韓海瓊，孫婷，沈佳穎，林穎

上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201803

小兒厭食癥為小兒常見(jiàn)癥［1］。長(zhǎng)期厭食會(huì)導(dǎo)致患兒免疫力下降、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育［2］。上海市基層名老中醫(yī)倪菊秀是董氏兒科第五代傳人，海派中醫(yī)流派傳承人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，全面繼承了董廷瑤的學(xué)術(shù)思想和診療特色。倪老師突破傳統(tǒng)證型，將厭食癥分為7個(gè)證型進(jìn)行辨證論治［3］。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將倪老師分型論治小兒厭食癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

本病的主要原因是飲食無(wú)度，喂養(yǎng)不當(dāng)，或病后失調(diào)，患病期間用藥過(guò)多，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，從而導(dǎo)致食欲不振，甚則拒食。小兒厭食癥病位在脾，是各種病理因素導(dǎo)致的脾失健運(yùn)，胃納失司。正如《靈樞·脈度》所云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！薄端貑?wèn)·痹論》指出：“飲食自倍，腸胃乃傷”，《幼幼集成》云：“或因病有傷胃氣，久不思食”，《幼科發(fā)揮》亦云：“疳證雖有五臟之不同，其實(shí)皆脾胃之病也”，錢乙在《小兒藥證直訣》中指出：“脾胃失和，不能食乳，致肌瘦”。可見(jiàn)古人對(duì)厭食癥已有較全面的認(rèn)識(shí)［4］。

2 分型論治

關(guān)于厭食癥的臨床分型，倪菊秀經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著生活水平的提高，厭食癥的分型已由原來(lái)的虛證、寒證為主演變?yōu)閷?shí)證、熱證為主的虛實(shí)夾雜之證，臨證分為7個(gè)證型進(jìn)行辨治。

2.1 邪熱不清證小兒肺衛(wèi)不足，藩籬不固，容易遭受風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒之邪侵襲［5］。小兒出現(xiàn)高熱、咳嗽等癥時(shí)，家長(zhǎng)常自行予抗生素或抗病毒藥物治療，熱度雖降，余熱卻未清，脾胃功能下降，而父母仍要求孩子正常飲食，則易致消化功能紊亂。董氏兒科第四代傳承人董廷瑤老先生言：“小兒先天強(qiáng)者不可恃，若脾胃失調(diào)仍易??；先天弱者勿過(guò)憂，若調(diào)攝適當(dāng)強(qiáng)有望”，強(qiáng)調(diào)了小兒脾胃的重要性，提出“調(diào)治兒病，勿忘脾胃”思想。小兒脾胃的特點(diǎn)為脾常不足，一是脾胃功能較弱，二是脾胃容易受損，出現(xiàn)功能障礙，三是脾胃功能在不斷完善中。外感發(fā)熱后，熱度雖降，熱邪未盡。臨床常見(jiàn)患兒在患?。ù蠖酁楦惺芡庑埃┖螅霈F(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的納呆，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩或白膩，咽部稍充血，時(shí)有流涕或低熱不清，大便干實(shí)，小溲通赤，指紋浮滯等癥。治療宜清疏化熱，醒脾和胃，予銀翹散加消導(dǎo)之品治療，常用藥有金銀花、連翹、射干、蟬蛻、蘆根、炒竹茹、生谷芽、生麥芽等。

2.2 濕滯中焦證此類病證多見(jiàn)于平素嗜食肥甘厚膩之品的患兒。中醫(yī)認(rèn)為，甘令人中滿，膩胃滯脾，久之脾胃受損，痰濕內(nèi)滯，致患兒厭惡進(jìn)食，食不知味，食后脘腹脹滿，舌質(zhì)淡，苔白膩，指紋淡，脈濡。宜化濕調(diào)脾助運(yùn)，常以藿香正氣散為主方，常用藥有藿香、佩蘭、紫蘇、厚樸、陳皮、茯苓、山楂炭等。痰濕較重者，可加二陳湯；寒象明顯者，可用五苓散治療；濕熱內(nèi)阻，困遏氣機(jī)，脾濕不運(yùn)者，用甘露消毒丹治療；濕熱嚴(yán)重者，用茵陳蒿湯治療；虛實(shí)夾雜者，可用錢乙白術(shù)散或參苓白術(shù)散加減治療。

