楊帆，李云海

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065

《金匱要略》是《傷寒雜病論》中論述雜病的部分，開創(chuàng)了中醫(yī)對雜病辨證論治的先河，其醫(yī)理闡述、治則治法、處方用藥對后世醫(yī)家起到了啟發(fā)、引領(lǐng)等重要指導(dǎo)性、示范性作用[1]?！督饏T要略》中提出的“陽微陰弦”是首次通過以脈論理的方式對胸痹心痛進行病因病機的分析論述，為后世醫(yī)家分析、診斷、治療胸痹心痛奠定了有力的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)今大多醫(yī)家認為與胸痹心痛相關(guān)的現(xiàn)代疾病，如冠心病、心絞痛等，均可基于“陽微陰弦”理論進行中醫(yī)理法方藥的治療與分析。

由此可見，基于“陽微陰弦”來分析疾病具有十分深遠與廣泛的應(yīng)用價值?？v觀《金匱要略》全書，與胸痹心痛發(fā)病原因類似的還有《金匱要略》第六篇的血痹病，第八篇的奔豚氣病，以及第十篇的腹?jié)M寒疝病，因此以上三者均可以用“陽微陰弦”的理論解讀分析。筆者結(jié)合教學(xué)以及臨床實踐，不揣淺陋，略述管見，針對有關(guān)條文提出拙見如下，不當(dāng)之處，請予斧正。

1 “陽微陰弦”的普遍認識

《金匱要略》中關(guān)于“陽微陰弦”的論述，是仲景以脈論理的行文表述方式中最為典型的一條理論：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”

張仲景對胸痹心痛的病機進行了高度概括總結(jié)。其首先指出，診脈時應(yīng)先注意脈象的太過與不及，不論太過或不及均為病態(tài)。其次，介紹了“陽微陰弦”理論，陽指關(guān)前的寸脈，陽微就是寸脈微；陰指關(guān)后的尺脈，陰弦就是關(guān)脈、尺脈弦，指出“陽微”是指胸中陽氣不振，上焦陽虛，“陰弦”是下焦陰寒太盛，或濁陰內(nèi)結(jié)，或瘀血停著之證，即下焦邪氣過盛[2]。正是由于上焦陽氣虧虛，下焦之水氣、痰濁、瘀血等陰寒之邪乘虛僭居胸陽之位，猶如“鳩占鵲巢”，陰乘陽位，邪正相搏，造成心胸中陽氣閉塞，脈絡(luò)痹阻，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生。而“陽微”與“陰弦”是胸痹心痛病機中不可或缺的兩個方面，單純僅有胸陽之虛，而無陰邪(痰飲、氣滯、虛寒)之盛；或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不會發(fā)生胸痹心痛[3]。

《類證治裁·胸痹》云：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而痹結(jié)也。其證胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降……胸痹之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛”[4]。任應(yīng)秋言：“由于心的功能首先是主陽氣，其次是主血脈，因而發(fā)生疾病，首先考慮心中陽氣之虧虛，其次才是血脈之損害”[5]。任應(yīng)秋基于“陽微陰弦”理論，強調(diào)胸痹心痛的病因主要是由于胸陽不足、陰邪搏結(jié)所導(dǎo)致。

另外，筆者認為，“陽微陰弦”中陰、陽的釋義更多偏重于寸口脈象上的寸脈、關(guān)脈與尺脈，而非部分醫(yī)家注釋的脈診上的沉取或浮取。結(jié)合臨床，對于同一位患者而言，在診脈問病之時，若脈象是浮取甚微，感受不出明顯的脈象特點，那么醫(yī)家自然會將指力增加，沉取其脈，判斷脈象；若沉取時感受到指下如按琴弦，則患者的脈象應(yīng)記錄為沉弦脈，而并不會先記錄浮取無力、沉取反弦這樣的脈象表現(xiàn)，反之同理。筆者認為，句中的陰陽為寸、關(guān)、尺脈位上的不同，并以此來對應(yīng)人體相應(yīng)的上、中、下三焦，借此判斷疾病的病位深淺以及正邪相搏的病勢情況。

2 對于“陽微陰弦”的再認識

2.1 血痹之“陽微陰弦”《金匱要略》第6篇第1條曰：“問曰：血痹病，從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀在寸口，關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”

