氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，高者若泛蓮，疼痛連心”，論述了晚期乳腺癌的疼痛特點。古醫(yī)籍中不僅描述了不同腫瘤的疼痛表現(xiàn)，還對癌痛進行了鑒別及分期，如《難經(jīng)·第五十五難》曰：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處”，說明了腫瘤的疼痛位置一般較為固定，與“聚”之“其痛無常處”有別?！杜R證指南醫(yī)案·癥瘕》曰：“久痛在絡，營中之氣結聚成瘕，始而夜發(fā)，繼而晝夜俱痛，陰陽兩傷”，描述了癌痛由輕到重逐漸發(fā)展的過程。

2 癌痛的中醫(yī)辨證論治規(guī)律

癌痛的病理基礎是風、火、瘀，其中瘀血阻滯為癌痛發(fā)作的核心病機。治療當以活血化瘀通絡為基本原則，根據(jù)瘀而化火、生風的側重，應合并涼血或熄風藥。

2.1 瘀血阻滯是癌痛發(fā)生的核心病機中醫(yī)學認為，凡有形之實體瘤的形成，不外乎機體陰陽失調(diào)、臟腑功能障礙、經(jīng)絡阻塞、氣血運行失常，導致癌毒、氣滯、痰凝、血瘀等病理因素相互膠結而成，以瘀血阻滯為核心病機。王清任在《醫(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治證目》中描述了瘀血阻滯乃是腫瘤形成的關鍵：“氣有氣管，血有血管，氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也……豎血管凝結則成豎條，橫血管凝結則成橫條，橫豎血管皆凝結，必接連成片，片凝日久，后而成塊?！薄堆C論·瘀血》亦有類似描述：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則結為癥瘕”。腫瘤病人時常表現(xiàn)出血瘀證的體征，如面色黝黑，舌紫暗，脈弦澀等。

瘀血阻滯經(jīng)絡，不通則痛，乃是癌痛發(fā)生的根本原因?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》指出：“積傷于絡，氣血皆瘀，則流行失所，所謂痛則不通也”?！夺t(yī)林改錯》曰：“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀?！薄堆C論·瘀血》中詳盡記載了瘀血導致疼痛的表現(xiàn)：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則周身作痛……瘀血在上焦，或發(fā)脫不生，或骨膊胸膈頑硬刺痛……瘀血在中焦，則腹痛脅痛，腰臍間刺痛著滯……瘀血在下焦，則季肋、少腹脹滿刺痛”。癌性疼痛時常表現(xiàn)為刺痛、刀割樣疼痛，疼痛部位多固定，疼痛夜間加重，這些都是瘀血痛的典型表現(xiàn)。瘀血相較于氣郁、痰凝，質地更加堅韌，若阻滯經(jīng)脈，則顯著影響正常氣血津液的輸布，會有針刺樣、刀割樣疼痛。瘀血為有形實邪，位置固定，其所導致的疼痛多不離其部、固定不移?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休，五十而復大會……故氣至陽而起，至陰而止，日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰?！币归g為陰氣所主，陰主靜，氣血津液運行相對緩慢，加重血瘀狀態(tài)，故以瘀血為主的癌痛表現(xiàn)為夜間疼痛加重。以方測證，有學者統(tǒng)計中醫(yī)外治法治療癌痛的藥物應用［3］，活血藥占比高達50%，加上解毒類的水蛭、蜈蚣等蟲類活血藥，所占比例更高。由以上論述可知，癌痛的發(fā)生以瘀血阻滯為核心病機。

通過瘀血痛的典型特點，可以快速地辨別出瘀血型癌痛，治療時需側重活血化瘀、通絡止痛，多選用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、九香蟲等蟲類藥物。如《臨證指南醫(yī)案·積聚》所言：“考仲景勞傷血痹諸法，其通絡方法每取蟲蟻迅速飛走諸靈……與攻積除堅?！币嗫蛇x用延胡索、川芎、三棱、莪術、馬錢子、乳香、沒藥等植物類活血通絡藥。對于瘀阻嚴重、氣血凝滯嚴重者，可以合用麝香、冰片等開通走竄之品，行血中之瘀滯，開經(jīng)絡之壅遏。此類藥物活血通經(jīng)力度頗強，多外用貼敷，內(nèi)服多入丸散劑或少量沖服，且不可過量，如《本草綱目》所云：“蓋麝走竄，能通諸竅不利，開經(jīng)絡之壅遏，若諸風、諸氣、諸血、諸痛……安得不用為引導以開之通之耶？非不可用也，但不可過耳。”