2.3 肝氣犯胃證此類患兒易肝氣郁結(jié)，“小兒陽(yáng)常有余”“肝常有余”，肝屬木，脾屬土，木勝克土，肝旺則橫逆犯胃克脾，使氣機(jī)失調(diào)，脾胃納運(yùn)失常，食欲減退。宜疏肝理氣，消積化滯，積滯一祛，胃氣得降。予董氏蘇脾飲加味治療，處方：柴胡、山楂、雞內(nèi)金、枳殼等。

2.4 傷食積滯證脾常不足，若過(guò)食肥甘厚味，超過(guò)脾胃運(yùn)化之力，則易致積滯。飲食傷中初期，脾失健運(yùn)，胃納失司，濕食互結(jié)，水谷精微無(wú)以化生，四肢百骸無(wú)以充養(yǎng)，體重身高不增。日久則成厭食，甚則發(fā)展為疳病。《幼幼集成》言：“脾虛不運(yùn)則氣不流行，氣不流行則停滯而為積……以致飲食減少，五臟無(wú)所資稟，血?dú)馊沼撍?，因而危困者多矣?！被純撼Ｒ?jiàn)納呆不食，時(shí)有腹痛，食入易吐，大便干結(jié)、臭穢，舌紅苔黃厚膩，脈數(shù)。針刺四縫有黏液。病程較短，病情較輕者，以保和丸加減。病程較長(zhǎng)，病情較重者，采用枳實(shí)導(dǎo)滯丸消積導(dǎo)下。積滯厭食日久，且伴低熱、便秘者，用大黃或芒硝通腑泄熱；但應(yīng)中病即止，不可過(guò)用。積滯日久，濕濁內(nèi)阻，內(nèi)蘊(yùn)化熱，可用胃苓湯加減治療。積滯化熱者，加連翹、黃連等；熱傷胃陰者，加知母、地骨皮等；肝陽(yáng)過(guò)亢者，加夏枯草、菊花、鉤藤等。

2.5 痰濁內(nèi)戀證此類患兒脾土本弱，易受外邪侵襲，致脾肺兩虛。需培土生金，脾運(yùn)一振，則肺氣自展。先予清肺化痰，養(yǎng)胃和中之劑；待痰祛后再調(diào)理脾胃，常用星附六君子湯加百合、款冬花、川貝母等肺氣足則痰自消。

2.6 脾虛便溏證此類患兒素體脾胃氣虛，運(yùn)化失司，不能及時(shí)腐熟水谷，化生精氣，疏布津液。多因患暴瀉熱瀉時(shí)，邪氣傷正，或失治誤治，或長(zhǎng)期消化不良，致脾氣困遏，脾陽(yáng)不振。宜理氣助運(yùn)調(diào)胃。用錢氏益黃散加減，常用藥有青皮、陳皮、丁香、訶子、木香等。若脾胃虛寒，脾陽(yáng)不振，用理中湯加減，佐以調(diào)胃之品；待納食恢復(fù)、大便正常后，再健脾益氣和胃。

2.7 胃陰不足證本證常見(jiàn)于素體陰虛患兒，患兒多形體較瘦，皮膚干澀，兩顴色紅，手足心熱，大便燥結(jié)，脈細(xì)數(shù)。宜養(yǎng)陰生津開(kāi)胃。選用沙參麥冬湯化裁，補(bǔ)養(yǎng)胃陰，以資脾運(yùn)。

3 針刺四縫穴

除中藥內(nèi)服外，針刺四縫穴是治療小兒厭食癥常用方法之一。針刺四縫穴治療厭食，最早見(jiàn)于《針灸大成》［6］。四縫穴位于第2、第3、第4、第5手指掌面、近端指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)。四縫穴為經(jīng)外奇穴，有特定功能。中指一穴正在手厥陰心包經(jīng)上，手厥陰心包經(jīng)與少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里，有運(yùn)轉(zhuǎn)三焦氣機(jī)，調(diào)節(jié)五臟六腑的作用。倪老師發(fā)現(xiàn)，針刺四縫穴治療厭食療效顯著，其采用針?biāo)幗Y(jié)合的方式，內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧，療效明顯［7］。

4 結(jié)語(yǔ)

倪老師認(rèn)為，小兒厭食癥病因復(fù)雜，需采用多種方法綜合治療，尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)整飲食習(xí)慣。倪老師秉承董氏兒科之“調(diào)治兒病，勿忘脾胃”思想，用藥較輕，以免伐生生之氣［8］。