本條論述了血痹病初起，分別從病因、脈象表現(xiàn)以及治療進行論述，講求脈證合參[6]。由于患者平素養(yǎng)尊處優(yōu)，不從事勞動鍛煉，因此外形上雖然肌肉豐盛，然其實質(zhì)則為筋骨脆弱，因而抵抗病邪的能力薄弱，稍微勞動則體疲汗出，加上無事多思，睡眠不深，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，動搖不寧，以致感受外邪而發(fā)病[2]。由于風(fēng)為百病之長，結(jié)合脈象“小緊”的特點，提示患者感受寒邪，故此處的“微風(fēng)”可以理解為感受外邪，其中以風(fēng)寒之邪相合為主要致病因素。風(fēng)寒合邪，痹阻脈絡(luò)，造成血行不暢，故脈象上呈現(xiàn)澀脈的特點。此時澀脈僅出現(xiàn)在寸脈上，提示病位較淺、病情較輕，若治療及時得法，疾病能夠治愈[7]。

條文還介紹了血痹輕證的脈象特點，提出“脈微澀在寸口”，即寸脈所對應(yīng)的表淺病位陽氣不足；結(jié)合“關(guān)上小緊”，提示邪氣停留病位較淺，僅在關(guān)脈上呈現(xiàn)稍緊的脈象。結(jié)合“陽微陰弦”理論分析，本條提出的血痹輕證之“陽微”即寸脈表淺部位陽氣不足；而“陰弦”也就是風(fēng)寒二者合邪。同樣是陰乘陽位而引發(fā)疾病，但由于病邪不盛，病位尚淺，故病情較輕，對本證的治療宜選用針引陽氣的方式，目的是使得陽氣振奮，達到營衛(wèi)通調(diào)的目的，則外邪隨之而解，故曰“令脈和緊去則愈”。這反映出在實際臨床過程中顧護人體陽氣的重要性。本條雖然是血分凝滯外象表現(xiàn)，但在治法上并沒有獨治血分，基于“治病求本”的原則，選用針引陽氣的方式，體現(xiàn)了“氣行則血行”之意，若單純使用桃仁、紅花、赤芍等血藥，則過于呆板，療效欠佳。

《金匱要略》第6篇第2條曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”此條緊接上條，是關(guān)于血痹重證的論述，仍然可以用“陽微陰弦”來解釋。雖然本條的原文表述是“陰陽俱微”，但究其根本，依舊是正氣虧虛、氣血營衛(wèi)俱不足，故統(tǒng)稱為“陽微”。從脈象上分析，寸口脈的寸脈及關(guān)脈呈現(xiàn)出“微”的脈象，提示血痹病患者正氣不足較第1條程度更重，病位漸深；在尺脈上表現(xiàn)為“小緊”，即表現(xiàn)為稍有拘急、緊張的脈象特點。依此對“陽微陰弦”的原意進行合理地拓展，將原意中單純的寸脈微，引申為此時由于正氣虧虛漸多，導(dǎo)致寸脈連及關(guān)脈俱微；同時由于外邪逐漸深入其中，故病位深入至尺脈，邪氣漸盛，表現(xiàn)出“尺中小緊”的脈象特點。因此，對于血痹重證，同樣可以用“陽微陰弦”的理論來總結(jié)[8]。

2.2 奔豚氣之“陽微陰弦”《金匱要略》第8篇第3條曰：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。”本條是描述汗后感寒，陽虛陰乘導(dǎo)致的奔豚氣病[9]。本條雖未言及脈象，但結(jié)合病因以及臨床表現(xiàn)可見：“陽加于陰則為汗”，汗出過多易損傷人體陽氣，造成上焦心之陽氣不足于內(nèi)，故亦可稱其為“陽微”。陽虛生內(nèi)寒，與隨著針孔侵入體內(nèi)的外寒相合，內(nèi)外俱寒，寒邪引動沖氣，從而引動腎中陰氣向上沖逆，發(fā)為奔豚[2]。致病邪氣即為寒邪，寒為陰邪，主收引凝滯，在脈象上可見弦緊之象，故可稱“陰弦”。因此本條陽虛寒逆引發(fā)的奔豚氣病同樣可用“陽微陰弦”來解釋[10]。

