韓海瓊,孫婷,沈佳穎,林穎
上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201803
小兒厭食癥為小兒常見癥[1]。長(zhǎng)期厭食會(huì)導(dǎo)致患兒免疫力下降、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育[2]。上海市基層名老中醫(yī)倪菊秀是董氏兒科第五代傳人,海派中醫(yī)流派傳承人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師,全面繼承了董廷瑤的學(xué)術(shù)思想和診療特色。倪老師突破傳統(tǒng)證型,將厭食癥分為7個(gè)證型進(jìn)行辨證論治[3]。筆者有幸隨師侍診,獲益匪淺。現(xiàn)將倪老師分型論治小兒厭食癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
本病的主要原因是飲食無(wú)度,喂養(yǎng)不當(dāng),或病后失調(diào),患病期間用藥過(guò)多,損傷脾胃,脾胃運(yùn)化功能失常,從而導(dǎo)致食欲不振,甚則拒食。小兒厭食癥病位在脾,是各種病理因素導(dǎo)致的脾失健運(yùn),胃納失司。正如《靈樞·脈度》所云:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣?!薄端貑?wèn)·痹論》指出:“飲食自倍,腸胃乃傷”,《幼幼集成》云:“或因病有傷胃氣,久不思食”,《幼科發(fā)揮》亦云:“疳證雖有五臟之不同,其實(shí)皆脾胃之病也”,錢乙在《小兒藥證直訣》中指出:“脾胃失和,不能食乳,致肌瘦”??梢姽湃藢?duì)厭食癥已有較全面的認(rèn)識(shí)[4]。
關(guān)于厭食癥的臨床分型,倪菊秀經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),隨著生活水平的提高,厭食癥的分型已由原來(lái)的虛證、寒證為主演變?yōu)閷?shí)證、熱證為主的虛實(shí)夾雜之證,臨證分為7個(gè)證型進(jìn)行辨治。
2.1 邪熱不清證小兒肺衛(wèi)不足,藩籬不固,容易遭受風(fēng)熱之邪或風(fēng)寒之邪侵襲[5]。小兒出現(xiàn)高熱、咳嗽等癥時(shí),家長(zhǎng)常自行予抗生素或抗病毒藥物治療,熱度雖降,余熱卻未清,脾胃功能下降,而父母仍要求孩子正常飲食,則易致消化功能紊亂。董氏兒科第四代傳承人董廷瑤老先生言:“小兒先天強(qiáng)者不可恃,若脾胃失調(diào)仍易病;先天弱者勿過(guò)憂,若調(diào)攝適當(dāng)強(qiáng)有望”,強(qiáng)調(diào)了小兒脾胃的重要性,提出“調(diào)治兒病,勿忘脾胃”思想。小兒脾胃的特點(diǎn)為脾常不足,一是脾胃功能較弱,二是脾胃容易受損,出現(xiàn)功能障礙,三是脾胃功能在不斷完善中。外感發(fā)熱后,熱度雖降,熱邪未盡。臨床常見患兒在患?。ù蠖酁楦惺芡庑埃┖?,出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的納呆,舌質(zhì)偏紅,苔黃膩或白膩,咽部稍充血,時(shí)有流涕或低熱不清,大便干實(shí),小溲通赤,指紋浮滯等癥。治療宜清疏化熱,醒脾和胃,予銀翹散加消導(dǎo)之品治療,常用藥有金銀花、連翹、射干、蟬蛻、蘆根、炒竹茹、生谷芽、生麥芽等。
2.2 濕滯中焦證此類病證多見于平素嗜食肥甘厚膩之品的患兒。中醫(yī)認(rèn)為,甘令人中滿,膩胃滯脾,久之脾胃受損,痰濕內(nèi)滯,致患兒厭惡進(jìn)食,食不知味,食后脘腹脹滿,舌質(zhì)淡,苔白膩,指紋淡,脈濡。宜化濕調(diào)脾助運(yùn),常以藿香正氣散為主方,常用藥有藿香、佩蘭、紫蘇、厚樸、陳皮、茯苓、山楂炭等。痰濕較重者,可加二陳湯;寒象明顯者,可用五苓散治療;濕熱內(nèi)阻,困遏氣機(jī),脾濕不運(yùn)者,用甘露消毒丹治療;濕熱嚴(yán)重者,用茵陳蒿湯治療;虛實(shí)夾雜者,可用錢乙白術(shù)散或參苓白術(shù)散加減治療。