瘀血多非單獨存在，常相兼寒凝、痰濁、氣滯等病理因素，亦可兼夾氣虛、血虛等正氣不足的表現(xiàn)。癌性疼痛多數(shù)表現(xiàn)為遇熱減輕、遇寒加重，是寒主收引、寒性凝滯的體現(xiàn)。正如《素問·痹論》所云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！薄端貑枴づe痛論》中描述了十類寒性所導致的疼痛，卻只有一類疼痛由熱引起，并解釋道：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，可見寒凝最終會引起血瘀而出現(xiàn)疼痛癥狀。癌痛病理中的寒凝顯然多不是外感之邪，乃內(nèi)生之寒，可能與瘀血導致經(jīng)脈氣血運行不暢，局部失于溫煦有關。對于寒凝血瘀證型的癌痛，在活血化瘀的同時可輔以溫通之藥，如桂枝、川椒、小茴香、姜黃、炮姜、附子、細辛等。《丹溪心法》曰：“痰因氣滯而聚，既聚則礙其路，道不得運，故作痛也?！笨梢娞狄嗍前┩窗l(fā)作的原因之一。痰飲流注于臟腑經(jīng)絡，則致氣血運行不暢，疼痛多表現(xiàn)為麻木、悶痛、隱隱作痛。痰阻日久可合并血瘀，呈現(xiàn)痰瘀互結的局面，癥狀體現(xiàn)為兩種疼痛的特點同時存在。在治療此類癌痛時，在活血之余，需要兼用祛痰之品，如天南星、僵蠶、半夏、炒芥子等。因“氣為血之帥”“血為氣之母”“氣能行血”“血能載氣”，氣與血高度相關，往往氣滯血瘀同時存在。即使單純血瘀證，亦可在活血化瘀時佐用理氣之品，行氣以助血行，如柴胡、枳實、木香、青皮、陳皮、香附等。如果以氣滯為主，癌痛多表現(xiàn)為脹痛，甚或絞痛，多見于內(nèi)臟痛。治療此類疼痛需要注意，在行氣活血的基礎上輔助應用柔肝緩急之品，如大劑量白芍、炙甘草等。氣虛不能推動血液正常運行，血枯則脈道失其濡潤，均可導致瘀血內(nèi)阻，不通則痛，這在晚期腫瘤患者的癌痛中多見。治療此類虛實夾雜型癌痛，需要權衡虛實輕重，平衡攻補力度，以達到“祛邪不傷正，扶正不戀邪”。

在應用祛瘀止痛藥時，需要避免兩個誤區(qū)。其一，濫用破血消癥藥?！夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞?！笨梢娔[瘤發(fā)生的基礎是正氣虧虛，且隨著腫瘤發(fā)展過程中進一步消耗人體氣血津液，多表現(xiàn)出氣血兩虧、陰陽兩虛的癥狀。故雖瘀血為癌痛的核心病機，但藥不可妄投，不能濫用攻伐。其二，過于謹慎，因懼活血藥耗散正氣，給予單純扶正治療。雖腫瘤病人整體正氣不足，尤其是中晚期病患虛象更加明顯，但局部腫瘤之瘀血存在，瘀血不去，新血不生，反而影響補虛。正如《血證論·瘀血》所云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機”。唐容川進一步闡釋了祛瘀在腫瘤治療中的重要性：“癥之為病，總是氣與血轇轕而成，需破血行氣，以推除之，元惡大憝，萬無姑容。即虛人久積，不便攻治者，亦宜攻補兼施，以求克敵”。故治療癌痛當以祛瘀為核心，但需兼顧正氣，“用攻法宜緩宜曲，用補法忌澀忌呆”。

2.2 瘀而化火促進癌痛發(fā)展臨床中癌性疼痛以寒凝血瘀型多見，多表現(xiàn)為針刺樣疼痛遇熱減輕。然而也會遇到以灼痛為主要表現(xiàn)的癌痛，此多因瘀血內(nèi)結日久，壅遏化熱所致。如《靈樞·癰疽》所云：“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”所化之熱再灼血中津液，使血液黏稠而運行不暢，如《醫(yī)林改錯·積塊》所言：“血受熱則煎熬成塊?！别龌療?，熱致瘀，二者互為因果，惡性循環(huán)。瘀而化火甚則會導致體溫升高，合并癌性發(fā)熱，《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》云：“血府之血，瘀而不活……后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒”。針對此類瘀而化熱所導致的癌痛及癌性發(fā)熱，結合全身表現(xiàn)，應給予清熱涼血活血之品，如赤芍、牡丹皮、地骨皮、丹參、鱉甲等。