需要注意的是，胸痹心痛的“陽微陰弦”是陰乘陽位，即“鳩占鵲巢”，陰邪已侵占虧虛之陽位，痹阻于內(nèi)，導(dǎo)致疼痛發(fā)生；奔豚氣病是陰邪在侵占陽位的過程中所表現(xiàn)出的癥狀，尚未達到陰乘陽位的目的，臨床表現(xiàn)是自覺有氣從下焦少腹向上沖逆至上焦心的位置[11-12]。

《金匱要略》第8篇第4條曰：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”本條引發(fā)的奔豚氣病與第3條的區(qū)別是，后者為寒邪沖逆，本條是下焦水飲之邪欲動，然二者共同點是均有上焦心陽不足，均以陽氣虧虛于內(nèi)作為根本前提，又由于水飲之邪也可歸屬于陰邪，因此本條同樣可以用“陽微陰弦”來理解[13]。汗為心之液，發(fā)汗后心陽不足，故稱“陽微”；上虛不能制下，導(dǎo)致下焦水飲內(nèi)動，水氣偏盛，稱其“陰弦”。水飲之邪亢盛，有上凌于心的趨勢，故臍下悸動而欲發(fā)奔豚氣病[14-15]。

2.3 腹?jié)M病之“陽微陰弦”《金匱要略》第10篇第1條曰：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者，必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之?！?/p>

本條首句“趺陽脈微弦”為總綱概況。一般情況下，不論腹?jié)M、便難、兩脅痛等不同的臨床表現(xiàn)，只要屬于虛寒證，其脈象總是微弦。需要注意的是，這里的“微弦”同樣是“陽微陰弦”的略稱。其中“微”并非是形容后者“弦”的輕重程度，二者是并列存在的，如同“胸痹心痛之陽微陰弦”。此處由于主論中焦脾胃，因此選取的切脈部位不同于以上疾病的寸口脈，而是選取趺陽脈，因其為胃脈，主中焦。趺陽脈之微弦征象，為脈象既“微”又“弦”。由于微象位于趺陽脈提示中陽不足，胃脈陽氣虧虛；同理，弦象主寒主痛，提示有陰寒之邪乘虛侵襲陽位，造成疼痛的發(fā)生。因此，根據(jù)“陽微陰弦”理論，分析腹?jié)M發(fā)病的原因是脾胃中焦陽氣虧虛，下焦厥陰肝經(jīng)陰寒之氣上逆，陰乘陽位，氣機不通，痹阻脈絡(luò)，發(fā)生腹?jié)M、便難或兩脅疼痛等表現(xiàn)[16]。

掌握發(fā)病之根本，可以選取正確的治療手段。由于本病是陽氣不足，虛寒于內(nèi)，陰寒之氣逆而沖上所致，故當(dāng)用溫藥以溫不足之陽氣，從而治療腹?jié)M病[17]。臨證時，胸痹心痛與腹部脹滿、胃痛等表現(xiàn)相似，特別是冠心病的發(fā)病，可見疼痛累及中焦胃脘部。大多老年冠心病患者，發(fā)病時多以脾胃癥狀如胃中嘈雜、嘔惡、心下痞悶為主要表現(xiàn)[18-19]。近代醫(yī)家秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》一書中提出：“胸痹病實際上是一個胃寒證”，選擇以溫陽益氣、健脾和中為主的方藥治療疾病，往往可以取得較為滿意的療效。由于胸痹心痛與脾胃病在表現(xiàn)、治療上較為相近[20-21]，同樣可以提示二者的病機相似。用“陽微陰弦”的理論可以同時解釋二者的病因病機，其不同之處僅在于一者在寸口脈，一者在趺陽脈。

3 小結(jié)

綜上所述，雖然“陽微陰弦”是從《金匱要略》中胸痹心痛病篇中提出來的，但通過深入分析其中的內(nèi)涵，可以拓寬診斷疾病的思路。即使不同的疾病，如胸痹心痛、血痹、奔豚氣、腹?jié)M等，由于其病機相同，仍然可以選用相似的治療方法。陽微陰弦究其根本是陽氣虧虛于內(nèi)，故可應(yīng)用溫?zé)犷愃幬餃匮a虧虛于里的陽氣。明確陽微陰弦的內(nèi)涵，可以拓寬疾病病機分析思路，豐富理論內(nèi)涵，對指導(dǎo)臨床選方用藥有一定的輔助作用。