2.3 肝氣犯胃證此類患兒易肝氣郁結(jié),“小兒陽(yáng)常有余”“肝常有余”,肝屬木,脾屬土,木勝克土,肝旺則橫逆犯胃克脾,使氣機(jī)失調(diào),脾胃納運(yùn)失常,食欲減退。宜疏肝理氣,消積化滯,積滯一祛,胃氣得降。予董氏蘇脾飲加味治療,處方:柴胡、山楂、雞內(nèi)金、枳殼等。
2.4 傷食積滯證脾常不足,若過(guò)食肥甘厚味,超過(guò)脾胃運(yùn)化之力,則易致積滯。飲食傷中初期,脾失健運(yùn),胃納失司,濕食互結(jié),水谷精微無(wú)以化生,四肢百骸無(wú)以充養(yǎng),體重身高不增。日久則成厭食,甚則發(fā)展為疳病?!队子准伞费裕骸捌⑻摬贿\(yùn)則氣不流行,氣不流行則停滯而為積……以致飲食減少,五臟無(wú)所資稟,血?dú)馊沼撍ィ蚨@д叨嘁??!被純撼R娂{呆不食,時(shí)有腹痛,食入易吐,大便干結(jié)、臭穢,舌紅苔黃厚膩,脈數(shù)。針刺四縫有黏液。病程較短,病情較輕者,以保和丸加減。病程較長(zhǎng),病情較重者,采用枳實(shí)導(dǎo)滯丸消積導(dǎo)下。積滯厭食日久,且伴低熱、便秘者,用大黃或芒硝通腑泄熱;但應(yīng)中病即止,不可過(guò)用。積滯日久,濕濁內(nèi)阻,內(nèi)蘊(yùn)化熱,可用胃苓湯加減治療。積滯化熱者,加連翹、黃連等;熱傷胃陰者,加知母、地骨皮等;肝陽(yáng)過(guò)亢者,加夏枯草、菊花、鉤藤等。
2.5 痰濁內(nèi)戀證此類患兒脾土本弱,易受外邪侵襲,致脾肺兩虛。需培土生金,脾運(yùn)一振,則肺氣自展。先予清肺化痰,養(yǎng)胃和中之劑;待痰祛后再調(diào)理脾胃,常用星附六君子湯加百合、款冬花、川貝母等肺氣足則痰自消。
2.6 脾虛便溏證此類患兒素體脾胃氣虛,運(yùn)化失司,不能及時(shí)腐熟水谷,化生精氣,疏布津液。多因患暴瀉熱瀉時(shí),邪氣傷正,或失治誤治,或長(zhǎng)期消化不良,致脾氣困遏,脾陽(yáng)不振。宜理氣助運(yùn)調(diào)胃。用錢氏益黃散加減,常用藥有青皮、陳皮、丁香、訶子、木香等。若脾胃虛寒,脾陽(yáng)不振,用理中湯加減,佐以調(diào)胃之品;待納食恢復(fù)、大便正常后,再健脾益氣和胃。
2.7 胃陰不足證本證常見于素體陰虛患兒,患兒多形體較瘦,皮膚干澀,兩顴色紅,手足心熱,大便燥結(jié),脈細(xì)數(shù)。宜養(yǎng)陰生津開胃。選用沙參麥冬湯化裁,補(bǔ)養(yǎng)胃陰,以資脾運(yùn)。
除中藥內(nèi)服外,針刺四縫穴是治療小兒厭食癥常用方法之一。針刺四縫穴治療厭食,最早見于《針灸大成》[6]。四縫穴位于第2、第3、第4、第5手指掌面、近端指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)。四縫穴為經(jīng)外奇穴,有特定功能。中指一穴正在手厥陰心包經(jīng)上,手厥陰心包經(jīng)與少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里,有運(yùn)轉(zhuǎn)三焦氣機(jī),調(diào)節(jié)五臟六腑的作用。倪老師發(fā)現(xiàn),針刺四縫穴治療厭食療效顯著,其采用針?biāo)幗Y(jié)合的方式,內(nèi)外兼治,標(biāo)本兼顧,療效明顯[7]。
倪老師認(rèn)為,小兒厭食癥病因復(fù)雜,需采用多種方法綜合治療,尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)整飲食習(xí)慣。倪老師秉承董氏兒科之“調(diào)治兒病,勿忘脾胃”思想,用藥較輕,以免伐生生之氣[8]。