郁而化熱并非單指瘀血所為，痰濁、氣滯，甚則寒凝日久，都可因阻滯經(jīng)脈氣血運行壅而化熱。然如前所述痰濁、郁氣、寒凝多合并血瘀，故以上病理因素所化之熱多兼瘀熱，治療時需涼血活血，在此基礎上給予相兼證的治療，如清熱化痰軟堅用浙貝母、生牡蠣、海藻、海蛤殼、黃藥子、山慈菇等，清解氣郁之熱加用金鈴子散、升麻、柴胡等。火熱亢盛，化而為風，變生他證，如《丹溪心法》所云：“風本為熱，熱勝則風動”“風者，百病之始也，善行而數(shù)變”。因此，瘀而化火可能是癌痛發(fā)展變化的起始或者樞紐，促進癌痛的進一步發(fā)展。

2.3 化火生風，癌痛變化無端神經(jīng)病理性疼痛主要表現(xiàn)為刺痛、灼痛、放電樣疼痛、自發(fā)性疼痛、痛覺超敏、異常疼痛等，是神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能障礙所致［1，4］，其發(fā)病機制尚未完全明晰。合并有神經(jīng)病理性疼痛的癌痛多為難治性癌痛，應用三階梯止痛效果不佳，是癌痛治療的一個難點和研究重點。

中醫(yī)學認為，風邪善行、風性主動，與神經(jīng)病理性疼痛的典型發(fā)作方式放電樣疼痛、自發(fā)性疼痛相似。癌痛中內(nèi)生風邪多源于瘀血壅遏、化火生風，故常伴隨有刺痛、灼痛樣感覺?！端貑枴わL論》曰：“風者，百病之長也。至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也”。風邪變化無端，所導致的疼痛常無固定規(guī)律，可表現(xiàn)為異常疼痛、痛覺超敏等。治療此類疼痛，需要在活血化瘀或者涼血祛瘀的基礎上酌加熄風止痙藥，諸如壁虎、人工牛黃、全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，熄風止痙藥物多具有止痛作用，汪梅姣等［5］研究蜈蚣、地龍和土鱉蟲水提物的鎮(zhèn)痛作用，結果顯示，三者對熱板、醋酸導致的疼痛均有明顯的緩解作用。周瑞玲等［6］研究結果顯示，羚羊角超細粉體與粗粉均有鎮(zhèn)痛及解熱作用。林慧等［7］進一步總結，無論是外周還是中樞給藥，全蝎均有顯著的鎮(zhèn)痛作用，蝎毒對內(nèi)臟痛、軀體痛、癌腫疼痛等均有較好的療效，具有較好的修復受損神經(jīng)的功效，蝎毒活性成分的鎮(zhèn)痛作用強于嗎啡，又無成癮性。

需要注意的是，內(nèi)生風邪的原因除了熱盛化風外，痰濁、瘀血等病理因素阻滯，影響經(jīng)絡氣血正常運行，失其榮養(yǎng)，亦可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害或功能障礙，出現(xiàn)放電樣、自發(fā)性疼痛等典型“風性”表現(xiàn)。凡出現(xiàn)此類典型癥狀，均可在整體辨證論治的基礎上合用熄風止痙藥。并非每個患者的神經(jīng)病理性癌痛都同時具備刺痛、灼痛、放電樣疼痛、異常疼痛等表現(xiàn)形式，臨床中需要整體與局部相參，“有是證用是藥”，合理辨證用藥。

3 總結

癌痛的中醫(yī)辨治鮮有報道，筆者根據(jù)癌痛的典型臨床表現(xiàn)認為，癌痛以瘀血阻滯為核心病機，兼夾痰濁、寒凝、氣滯、氣虛、血虛等，遷延日久，壅遏化火生風。不同階段或證型表現(xiàn)出不同的疼痛特點，體現(xiàn)了癌痛的發(fā)生發(fā)展過程和疼痛類型。治療時需要根據(jù)具體疼痛表現(xiàn)，給予活血、涼血、熄風之法，或單法應用，或合并運用，可單純中藥治療，亦可聯(lián)合西醫(yī)三階梯止痛藥物使用。癌痛源于腫瘤，采用上述之法同時能達到消瘤控瘤的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學“異病同治”的特點，相較西醫(yī)學三階梯藥物單純止痛不治腫瘤，中醫(yī)治療癌痛之立意更加高屋建瓴。